KUNING PADA BAYI BARU LAHIR

Dr. R. Adhi Teguh Perma Iskandar SpA
Divisi Perinatologi FKUI-RSCM
Jaundice = Kuning = Ikterus
 Pewarnaan kekuningan pada kulit akibat meningkatnya
kadar bilirubin bebas (bilirubin indirek) dalam darah
 Kuning akan terlihat bila kadar bilirubin total dalam
darah minimal 5-7 mg/dL
 HIPERBILIRUBINEMIA
Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L)
Subcommitee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004:114;297-316
Clinicians Hand Book, RWWH, 2009
Maisels, Neonatal jaundice 2000,pp1
Jaundice = Kuning = Ikterus
 60% Bayi Cukup Bulan, akan mengalami ikterus
 80% Bayi Kurang Bulan akan mengalami ikterus
 sebagian besar bersifat jinak
 tetapi sekitar <3% dapat menyebabkan kerusakan otak
permanen yang serius
 Kernicterus: 0.4 -2.9 per 100,000 kelahiran hidup
3
Komplikasi hiperbilirubinemia pada bayi prematur
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin indirek bilirubin encepalopati
Kernikterus
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training
Module for Physicians. 2005
Neuropatologi Kernikterus
Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal
 ganglia basal :
globus pallidus
nukleus
subtalamik
 nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
 nukleus serebral
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training
Module for Physicians. 2005
Efek Toksik Bilirubin
 Cedera selular menyeluruh
 Penghambatan enzim mitokondria1
 Sintesis DNA terganggu2
 Rusaknya rantai DNA2
 Penghambatan sintesis dan fosforilasi protein3
1.Mustafa MG, et.al Cowger ML (1969) Effects of bilirubin on mitochondrial reactions. J Biol Chem
244 (23), 6403–6414.
2.Schiff D, Chan G, et.al (1985) Bilirubin toxicity in neural cell lines N115 and NBR10A. Pediatr Res
19 (9), 908–911.
3.Sano K, et.al (1985) Mode of inhibitoryaction of bilirubin on protein kinase C. Pediatr Res 19 (6),
587–590.
Rulina
Suradi
Dampak Toksisitas Bilirubin Pada Bayi
Segera
Lanjut
Menahun
- Letargis
- Malas minum
- Tangis
melengking
- Hipotonia
- Iritabilitas
- Opistotonus
- Kejang
- Apne
- Hipertonia
- Panas
- CP Atetoid
- Kehilangan
pendengaran
frekwensi
tinggi
- Paralisis N.III
- Displasia gigi
- Retardasi
mental ringan
American Family Physician 654, February 2002, hal 600
Rulina
Suradi
INCIDENCE OF SEVERE HYPERBILIRUBINEMIA
IN INDONESIA
20-30
30-40
>40
Eastern region
Western region
Central region
Bilirubin Level of Neonates in Indonesia
2010
Prevalence of severe hyperbilirubinemia  3.80%
20-30 mg/dL
>30-40 mg/dL
>40 mg/dL
(3.36%)
(0,4%)
(0.03%)
JaDeBoTaBek
Sumatera
Java & Bali*
Kalimantan*
Sulawesi
NTT
Papua
Sumatera*
Java & Bali
Kalimantan
Sulawesi
NTT
Kalimantan
Total premature babies (<35 weeks) with severe hyperbilirubinemia = 21(0.65%)
Note: Exchange transfusion:18/123 severe hyperbilirubinemia (14.63%)
* ABE: 3/123 severe hyperbilirubinemia (2.44%)
Causes of Severe Hyperbilirubinemia
Breast-feeding
(22.76%)
Sepsis
(21.13%)
ABO
Incompatibility
(17.07%)
Prematurity
(16.26%)
G6PD Deficiency
(1.63%)???
Mean TSB: 22.22 mg/dL
JaDeBoTaBek, Kalimantan, Sulawesi, Java & Bali, Sumatera
Mean TSB: 25.03 mg/ dL
Java & Bali, Sulawesi, Sumatera, Kalimantan, JaDeBoTaBek
Mean TSB: 23.59 mg/ dL
Sumatera, JaDeBoTaBek, Java & Bali, Kalimantan
Mean TSB: 22.58
Sumatera, Kalimantan, JaDeBoTaBek, Java & Bali, Sulawesi
There was only 2 cases of G6PD deficiency ,which caused severe
hyperbilirubinemia (Mean TSB: 23.63 mg/dL) in Sumatera & Bali.
G6PD level was not examined routinely in these hospitals.
Causes of Severe Hyperbilirubinemia in Indonesia
2010
CAUSES
N
JaDeBoTaBek*
Sum#
Java
& Bali#
Kal#
Breast-feeding
10
Sepsis
Sul#
2
3
9
4
1
7
10
1
ABO Incompatibility
7
9
3
Prematurity
4
5
Polycythemia
1
G6PD Deficiency
TOTAL
TSB (mg/dL)
Range
Mean
28 (22.76%)
20.06 - 28
22.22
7
26 (21.13%)
20.12 – 35.81
25.03
2
-
21 (17.07%)
20.36 – 33.3
23.59
4
5
2
20 (16.26%)
20.5 – 24.33
22.58
-
-
-
2
3 (2.44%)
20.6 – 23.39
22
-
1
1
2 (1.63%)
21.7 – 25.56
23.63
Rh Incompatibility
-
2
-
-
-
2 (1.63%)
21.98 – 23.1
22.54
Birth Trauma
-
1
-
1
-
2 (1.63%)
21.1 – 21.5
21.3
Asphyxia
-
1
-
-
-
1 (0.81%)
21.35
21.35
•
The other hospitals (Ulin Hospital Banjarmasin; Prof. Dr. W.Z Johannes Hospital Kupang; Dok 2 Jayapura Hospital Papua)
 not complete causal exploration (Blood group -; G6PD level -)
•Most cases of hyperbilirubinemia in Ulin Hospital were assumed to be caused by sepsis by the physician
Note: *G6PD level was routinely examined in 7 hospitals .There were 7 cases of G6PD deficiency & none of these cases caused severe hyperbilirubinemia.
#G6PD level was not routinely examined
Rulina
Phyllis A. Dennery , NEJM, 2001
Suradi
Metabolisme Billirubin
HEME + Globin
CO
BILIVERDIN
LIVER
UCB
BILIRUBIN
Alb
Bilirubin bebas
Bilirubin terkonyugasi/terikat
13
Neonatal Tecnical Supervisory Group, HSP-USAID, 2006
BILIRUBIN
Indirek
Direk
 Tidak larut dalam air
 Dapat larut dalam air
 Berikatan dengan albumin
 Tidak larut dalam lemak
untuk transport
 Komponen bebas larut
dalam lemak
 Komponen bebas bersifat
TOKSIK untuk otak
 Tidak toksik untuk otak
 Penumpukan di dalam
hati menjadi kolestasis
dapat menjadi sirosis
hepatis
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency
Based Training Module for Physicians. 2005
Rulina
Suradi
Bilirubin terikat albumin
Ligandin
Glukoronil transferase
Bilirubin glukuronid
Sirkulasi entero
hepatik
(-) makanan
β-glukuronidase dalam
usus
(+) makanan
Bilirubin indirek
Sterkobilin
Urobilinogen (minimal)
Rulina
Suradi
Faktor lain yang memudahkan Bi masuk ke otak:
-Infeksi, asidosis, hiperoksia, sepsis, prematuritas,
hiperosmolaritas
prematuritas
Bilirubin melewati sawar
otak
Jika albumin
serum rendah
Pemakaian obat
bilirubin-displacer
>> bilirubin tidak
terikat albumin
Jika sawar darah otak
rusak
Kernikterus
Neuron yang sedang
berdiferensiasi (misal:
pada bayi prematur)
rentan mengalami
kerusakan oleh Bi.Rulina
Suradi
Klasifikasi hiperbilirubinemia berdasarkan etiologi
 1. Produksi yang berlebihan
Hemolisis
Non Hemolisis
 2. Konjugasi berkurang
 3. Ekskresi yang terganggu
Obstruksi biliaris, Infeksi, Gangguan metabolisme,
Abnormalitas kromosom, Obat-obatan
Rulina
Suradi
Mengapa bayi mengalami ikterus pada
minggu pertama kehidupan?
 Meningkatnya produksi bilirubin
 Jumlah sel darah merah yang lebih tinggi
 Umur sel darah merah lebih singkat --> turn over lebih
cepat
 Penurunan ekskresi bilirubin
 Penurunan uptake dalam hati
 Penurunan konyugasi oleh hati
 Peningkatan sirkulasi enterohepatik
Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
Maisels MJ.Jaundice. In : MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD (eds) : Neonatology : Pathophysiology
and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia : Lippincott, 2005
Rulina
Suradi
Hiperbilirubinemia pada bayi prematur



lebih sering,
lebih berat,
lebih lama.
sebab :







jumlah eritrosit lebih banyak
usia eritrosit lebih singkat
sel hati yang masih imatur
uptake dan konyugasi lebih lambat
sirkulasi enterohepatik ↑ (masukan oral
yang tertunda dan kolonisasi bakteri yang
terhambat)
Rulina Suradi
Faktor risiko terjadinya
hiperbilirubinemia
1. Inkompatibilitas darah ibu dan bayi
2. Infeksi : TORCH, sepsis
3. Perdarahan tertutup (trauma lahir)
4. Obat – obatan : ibu : diazepam, oxytocin
bayi : erytromicin, chloramphenicol, sulfa
5. Polisitemia
6. Prematuritas
7. Riwayat hiperbilirubin pada anak
sebelumnya
Dennerry PA, dkk. Neonatal Hyperbilirubinemia.N Eng J Med. 2001
Rulina
Suradi
PENILAIAN KLINIS IKTERUS
 Laju Cephalocaudal
 Wajah 5 mg/ dL (kurang lebih)
 Dada atas 10 mg/ dL (kurang lebih)
 Abdomen dan paha atas 15 mg/ dL ( kurang lebih)
 Telapak kaki 20 mg/ dL ( kurang lebih)
 Sebenarnya pemeriksaan secara visual kurang akurat
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care,
A Competency Based Training Module for Physicians. 2005
METODE KRAMER
Zona
Bagian tubuh
yang kuning
Rata-rata bilirubin
indirek serum
mg/dL
5
1
Kepala - leher
2
Pusat – leher
10
3
Pusat – paha
15
4
Leher + tungkai
20
5
Tangan + kaki
> 25
23
Transcutaneous
Bilirubinometers
•Berguna sebagai alat skrining
•TcB cukup akurat jika kadar TSB < 15mg/ dL.
•sangat bergantung pada ras, usia bayi dan berat
badan bayi
•Tidak akurat mengukur bilirubin setelah terapi
sinar
Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session 1
24
Transcutaneous Monitor
Non-invasive reflectometer.
Range 2-15 mg/dL
Cost: $4,000 for TCM
$5.00 per test (calibration)
Bilistick: A New Point of Care System to
Measure Plasma Bilirubin
Add 25 µl blood to filter.
Results appear in 100 sec.
Range: 2 – 30 mg/dL
Estimated cost:
$500-700 for reader
50-70 cents for test strips
Kadar bilirubin spesifik
berdasarkan waktu
 Kadar bilirubin sebesar 10 mg/ dL pada usia 72 jam
pada BBL cukup bulan mungkin merupakan keadaan
yang fisiologis
 Kadar bilirubin 10 mg/ dL pada usia 10 jam BUKAN
keadaan yang fisiologis dan memerlukan perhatian
segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training
Module for Physicians. 2005
Kadar Bilirubin pada bayi
16
14
12
10
Cukup bulan
Kurang bulan
8
6
4
2
0
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session
1
28
IKTERUS FISIOLOGIS
 Jika ikterus patologis/non fisiologis sudah disingkirkan
 Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan
 Awitan terjadi setelah 24 jam
 Memuncak pada 3 sampai 5 hari
 Menurun setelah 7 hari.
 Bayi cukup bulan memiliki rerata kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl maksimal 12 mg/dL pada usia 3-4 hari
 Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
29
IKTERUS NON FISIOLOGIS
 Awitan sebelum usia 24 jam
 Tingkat kenaikan > 0,5 mg/ dL/ jam atau 5 mg/dL /hari
 Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice)
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
 Tanda-tanda penyakit lain  muntah, toleransi minum
buruk, berat badan menurun drastis, apnea, instabilitas
suhu , sesak nafas dll) instability
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training
Module for Physicians. 2005
Ikterus Fisiologis dan Non Fisiologis
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
physiologic
non- physiologic
day 1 day 2 day 3 day 4 day 5 day 6 day 7
31
Neonatal Tecnical Supervisory Group, HSP-USAID, 2006
Pemeriksaan penunjang
Total bilirubin serum
Golongan darah ibu dan bayi
Gambaran hapusan darah tepi
Enzym glukosa 6 phosphat
dehidrogenase (G6PD)
Retikulosit dan albumin
tatalaksana
Lanjutkan
minum ASI
Atasi
Penyebab
Foto
therapy /
Terapi
Sinar
Transfusi
Tukar
Terapi Sinar
BUKAN SINAR UV !
 Panjang gelombang cahaya yang
mempengaruhi metabolisme bilirubin :
450 sampai 460 nm
 Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
 Gelombang sinar putih: 380 sampai 700
nm
USAID. Hyperbilirubinemia pada neonatus. Dalam : Essential Neonatal Care, A Competency Based Training
Module for Physicians. 2005
Rulina
Suradi
Module: Neonatal Hyperbilirubinemia - Session 1
35
Intensive light therapy
Standar Light Therapy
Terapi Sinar
 Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
 Jarak dari cahaya: cahaya fluoresen harus berada
sedekat mungkin (9 sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen
dapat menyebabkan panas berlebihan
 Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian,
gunakan pelindung mata,
 Perhatikan hidrasi  minum lebuh banyak
Rulina
Suradi
Dosis Terapi Sinar
 Spectral qualities of delivered light (wave length and
peak). Billirubin absorbs visible light within the wave length
range 400 – 500 nm, with peak absorbtion 460 nm ± 10
 Irradianece  intensity of light , is express as watt per
square centimeter W/cm2. Thisi refers to the number of
photon recieved per square centimeter body surface
area
 Spectral Irradiance is irradiance that is quantitied within
the efective wave length range for efficacy and is express
as μW/cm2/nm
Sinar Biru
Komplikasi terapi sinar
 Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi
 Pemisahan ibu dengan bayi
 Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
 Sindrom bronze-baby (bayi dengan ikterus
kolestatik)
 Reaksi kulit  eritema toksikum neonatorum
Rulina
Suradi
Pedoman Terapi Sinar
Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu
Bayi, 2300 gram, UG
36 minggu , usia 3 hari,
kuning, kadar bilirubin
12, ibu gol darah O
bayi A
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
• Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis,
asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur)
• Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko
sedang.
• Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL
dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai
faktor risiko.
Guidelines for the use of phototherapy in low
birthweight infants based on birth weight
Age (hrs)
Wt <1500g
Wt >2000g
SBR
(micromol/L)
Wt 15002000g
SBR
(micromol/L)
SBR
(micromol/L)
<24 hrs
>70
>70
>85
24-48 hrs
>85
>120
>140
49-72 hrs
>120
>155
>200
>72 hrs
>140
>170
>240
American Academy of Pediatrics Guidelines (published in Pediatrics 114:297-316, July 2004)
Rulina
Suradi
Exchange transfusion should be considered based on
Bilirubin:Albumin Ratio
Gestational Age and
risk group
Bilirubin : albumin
ratio
> 38 weeks and well
8.0
> 38 weeks +
7.2
hemolysis, or 35 to 37
6/7 and well
35 to 37 6/7 +
6.8
hemolysis
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88:459-463. (Rev August 2004; May2007)
Rulina
Suradi
Transfusi Tukar
Rulina
Suradi
PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR
Bayi, 2300 gram, UG
PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU
36 minggu , usia 6
hari, kuning, kadar
bilirubin 18, ibu gol
darah O bayi A
• Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang,
retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan
• Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin
• Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi
Komplikasi Transfusi Tukar
 Gagal jantung
 Hipoglikemia, hiperkalemia, hipokalsemia,
toksisitas sitrat
 Emboli udara
 Trombositopenia
 Sepsis bakteri
 Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi
 Enterokolitis nekrotikans
 Trombosis vena porta
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%
Rulina
Suradi
PAPARAN SINAR MATAHARI
 Sinar matahari memberikan radiasi
yang cukup pada gelombang 425-
475 nm sebagai fototerapi.
 Hindari keterpaparan sinar
matahari secara langsung,
terutama kondisi bayi telanjang,
terhadap kemungkinan kulit
terbakar.
 Pukul ????
Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice
guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the
newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004;
114:297-316
48
Ketika Memulangkan Bayi
Kadar
Bilirubin
Faktor
risiko
Follow UP
Pencegahan Hiperbilirubinemia
Pencegahan primer
 Pemberian ASI dini dan sering (8-12 kali sehari untuk hari-hari
pertama)
 Menghindari pemberian suplementasi air atau air gula pada bayibayi yang menyusu yang tidak dehidrasi
Pencegahan sekunder
 Bila golongan darah ibu O atau ibu adalah Rh-negatif, perlu
dilakukan pemeriksaan darah tali pusat.
 Apabila bayi dipulangkan sebelum 72 jam cek bilirubinnya sebelum
pulang. Apabila kadar bilirubinnya mendekati kadar berisiko, bayi
diminta kontrol lebih cepat.
Rulina
Suradi
SIMPULAN
 Kuning suatu hal yang normal pada neonatus
 60% Neonatus Cukup Bulan dan 80% Neonatus Kurang Bulan
mengalami kuning pada 1-2 minggu kelahiran
 Hanya sekitar < 3% yang bermasalah
 Jangan melakukan penilaian kuning hanya berdasarkan kadar
bilirubin, perlu memperhitungkan faktor risiko hemolisis
 Tata laksana kuning yang dianjurkan saat ini adalah :
 terapi sinar
 Transfusi tukar
 Pemberian obat-obatan tidak dianjurkan
Thank
You
Rulina
Suradi