SEORANG PENDERITA PENYAKIT GRAVE’S DENGAN TETRAPARESIS: SEBUAH LAPORAN KASUS N. Diartha Budi Legawa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali ABSTRAK Penyakit Grave’s merupakan suatu penyakit autoimun yang melibatkan kelenjar tiroid. Pada penyakit ini ditemukan adanya autoantibodi di sistem sirkulasi yang mengaktifkan reseptor TSH yang juga menjadi karakteristik penyakit ini. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis. Tirotoksikosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, salah satu gejalanyayang jarang ditemukan pada penyakit grave’s adalah parese dan paralisis. Parese dan paralisis pada penyakit grave’s dapat disebabkan oleh dua mekanisme, yaitu Thyroid Periodic Paralysis (TPP) dan Tiroid miopati. Kedua mekanisme penyebab kelemahan tersebut disebabkan karena kadar hormon tiroid yang tinggi. Pengetahun mengenai penyebab dan penanganan kedua keadaan tersebut sangat penting, karena pada kasus Thyroid Periodic Paralysis (TPP)dapat diikuti dengan gangguan fungsi jantung, sehingga memerlukan tindakan tambahan lainnya. Sementara itu pada Tiroid miopati, penanganannya hanya terfokus pada upaya untuk mencapai kadar hormon tiroid yang normal. Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien laki-laki berusia 45 tahun dengan keluhan kelemahan pada keempat ekstremitas dengan riwayat mengalami hipertiroid sebelumnya. Kata Kunci: Penyakit Grave’s, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), Tiroid miopati, parese. A GRAVE’S DISEASE PATIENT WITH TETRAPARESIS: A CASE REPORT ABSTRACT Grave's disease is an autoimmune disease affecting the thyroid gland. There is presence of autoantibody in circulation system in this disease that activates the TSH receptor, which is also being the characteristic of the disease. Clinical symptoms that usually found is thyrotoxicosis, enlargement of the thyroid gland, and may also opthalmologic symptoms. Thyrotoxicosis can cause many symptoms. One of the rare symptoms of thyrotoxicosis that happendin Grave’s disease is paresis and paralysis. Parese and paralysis of the grave's disease may be caused by two mechanisms, the Thyroid Periodic Paralysis (TPP) and thyroid myopathy. Both of those mechanisms that cause weakness is caused by high levels of thyroid hormone. Knowledge about the causes and treatment of these two conditions is very important, because in the case of Thyroid Periodic Paralysis (TPP), the condition can be followed with impaired cardiac function, thus requiring any additional action. Meanwhile, in thyroid myopathy, the treatment only focused on efforts to achieve normal thyroid hormone levels. In this case report we will discuss male patient aged 45 years with complaints of weakness in all extremity and with a history of hyperthyroidism. Keywords: Grave's Disease, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), thyroid myopathy, paresis. akibatterjadinyatirotoksikosis, PENDAHULUAN Penyakit grave’s merupakan salah satu jenis penyakit autoimun yang gejala klinisnya khas yang berkaitan dengan tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid, serta gejala-gejala opthalmologi seperti eksopthalmus hingga diplopia.1,2Peyakit grave’s terjadi pada 0.5% populasi dan sebagian besar diderita oleh wanita. Jika dibandingkan dengan penyebab lainnya,penyakit hipertiroid grave’s merupakan seperti misalnya penurunan berat badan, sulit tidur, tremor, serta pada keadaan yang berat dapat terjadi krisis tiroid.1,2Pada kasus tertentu gejala yang timbul juga dapat berupa kelemahan anggota badan yang muncul secara tiba – tiba. Keluhan ini biasanya jarang ditemukan, namun jika terjadi gangguan sehingga dapat diikuti dengan otot jantung, kontraki dapat mengancam nyawa pasien.4 penyebab tersering dari hipertiroidisme, Terdapat dua mekanisme terjadinya yaitu kasus kelemahan pada pasien tirotoksikosis, hipertiroidisme. Penyakit ini disebabkan yaitu Thyroid Periodic Paralysis(TPP) karena adanya antibodi yang kerjanya dan Tiroid miopati. Angka kejadian menyerupai Stimulating keduanya Hormone (TSH) yang beredar dalam terjadinya sirkulasi. Antibodi tersebut kemudian keseimbangan merangsang Reseptor TSH yang berada perombakan sel otot akibat kurangnya di kelenjar tiroid, sehingga terjadi sumber energi. Penanganannya yaitu peningkatan produksi hormon tiroid. dengan menjaga hormon tiroid agar 70-80% dari Thyroid Penyebab timbulnya penyakit grave’s masih belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan angka kejadiannyaseperti pada seorang sangat kecil.4Mekanisme meliputi ion gangguan kalium, serta dalam rentang normal. Pada keadaan thyroid periodic paralsis(TPP), terutama saat keadaan gawat darurat, kadang diperlukan pemberian kalium tambahan.4,5 perokok.3Gejala penyakit ini sangat Walaupun khas, gejala penyakit grave’s merupakan keadaan dermatologis, dan gejala opthalmologis yang sangat jarang, namun pengetahuan yang disertaigejala-gejala yang muncul tentang keadaan ini sangat diperlukan, yang meliputi keadaan parese pada untuk dapat memberikan penanganan duabulan yang lalu benjolan tersebut serta terapi yang tepat. Pada laporan mengecil.Pasien kasus ini akan dibahas pasien laki-laki adanya penurunan berat badan yang berusia keluhan cukup drastis dalam dua bulan terakhir, kelemahan pada keempat ekstremitas yaitu menurun dari 58 kg menjadi 34 dengan riwayat mengalami hipertiroid kg. Pasien mengatakan nafsu makan sebelumnya dan 45 tahun dengan minum juga juga mengeluhkan menurun yang dirasakan sejak dua bulan yang lalu. ILUSTRASI KASUS Buang air besar dikatakan Pasien laki-laki berusia 45 tahun datang meningkat,namunbuang air kecil masih untuk memeriksakan dirinya ke UGD normal. RSUP Sanglah dengan keluhan lemas hipertiroid sejak sepuluh tahun yang yang keempat lalu dan telah diberikan PTU dan sudah propanolol.Namun sejak dua bulan dirasakan sejak dua minggu yang lalu terakhri pasien tidak meminum obatnya dan menerus dan beralih ke pengobatan herbal. sepanjang hari dan semakin lama Pasien tidak merokok maupun minum semakin minuman beralkohol. dirasakan ekstremitas. terjadi Lemas secara pada tersebut terus memberat, hingga mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Lemas dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya, sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluhan lemasnya tersebut tidak membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga mengatakan sebelum terjadinya lemas pasien sempat mengeluhkan nafsu makan yang menurun. Pasien juga mengeluh sulit tidur yang dialami pasien sejak dua bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat adanya benjolan di lehernya, benjolan tersebut sudah muncul sejak sepuluh tahun yang lalu dan sejak Dari Pasien memiliki pemeriksaan riwayat fisik pasien didapatkan kompos mentis, dengan tekanan darah 120/75 mmHg, Nadi 10 x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu Axila 36,80C, dan VAS 0. BMI pasien didapatkan 13,28 kg/m2. Pada pemeriksaan status general pasien konjungtiva tidak didapatkan pada tampak anemis, dan ikterus juga tidak ditemukan. Namun ditemukan eksopthalmus pada kedua mata. Pada pemeriksaan THT tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan Lehar didapatkan adanya benjolan pada leher kanan dan kiri, dengan ukuran 10 changes (-) dengan kesan x 6 cm, konsistensi kenyaL, terfiksir, Normal. Pada pemeriksaan USG Tiroid, tidak Pada ditemukan adanya pembesaran diffus auskultasi leher didapatkan bruit (+). dari kelenjar tiroid sesuai dengan Pada pemeriksaan thorax dan abdomen gambaran penyakit Grave’s. tidak terdapat nyerti ditemukan Sementara itu ekstremitas tekan. adanya pada teraba kelainan. pemeriksaan hangat. Pada pemeriksaan motorik ekstremitas atas dan bawah didapatkan tenaga 3/2, tonus flaksid/flaksid, trofik normal, dan reflek fisiologis +/+, pemeriksaan sensoris didapatkan perasa raba, tekan, suhu serta proprioseptik masih dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya reflek EKG Pasien kemudian didiagnosis dengan hipertiroid e.c. Grave’s disease dan diterapi dengan , PTU 3x 200 mg dan Propanolol 2x 20 mg pasien juga disarankan untuk menjalani operasi tiroidektomi, namun pasien menolak. Setelah perawatan kondisi pasien membaik dan kelemahan pada kedua tungkai bawah juga membaik. patologis. DISKUSI Pada pemeriksaan laboratorium darah Penyakit lengkap ditemukan WBC 5,35x10 3 /μ, penyakit autoimun yang melibatkan RBC sedikit menurun sebesar 4,36.x10 6 kelenjar /μL, HGB 12,30 g/dL, HCT 40,4 %, terdapat adanya autoantibodi di sistem platelet 179 103/μLSementara itu pada sirkulasi yang mengaktifkan reseptor pemeriksaan tidak TSH yang juga menjadi karakteristik Nilai pada penyakit ini. Pada kasus ini pasien SGOT yaitu 27,00 U/L, SGPT 34.00 merupakan seorang laki-laki dengan u/L, BUN 18.40 mg/dL, Kreatinin 1.05 usia 45 tahun dan keluhan hipertiroid mg/dL. Pada pemeriksaan Fungsi tiroid telah dialami sebelumnya oleh pasien didapatkan FT4 >7,77 ng/dL dan TSH sejak usia pasien 35 tahun. Pada senilai Pada penyakit hipertiroid, penyakit grave’s EKG didapatkan Irama merupakan penyebab tersering dari ditemukan adanya <0,005 pemeriksaan Sinus kimia 95 x/menit, darah kelainan. µIU/mL. Axis normal, terjadinya Grave’s merupakan suatu tiroid, pada hipertiroid. penyakit ini Penyakit Gelombang P normal, PR interval grave’sbiasanya lebih sering terjadi normal, Kompleks QRS normal, ST-T pada wanita dengan perbandingan 5:1 hingga 10: 1 jika dibandingkan dengan kasusnya 1,4 pada laki-laki. Sebagian Pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala opthalmopati yang berupa besar kasus penyakit grave’s memang eksopthalmus. Adanya eksopthalmus terjadi pada kurun usia antara 40 hingga disebabkan karena antibodi IgGjuga 60 tahun, walapun demikian penyakit dapat bekerja pada jaringan ikat di grave’s ini dapat terjadi pada semua sekitar orbita yang memiliki protein umur. Beberapa faktor yang berkaitan yang dengan meningkatnya kejadian penyakit Pengaktifan grave’s antara lain adanya faktor stress menyebabkan dalam membantu kehidupan, infeksi, riwayat menyerupai reseptor reseptor TSH. tersebut pembentukan sitokin, pembentukan melahirkan, serta pada pasien dengan glikosisaminoglikan riwayat merokok.3,4 pada jaringan fibroblast di sekitar orbita Penyakit kurangnya Grave’s supresor disebabkanmasalah kemudian terjadi sel akibat T yang genetik, yang menyebabkan adanya antibodi IgG di sirkulasi. Adanya yang berakibat yang pada hidrofilik peningkatan tekanan osmotik, peningkatan volume otot ekstra okular, akumulasi cairan dan secara klinis menimbukan opthalmopati.2 antibodi IgG dalam sirkulasi kemudian Gejala lain yang juga terjadi pada akan mengaktifkan reseptor G-protein– pasien coupled Dengan keempat ekstremitas. Kelemahan pada tersebut ekstremitas merupakan hal yang jarang kemudian memicu terjadinya hipertrofi ditemukan pada pasien dengan penyakit dan hiperplasia jaringan folikular yang Grave’s. terdapat dua mekanisme yang menyebabkan kelenjar dapat menjadi penyebab dari kelemahan tiroid dan juga peningkatan produksi pada pasien ini, yaitu suatu keadaan thyrotropin. diaktifkannya hormon reseptor pembesaran tiroid.4Dengan ini yaitu kelemahan pada terjadinya yang disebut dengan thyroid periodic peningkatan jumlah hormon tiroid akan paralysis(TPP) dan tiroid miopati. Pada menimbulkan Thyroid gejala-gejala klinis periodic paralysis pasien tertentu yang pada pasien ini ditandai mengalami gangguan pompa Na+ K+ dengan penurunan berat badan, ATPase, yang menyebabkan jumlah ion sulit untuk tidur, serta peningkatan motilitas kalium di luar permukaan sel usus yang ditandai dengan sering BAB. meningkat, sehingga dapat menggangu kerja sel yang salah satunya berupa paralsis (TPP) mekanisme inilah yang gangguan kontraksi sel otot. Kejadian terganggu, thyroid periodic paralsis(TPP) ini lebih menunjukkan adanya gejala parese yang sering terjadi pada pria, dan lebih sering akut, dengan refek yang menurun ditemukan pada ras asia. Secara normal disertrai jaringan pengatur kalium pada pemeriksaan laboratorium. keseimbangan jumlah kalium di dalam Keadaan ini juga dapat mengganggu tubuh. Di dalam sel otot terdapat pompa fungsi kontraktilitas jantung, sehingga Na+ K+ ATPase, dan Chanel K + yang jika mengatur kegagalan fungsi sirkulasi.5 otot merupakan jumlah kalium ekstraseluler.4,5,6Jumlah di kalium di ekstraseluler jauh lebih sedikit dari jumlahnya di intraseluler. 2% jumlah kalium berada di ekstraseluler, sementara 98% terdapat di intraseluler. sehingga dengan dibiarkan Penyebab pasien penurunan dapat lain akan jumlah menyebabkan yang dapat mengakibatkan kelemahan adalah tiroid miopati. Gejala yang timbul pada keadaan ini seperti kelelahan, toleransi dalam berolahraga yang menurun, nyeri Pada penyakit Grave’s jumlah hormon otot, serta dapat sulit untuk menaiki tiroid meningkat. Salah satu efek dari tangga, hingga tidak dapat berdiri peningkatan sendiri. Gejala-gejala terjadi 1-3 jumlah hormon tiroid adalah meningkatnya jumlah dan fungsi dari pompa Dengan Na+ terjadi K+ ATPase.5,6,7 peningkatan bulan ini biasanya setelah onset munculnya tirotoksikosis dan disertai kerja dengan adanya atropi otot-otot rangka pompa tersebut, kebutuhan akan energi yang tidak terlalu berat. Penyebabnya berupa ATP juga akan meningkat, hal yaitu perombakan sel otot, karena itu lah yang menyebabkan terjadinya peningkatan kebutuhan energi, tanpa peningkatan laju metabolisme basal disertai pada penderita tirotoksikosis. Selain energi. Sebagian besar kelemahan yang meningkatkan terjadi didapatkan di daerah paroksimal laju metabolisme, sumber + dari ekstremitas, sementara bentuk yang + lebih berat dapat berupa kelemahan di ruang ekstraseluler menurun. Hal ini pada bagian distal. Pada pemeriksaan dapat mengganggu kerja dari otot-otot. biasanya reflek tendon masih dalam Pada pasien dengan thyroid periodic batas normal.8 peningkatan kerja pompa Na + peningkatan intake K ATPase juga menyebabkan jumlah K Pada kasus tiroid tidak hormon tiroid hingga mencapai eutiroid, diperlukan adanya pengobatan khusus. serta meredakan gejala-gejala yang Kelemahan biasanya akan membaik muncul. Pada kasus ini pemberian dengan cepat, seiring dengan pemberian Propylthiouracil obat antitiroid dan β-bloker yang cukup menurunkan untuk eutiroid. hingga mencapai eutiroid, sementara Kekuatan otot akan membaik dengan propanolol bertujuan untuk menurunkan cepat dibandingan dengan atropi yang gejala-gejala terjadi.8,9 Propylthiouracil adalah obat antitiroid mencapai miopati, keadaan Pada kasus ini, diagnosis Penyakit Grave’s ditegakkan berdasarkan adanya gejala tirotoksikosis, kelenjar tiroid, pembesaran serta gejala-gejala opthalmologi. Dengan ditunjang oleh hasil laboratorium dari pemeriksaan fungsi tiroid yang pada pasien ini ditemukan peningkatan FT4 senilai FT4 >7,77 ng/dL dan penurunan TSH senilai <0,005 µIU/mL.Hal ini sesuai dengan negative feedback mechanism antara TSH dan produksi hormone tiroid.yang menunjukkan hipertiroidisme. terjadinya Sementara itu penyebab terjadinya kelemahan pada pasien ini belum dapat diketahui secara pasti, diperlukan pemeriksaan tambahan lainnya seperti elektrolit, CK, EMG, serta pemeriksaan biopsi otot rangka.1,2,3,4,8 yang bertujuan kadar untuk hormon yang umumnya timbul. digunakan pengelolaan tiroid untuk hipertiroidisme. Propylthiouracil akan berikatan dan menghambat kerja tiroid peroksidase (TPO) sehingga menghambat konversi iodine menjadi iodide sehingga menghambat pembentukan MIT dan DIT dan produksi akhirnya hormon menghambat tiroid. Selain propylthiouracil (PTU) terdapat juga methimazole yang sebenarnya lebih bagus dipilih karena waktu paruhnya lebih lama sebagai dan dosis meningkatkan dapat tunggal kepatuhan dikonsumsi sehingga pasien. Pengobatan yang digunakan dosisnya methimazole sebanyak 30 mg sekali sehari sedangkan PTU yang digunakan adalah 3 kali 200mg sehari. Hal ini sesuai dengan yang disarankan pada penyakit hipertiroid yaitu PTU 200 mg pada penyakit grave’s – 600 mg.1,2,3 Sementara itu penggunaan bertujuan untuk menurunkan kadar propanolol bertujuan untuk menurunkan Penanganan gejala-gejala hipertiroidisme yang disebabkan oleh thyroid periodic diakibatkan peningkatan kerja dari β- paralsis (TPP), maka pada keadaan adrenergic. Propanolol juga dikatakan gawat darurat dapat diberikan tambahan dapat menurunkan perubahan T4 ke T3 terapi berupa pemberian kalium secara di sirkulasi, sehingga dapat menurunkan intravena. Namun, pemberian jumlah hormon yang dalam bentuk ini harus berhati-hati, mengingat pada aktif.3,10Kasus setelah kasus thyroid periodic paralsis (TPP) pengobatan dengan modalitas ini antara sebenarnya tidak ada defisit kalium, 3-50 %, namun angka kekambuhannya kalium hanya berpindah ke intrasel, juga Angka sehingga ditakutkan saat terjadi arus terutama balik kalium ke ekstraseluler, jumlah remisi tinggi, yaitu kekambuhan 50%. yang tinggi terjadi pada jenis kelamin laki-laki, usia 40 tahunan, serta menunjukkan gejala hipertiroidisme yang berat, seperti kalium kalium menjadi terlalu tinggi.4,5,6,7 RINGKASAN kelenjar tiroid yang sangat besar, serta Penyakit grave’s merupakan salah satu pengobatan yang lama untuk mencapai jenis penyakit automun yang gejala eutiroid.3 klinisnya khas yang berkaitan berupa Oleh karena itu untuk mencegah remisi pasien disarankan tirotoksikosis, untuk menjalani operasi tiroidektomi, tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis. walaupun pasien menolak. Penyebab penyakit ini belum diketahui Sementara itu untuk masalah tetraparesisnya, karena belum diketahui secara pasti penyebabnya, maka penangan yang tepat belum dapat dilakukan. Namun jika mekanisme penyebab terjadinya tetraparesis adalah tiroid miopati, maka tidak diperlukan penanganan lainnya. Karena tetraparese yang disebabkan oleh tiroid miopati biasanya akan membaik dengan sendirinya setelah pasien mengalami eutiroid.8,9 Sementara jika tetraparese secara pembesaran pasti namun kelenjar mekanisme tejadinya telah diketahui karena adanya antibodi yang dapat mengaktifkan reseptor TSH, sehingga menimbulkan peningkatan jumlah hormon tiroid. Gejala klinisnya beragam, salah satu yang jarang ditemukan yaitu parese. Parese ini dapat disebabkan oleh Thyroxic Periodic Paralysis(TPP) dan Tiroid miopati. penanganan miopati, Tidak tambahan sementara diperlukan pada pada Tiroid Thyroxic Periodic diperlukan Paralysis(TPP)kadang adanya tambahan ion kalium. Pada pasien ini penyebab 7. Lin S. Thyrotoxic Periodic Paralysis. Mayo Clin Proc. 2005; 80(1): 99-105 parese belum diketahui secara pasti, 8. Simu M, Rosca E, Reisz D. namun setelah perawatan kondisi pasien Thyroid myopathy - a case study. dapat membaik. TMJ 2008; 58:67-9. 9. Irwin K, Kaie O. Thyroid (neuro) DAFTAR PUSTAKA myopathy. The lancet. 2000;356: 1. Meconu F, Marcocci C, Marino M. Diagnosis and classification of Graves' disease. Autoimmunity Reviews. 2014;13:398–402. 2. Ginsberg J. Diagnosis and CMAJ. 2003;168(5):575-85. 3. Brent G. Grave’s Disease. N Engl J Med. 2008;358:2594-605. 4. Lin S, Huang C. Mechanism of Thyrotoxic Periodic Paralysis. J Am Soc Nephrol. 2012;23:985– 988. 5. Ngu W, Tymms D. Unusual case of weakness in the UK. BMJ Case 2010; doi:10.1136/bcr.03.2010.2785 6. Rhee E, Scott J, Dighe A. Case 42012: A 37-Year-Old Man with Muscle Pain, Weakness, and Weight Loss. N Engl J Med 2012;366:553-60. 10. Siraj E. Update on the Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism. JCOM. 2008; 15(6); 298-307. management of Grave’s disease. Reports. 614.