Skenario D Amri, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena

advertisement
Skenario D
Amri, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan
merangkak. Amri anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan
bidan pada kehamilan 36 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa
kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir tidak langsung menangis, skor
APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan waktu lahir 2000 gram.Amri bisa
tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri. Saat ini belum
bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga
masih diberi bubur dan susu. Amri sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil
mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang.
Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41
cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat
dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada
gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan
menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih
ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan
susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi
vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua
tungkai dan tangan.
I.
Klarifikasi Istilah
1. Skor APGAR
: penilaian keadaan umum bayi segera
setelah lahir dalam bentuk angka
2. Lahir spontan
: pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan
lahir dengan tenaga ibu sendiri
3. Gambaran dismorfik
: gambaran defek/malformasi tubuh
4. Kejang
: kontraksi involunter hebat atau serentetan
kontraksi otot-otot volunter
1
5. Refleks Moro
: fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan
menyebar kemudian mengepal, kedua
lengan mulanya bergerak keluar kemudian
bersama-sama seperti hendak memeluk
6. Refleks menggenggam
: refleks terdiri dari gerakan menggenggam
pada jari-jari tangan atau kaki sebagai
akibat suatu stimulasi normal pada bayi,
tetapi pada kehidupan lanjut menunjukkan
lesi frontalis
7. Refleks tendon
: kontraksi involunter sebuah otot setelah
peregangan singkat yang dihasilkan oleh
pengetukan pada tendonnya, meliputi
refleks biseps, refleks triseps,reflex
kuadriseps
II. Identifikasi Masalah
1.
Amri (laki-laki, 12 bulan) dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan
merangkak.
2.
Amri, anak pertama, lahir spontan dari ibu usia 18 tahun pada bidan pada
usia kehamilan 36 minggu dengan skor APGAR menit pertama 2 dan
menit kelima, tidak langsung menangis dan BBL 2000 gram.
3.
Amri bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri.
4.
Pada usia 12 bulan, Amri belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi
bubur saring dan susu. Amri sudah mengoceh, tapi belum bisa
memanggil mama, papa bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis.
5.
Hasil pemeriksaan fisik:
a). BB 7,2 kg
b). PB 72 cm
c). Lingkaran kepala 41 cm.
d). Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan.
2
e). Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku
dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat.
f). Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling
menyilang.
III. Analisis Masalah
1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal usia 0-12 bulan ?
2. Apa saja kemungkinan penyebab belum bisa duduk dan merangkak?
3. Apa hubungan riwayat kelahioran dengan keluhan utama?
4. Apa interpretasi skor APGAR?
5. Apa hubungan skor APGAR dengan keluhan utama?
6. Apa penyebab keterlambatan perkembangan Amri?
7. Apa makna tidak ada riwayat kejang?
8. Apa hubungan riwayat asupan nutrisi dengan keluhan utama?
9. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisiknya?
10. Bagaimana alur penegakan diagnosis pada kasus ini?
11. Apa diagnosis bandingnya?
12. Apa diagnosis kerjanya?
13. Bagaimana penatalaksanaannya?
14. Bagaimana prognosis?
15. Apa komplikasinya?
16. Bagaimana rujukan dan kompetensi dokter umum pada kasus ini?
IV. Hipotesis
Amri (laki-laki, 12 bulan) mengalami gangguan perkembangan motorik kasar
dan bahasa karena cerebral palsy tipe spastik quadriplegia, mikrosefali dan
KEP derajat 2.
V. Sintesis
3
V.1.Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Normal Usia 0-12 Bulan
Tabel 1. Pertumbuhan anak normal usia 0-12 bulan
Umur
Perkiraan
Perkiraan
Pertumbuha
Pertumbuh
Pemberian
Pertambahan
Pertambaha
n Panjang
an Lingkar
Kalori Harian
BB Harian (g)
n BB per
(cm/ bulan)
Kepala
yang
Bulan
(cm/
Dianjurkan
( kcal/kg/hr)
115
110
100
100
100
90-100
0-3 bln
3-6 bln
6-9 bln
9-12
30
20
15
12
2 lb
1 ¼ lb
1 lb
13 oz
3,5
2,0
1,5
1,2
bulan)
2,00
1,00
0,50
0,50
bln
1-3 thn
4-6 thn
8
6
8 oz
6 oz
1,0
3 cm/ tahun
0,25
1 cm/
tahun
Tabel 2. Milestone perkembangan anak normal usia 0-24 bulan
Saat-saat Penting
Rata-rata
(Milestone)
Umur
Makna Perkembangan
Pencapaian
(bulan)
Motorik Kasar
Kemantapan kepala pada saat
2
Memungkinkan interaksi visual
duduk
Menarik untuk duduk, kepala
3
yang lebih baik
Tonus otot
tidak tertinggal
Menempatkan kedua tangan di
3
Menemukan diri
garis tengah
Refleks tonus leher asimetris
4
Anak
hilang
Duduk tanpa bantuan
Tengkurap
Berjalan sendiri
6
6,5
12
dapat
memperhatikan
tangan dari garis tengah
Peningkatan eksplorasi
Fleksi trunkus,risiko jatuh
Eksplorasi, pengendalian dekan
4
Lari
Motorik Halus
Menggenggam mainan
Meraih benda
Genggaman tanggan hilang
Memindahkan benda dari satu
16
pada orang tua
Pengawasan lebih sulit
3,5
4
4
5,5
Penggunaan benda
Koordinasi visuomotor
Pelepasan sukarela
Perbandingan benda
tangan ke tangan lain
Memegang benda dengan ibu
8
Mampu eksplorasi benda yang
jari dan jari lainnya
Membuka lembaran buku
12
kecil
Meningkatkan
Mencoret-coret
Membangun menara dari dua
13
15
‘membaca’ buku
Koordinasi visuomotor
Memerlukan
koordinasi
kubus
otonomi
saat
penglihatan, motorik kasar dan
halus
Komunikasi dan Bahasa
Tersenyum untuk merespon
1,5
Anak lebih aktif berpartisipasi
6
social
Bereksperimen dengan suara,
Mengikuti perintah yang disertai
7
sensasi taktil
Komunikasi nonverbal
gerakan tubuh
Mengikuti perintah yang tidak
10
Kemampuan
disertai gerakan tubuh
Bicara kata yang sesungguhnya
12
verbal
Mulai menyebut
pertama kali
Bicara 4-6 kata
15
Menguasai nama benda dan
18
orang
Menguasai nama benda dan
19
orang
Mulai
gramatisasi,
dengan
perbendaharaan
wajah dan suara
Mengoceh satu suku kata
Bicara 10-15 kata
Bicara kalimat yang terdiri dari
dua kata
bahasa
reseptif
sesuai
kata
(sekitar 50 kata atau lebih)
Kognitif
Menatap sebentar
pada
titik
tembat suatu objek menghilang
2
Tidak mengingat objek ( hilang
dari pandangan, hilang dari
5
Menatap tangannya sendiri
Membanting dua kubus
Menemukan mainan (setelah
sebelumnya
melihat
4
8
8
pikiran)
Penemuan diri, sebab dan akibat
Aktif membandingkan objek
Mengingat objek
12
Mulai berpikir simbolis
17
Mampu
mainan
tersebut disembunyikan)
Permainan pura-pura egosentris
(misalnya, pura-pura minum dari
cangkir)
Menggunakan
tongkat
atau
batang untuk meraih mainan
Bermain
pura-pura
dengan
menghubungkan
tindakan untuk menyelesaikan
17
masalah
Pemikiran simbolik
boneka
V.2. Penyebab Keterlambatan Prekembangan Motorik Kasar
Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu
belum bisa duduk dan merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab
antara lain :
a.
Kerusakan pada SSP , antara lain :
-
Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh
kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh)
b.
-
Perdarahan otak
-
Benturan (trauma) kepala yg berat
-
Adanya kelainan sumsum tulang belakang
-
Penyakit saraf tepi
-
Poliomielitis
-
Distrofia Muskulorum
-
Penyakit otot
Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu :
-
Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit
-
Anak yg memiliki intelegensia rendah
6
-
Kelahiran prematur
-
Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak
berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup
untuk melakukan aktivitas
-
Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan
-
Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan
sambil dipegang tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil
akan mogok berjalan dan langsung duduk.
-
Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat
anak untuk melatih ketrampilan motorik kasarnya
V.3. Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat
Tumbuh Kembang Dan Kondisi Amri
a.
Riwayat obstetri:
Anak pertama ; Ibu usia 18 tahun ; Kehamilan 36 minggu (preterm) ; ANC
baik
Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri :
-
Usia ibu 18 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan sindroma down
sebagai penyebab keterlambatan tumbuh kembang Amri dan pada
kelahiran pertama mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir
yang masih sempit.
-
Prematuritas faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Pada bayi peterm
mempunyai pernafasan yang abnormal yang bisa mengarah ke apneu.
Apneu ini bias menyebabkan asfiksia yang bisa berujung ke palsi
serebralis.
-
Bayi preterm mempunyai kemungkinan menderita perdarahan otak lebih
banyak dibandingkan bayi aterm, karena pembuluh darah masih rapuh
akibat membrane basalis yang masih tipis dan enzim serta factor
pembekuan darah belum sempurna
7
-
ANC yang baik  mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan
yang terjadi pada ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit
tersebut dapat dikontrol dengan baik sehingga tidak menimbulkan
gangguan pada janin yang dikandung.
b.
Riwayat kelahiran:
Lahir spontan, namun tidak langsung menangis ; Skor APGAR menit
pertama 2, menit kelima 5 ; BBL 2000gr
Hubungan dengan keterlambatan tumbuh kembang Amri:
-
BBL 2000gr merupakan berat badan lahir rendah, namun menurut kurva
Lubchenco berat badan ini masih sesuai dengan masa kehamilan
(SMK/AGA). Namun, BBL ini kurang dari 2500 gr yang merupakan
faktor risiko terjadinya Cerebral Palsy’s
-
Tidak langsung menangis ketika lahir dan skor APGAR menit pertama 2,
menit kelima 5  menandakan adanya asfiksia berat pada awal
kehidupan, yang tentunya sangat berpengaruh pada pertumbuhan organorgan tubuh , terutama pertumbuhan otaknya.
8
Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan
kondisi Amri (gangguan tumbuh kembang)
V.4. Hubungan Kondisi Dengan Tidak Ada Riwayat Kejang
Amri tidak pernah mengalami kejang. Kejang merupakan indikasi CP
berat, gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi
motorik dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual,
pemusatan perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran.
Tidak ada riwayat kejang akan mempengaruhi prognosis CP, prognosis bertambah
berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan
dan pendengaran.
V.5 Hubungan Asupan Nutrisi Amri Pada Usia 12 Bulan Dengan Tumbuh
Kembang Amri
Terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah yang yang
diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu pula diketahui alasan pemberian
bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplaynya kurang/tidak cukup
ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik
9
secara mekanik maupun kimiawi,maka kemungkinan bayi akan mengalami
malnutrisi/Kurang Energi Protein
Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3
faktor, diantaranya adalah:
-
Hilang nafsu makan
-
Gangguan proses makan di mulut
-
Pengaruh psikologis.
Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :
-
Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut,
mengunyah dan menelan)  koordinasi gerakan menggigit, mengunyah
dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah
(mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus
Amri terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oralfacial (oromotor dysfunction).
-
Penyebabnya adalah :
o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut  susunan saraf pusat
o Kelainan congenital
o Gangguan fungsi otak
Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 15 bulan
-
Undernutrisi
o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala  bisa terjadi
Kerusakan otak di area
korteks motorik
o Rentan infeks  anoreksi
 memperburuk undernutrisi
(precentralis)
gagal tumbuh
o Suhu tubuh menurun
Terjadi kerusakan pada
area yang mengatur
motorik lidah, wajah
Disfungsi oromotor
Kesulitan makan
(gangguan menelan)
Belum bisa makan nasi
10
Gambar 2. Bagan penyebab Amri belum bisa mmakan nasi
V.6. Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik
Tabel 3. Interpreatsi Hasil Pemeriksaan Fisik
No
1
2
3
4
5
Deskripsi
Berat badan (kg)
Panjang badan (cm)
Lingkar kepala (cm)
gambaran dismorfik
Keadaan bayi
Kasus
7,2
72
41
Anak sadar,
Normal
8,3-12,9
70-81
45-47
-
Interpretasi
Rendah
Rendah
Mikrosefali
Normal
Normal
kontak
mata baik, mau melihat
dan
tersenyum
pemeriksa,
menoleh
6
ketika dipanggil
Gerakan yang tidak -
7
terkontrol
Posisi tengkurap
Refleks moro
Normal
Dapat mengangkat dan Sudah
menahan
8
pada
beberapa detik
+
dapat Keterlambatan
kepala menstabilkan
kepala, berjalan
motorik
Hingga usia 4-5 Menandakan
bulan
9
Refleks
menggenggam
+
perkembangan
Hingga
bulan
adanya defek
usia
neurologis
5-6 Menandakan
adanya defek
11
neurologis
(cerebral
10
Kekuatan lengan dan 3
5
tungkai
palsy)
Cukup
kuat
untuk
mengatasi
11
Lengan dan tungkai +
kaku
dan
-
susah
gravitasi
Menandakan
adanya defek
ditekuk
neurologis
(cerebral
12
13
14
Refleks tendon
palsy)
Adanya
Meningkat
Waktu diangkat ke Kedua tungkai saling
pada UMN
Defek
posisi vertikal
neurologis
Kelainan
menyilang
anatomi -
-
(CP)
Normal
pada kedua tungkai
dan kaki
a. Berat Badan
BB 7,2 kg
Berada di bawah percentile 3
BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah ,10,2 kg
Berdasarkan berat badan menurut umur
BB skrg
x 100 % = 7,2 x 100 % = 70,58 % (malnutrisi sedang)
BB normal
b.
10,2
Panjang badan 72 cm
Berada pada percentile 10
PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 76 cm
Berdasarkan panjang badan menurut umur
12
lesi
PB skrg
x 100 % = 72 x 100 % = 94,73 % (malnutrisi ringan)
PB normal
76
c. Status Gizi Berdasarkan berat badan menurut tinggi
7,2 x 100 % = 77,41 % (malnutrisi sedang,KEP 2)
9,3
d. Lingkaran Kepala
Lingkaran kepala 41 cm
Berada dibawah – 2 SD (mikrosefali)
e. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down pada
amri karna salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang pada bayi adalah
sindrom down
f. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada
pemeriksamenyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan, gangguan
perkembangan sosialisasi dan kemandirian, gangguan pendengaran.
g. Menoleh ketika dipanggil namanyatidak ada gangguan pendengaran dan
autis
h. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrolmenyingkirkan adanya dyskinetic
CP,athetoid CP yang merupakan tipe-tipe dari cerebral palsy menurut
illingworth
i. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa
detiknormalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya
(merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa detik
13
pada usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular
distrophy(lumpuh generalisata)
j. Refleks moro dan menggemgam masih ditemukanmenandakan bahwa
refleks primitif amri belum hilang, yang normalnya refleks primitif akan
hilang pada usia 6 bulan. Hal ini menanandakan bahwa amri mengalami
motor delayed yang disebabkan oleh CP.
Refleks Moro
-
Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur
6 bulan.
-
Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.
-
Cara pemeriksaan:
-
Bayi dibaringkan telentang, kemudian diposisikan setengah duduk dan
disanggah dengan kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi
hati-hati kepala dijatuhkan 300-450 .
-
Tes positif : apabila keempat ektrimitas mengalami abduksi-ekstensi
dan pengembangan jari kecuali falangs distal jari telunjuk dan ibu jari
dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segera diikuti adduksi-fleksi
keempat ekstrimitas.
Refleks menggenggam
-
Refleks ini ada pada bayi mulai sejak lahir dan menghilang pada umur
6 bulan.
-
Refleks akan menetap pada bayi yang mengalami serebral palsy.
-
Cara pemeriksaan: Bayi dibaringkan pada posisi supinasi, kepala
menghadap kedepan dan tangan dlam keadaan setengah fleksi, dengan
memakai jari telunjuk pemeriksa menyentuh bagian luar telapak
tangan bayi menuju ketengah telapak tangan secara cepat dan hatihati.
-
Positif apabila: seluruh jari fleksi ( memegang tangan pemeriksa)
14
k. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3normalnya 5; amry mengalami
quadriplegi yang disebabkan oleh CP.
Kekuatan otot :
0 = tidak terdeteksi adanya gerakan
1 = pergerakan lemah dan singkat atau tidak ada gerakan.
2 = pergerakan sendi mungkin bila eliminasi gravitasi
3 = bisa kontraksi otot melawan gravitasi tapi tanpa resistansi
l. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekukadanya rigiditas pada
rizky yang merupakan tanda dari CP tipe spastic
m. Refleks tendon meningkatmenandakan refleks primitifnya masih ada
n. Pada
waktu
diangkat
ke
posisi
vertikal
kedua
tungkai
saling
menyilangadanya rigiditas pada rizky yang merupakan tanda dari CP tipe
spastic
o. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kakimenyingkirkan adanya
gangguan otot dan tulang
V.7. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis tambahan
-
Riwayat kehamilan
-
Infeksi
-
Asfiksia intrauterin
-
Preeklampsia/eklampsia
-
Gaya hidup (rokok, kunsumsi obat-obatan, gizi)
15
-
-
-
-
Radiasi
Riwayat perinatal
-
Prematuritas
-
Perdarahan otak
-
Ikterus (hiperbilirubinemia)
-
Anoksia/hipoksia / Asfiksia neonatorum
-
Trauma lahir
Riwayat postnatal
-
Trauma kapitis
-
Meningitis/ensefalitis
-
Racun : logam berat, CO
Riwayat keluarga
-
Terjadi pada anak sebelumnya
-
Terjadi pada keluarga yang lain
Bisa beraktivitas? Terbatas? Tidak bisa sama sekali?
b. Pemeriksaan fisik tambahan
Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra
skrining dan skrining), terutama pada bayi berisiko tinggi CP
dilakukan tiap bulan.
c. Pemeriksaan penunjang
-
Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah
diagnosis CP ditegakkan.
16
-
Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu
proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal.
-
Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita
kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang
maupun yang tidak.
-
Foto kepala (X-ray) dan CTScan.
-
MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak
-
Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat
pendidikan yang diperlukan.
-
Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain
retardasi mental.
-
Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan
pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi
V.8. Diagnosis banding
Tabel 4. Diagnosis Banding
No
Deskripsi
CP Muscular
(Spastic
Down
Spina Bifida
Atrophy
Syndrome
+/-
+/-
+/-
-
-
+
-
quadriple
gic)
1
Kelahiran Preterm
+
2
APGAR score
+
-
1 (menit 2)
-
5 (menit 5)
(Apgar
-
score
rendah)
3
Asphyxia
saat +
-
17
kelahiran
4
Berat bayi kurang +
-
+/-
-
dari 2000g.
5
Bayi laki-laki
+
+
-
-
6
Gangguan
+
Gangguan
+
Abnormalita
perkembangan
tidak tampak
motorik.
sehingga
s CNS
anak tersebut
bisa berjalan.
7
Masalah
dalam +
+
+
-
+
+
+
pemakanan(susah
menelan)
8
Kejang
-/+
V.9. Diagnosis Kerja
A. Cerebral Palsy
1. Definisi
Kelainan pada posture dan pergerakan akibat lesi pada otak yang belum mature
2. Etiologi
a) Prenatal
1) Malformasi congenital
2) Infeksi dalam kandungan (TORCH)
3) Asfiksia intrauterine
4) radiasi
b) Natal
1) Anoksia
18
2) Hipoksia
3) Trauma lahir
4) Perdarahan intracranial
5) Prematuritas
c) Post natal
1) Trauma kepala
2) Infeksi (misalnya meningitis bacterial, abses serebri,dll)
3) kernicterus
d) Idiopatik
3. Epidemologi
Cerebral palsy terjadi pada 1-2 dari 1000 bayi
4. Factor resiko
a) 10 kali ditemukan pada bayi premature
b) BBLSR <1500 gram
c) Kepala kecil (mikrocephali)
d) Kehamilan letak sungsang
e) Kejang segera setelah lahir
5. Manifestasi klinis
Bergantung pada klasifikasinya :
a) Tipe spastic (50% dari kasus Cerebral palsy), otot-oto menjadi kaku dan
lemah
Kekakuan yang terjadi dapat berupa :
1) Kuadriplegia (kedua lengan dan tungkai)
2) Diplegia (kedua tungkai)
3) Hemiplegia (lengan dan tungkai pada salah satu satu tungkai)
b) Tipe diskinetik (20% dari semua kasus CP)
1) Otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan
menggeliat tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan kasar dan
mengejang.
19
2) Gerakan khorea athetosis (gerakan yang tidak terkontrol )
3) Gerakan menghilang bila anak tidur
4) Intelegensia biasanya normal
5) Bermasalah dalam berjalan,duduk dan berbicara dengan jelas
6) Bermasalah dalam mengontrol otot wajah.
c) Tipe ataksik (10% dari semua kasus CP)
1) Tremor
2) Langkah goyah dengna kedua tungkai terpisah jauh
3) Gangguan koordinasi dan gerakan abnormal
4) Memiliki masalah dalam keseimbangan dan koordinasi
5) Bersifat sebentar karena akan berubah nantinya ke tipe spastic dan
diskinetik
d) Tipe campuran (20% dari semua kasus CP)
Gejala lain yang bisa ditemukan :
a) Kecerdasan dibawah normal
b) Retardasi mental
c) Kejang/epilepsy
d) Refleks primitive menetap atau lambat hilang
e) Gangguan menghisap atau makan
f) Gangguan perkembangan motorik
g) Tidak bisa mempertahankan berat badan
h) Gerak menjadi terbatas (otot kaku)
20
AGA + prematur
paru2 belum matang
PD, enzim, faktor pembekuan
darah belum sempurna
Gang. Pengembangan paru
Gang. Pertukaran gas
& pengangkutan O2
mudah terjadi perdarahan
+ brain injury saat perinatal
asfiksia/tidak menangis
Perdarahan otak
di ruang subdural
hipoksia
kerusakan sel otak
di gyrus
precentralis
gang.pd gerakan
volunter (motorik)
baik halus
maupun kasar
anak
pertama
menekan korteks serebri
kesulitan saat
persalinan
lahir spontan
dg letak
kepala
di area broca
di cerebelum
gang. mengatur
gerakan bicara
gang. pd pengendalian tonus otot
& mengkoordinasikan gerak otot
pd sisi tubuh yg sama
gang.pd gerakan
volunter (motorik)
baik halus
maupun kasar
gang.pd otot2
pencernaan atas
(mekanik)
gang. mengatur
gerakan bicara
br bs memanggil
papa & mama
• blm bs duduk &
merangkak
• tengkurap
di traktus
piramidalis
hilangnya
inhibisi
kegiatan otot
spastisitas
spastisitas
gang.pd otot2
pencernaan atas
(mekanik)
susah u/ menggigit,
mengunyah &
menelan makanan
tonus otot ↑↑ &
refleks (+)
terjadi kontraktur
KEP II
• berbalik sendiri
mikrosefali
• belum bs makan
nasi
lengan
aduksi
fleksi pd
sendi siku
refleks
moro (+)
refleks
biseps
jari2 fleksi
grasp
refleks (+)
tungkai aduksi
& saling
menyilang
fleksi pd
sendi paha
& lutut
scissoring
lag
refleks
tendon ↑↑
kaki fleksi
plantar &
telapak kaki
berputar ke
dalam
refleks
achiles
Gambar 3. Patofisiologi Cerebral Palsy pada Amri
21
B. Mikrosefali
1. Definisi:
Suatu keadaan lingkar kepala yang < 42 cm atau kurang dari
standar deviasi 3 dibawah angka rata-rata. Atau, tidak tumbuhnya jaringan
otak dengan gejala retardasi, ukuran kepala lebih kecil daripada normal
akan tetapi bentuk masih normal. Secara patologis terdapat kelainan
seperti hipoplasia serebri, pakigiria, mikrogiria, porensefali, atrofi serebri
dan sebagainya.
2. Etiologi:
a. Genetik
b. Didapat:
B. Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis,
toksoplasmosis, kelainan sirkulasi drah janin atau tidak
diketahui penyebabnya.
C. Intranatal akibat perdarahan atau anoksia
D. Pascanatal dini setelah ensefalitis, trauma kepala dan
sebagainya.
3. Faktor resiko
a. Ibu alkoholisne
b. Ibu dengan fenilketonuria
c. DM maternal
d. Penggunaa Obat-obatan terlarang oleh ibu
4. Gejala klinis:
a. Kepala lebih kecil daripada normal, sekunder akibat jaringan otak
yang tidak tumbuh.
b. Sutura kranialis menutup sebelum waktunya, kadang-kadang ubunubun besar dan kecil terbuka.
c. Didapatkan retardasi mental.
22
d. Mungkin didapatkan juga gejala motorik berupa diplegia spastik,
hemiplegia dan sebagainya.
e. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang.
C. Kurang Energi Protein (KEP)
1. Definisi:
KEP adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan
atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain.
2. Klasifikasi
Menurut WHO:
a. KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)
b. KEP sedang : > 70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)
c. KEP berat
: < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)
Klasifikasi Berdasarkan etiologi:
-
Malnutrisi primer
-
Malnutrisi sekunder
Secara klinis KEP :
-
Kwashiorkor
-
Marasmus
-
Marasmus-kwashiorkor
3. Dampak KEP
-
gangguan pertumbuhan
-
atrofi otot
-
penurunan kadar albumin serum
-
penurunan hemoglobin
-
penurunan sistem kekebalan tubuh
-
penurunan berbagai sintesa enzim
V.10. Penatalaksanaan
A. Cerebral Palsy
23
Tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal
lainnya, tetapi mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut
seooptimal mungkin, sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas seharihari tanpa bantuan atau dengan sedikit bantuan.
Dalam menangani penderita CP, harus memperhatikan berbagai aspek dan
diperlukan kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah
ortopedi, bedah saraf, psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara, pekerja social,
guru sekolah luar biasa. Disamping itu juga harus disertakan peranan orang tua
dan masyarakat.
Prinsip manajemen :
a.
Komunikasi-Informasi-Edukasi
b.
Terapi nutrisi
c.
Stimulasi
d.
Fisioterapi
e.
Farmakologi
f.
Operatif
I.
Aspek medis
a.
Aspek medis umum:
-
Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita ini.
Karena sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk
menyatakan keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan BB
anak perlu dilaksanakan.
Nutrisi diberikan per oral dalam bentuk yang tidak perlu diproses
mekanik. Untuk rentang usia 1-3 tahun, Kebutuhan energy 100
kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein 2 gr/hari.
-
Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi,
perawatan kesehatan, dan lain-lain.
Konstipasi sering terjadi pada anak CP. Dekubitus terjadi pada anak-anak
yang tidak sering berpindah-pindah posisi.
24
b.
Terapi dengan obat-obatan
Sesuai kebutuhan anak (tergantung gejala), seperti obat-obatan untuk
relaksasi otot (untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam; bila
gejala berupa rigiditas bisa diberikan levodopa; Botolinum toxin (Botox)
intramuskuler bisa mengurangi spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal ini akan
meningkatkan luas gerak sendi (ROM), menurunkan deformitas,
meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional terapi dan
mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.), anti kejang, athetosis,
ataksia, psikotropik, dan lain-lain.
c.
Terapi melalui pembedahan ortopedi
Banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon
yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu
mengganggu dan lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan
dari tindakan bedah adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu
kuat atau untuk transfer dari fungsi. Pada beberapa kasus, untuk
membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat
kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan.
Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan
untuk mengendalikan refluks gastroesofageal.
d.
Terapi rehabilitasi meliputi:
-
Fisioterapi
i.
Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan
penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan
berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari
Deaver.
ii.
“Motor function training” dengan menggunakan system khusus,
yang umumnya dikelompokkan sebagai “neuromuscular
facilitation exercise”. Dimana digunakan pengetahuan
25
neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan,
untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara
umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan
beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang
dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang
akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.
Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath,
Brunnstrom, Kabat-Knott-Vos.
-
Okupasional terapi
terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi
penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas
“bimanual”. Latihan “bimanual” ini dimaksudkan agar menghasilkan pola
dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.
-
Ortotik
Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial,
stabilisasi serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas.
-
Terapi wicara
Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia,
dan bentuk campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat
berbahasa secara pasif dan aktif.
-
Nightsplinting
mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur
untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah.
-
Pemakaian alat bantu
berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik.
II.
Aspek non medis
a.
Pendidikan
Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental,
maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus
(SLB).
26
b.
Pekerjaan
Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat
bekerja secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai
hidupnya. Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan tersebut sulit
dicapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan,
pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar dapat menimbulkan
harga diri bagi penderita yang bersangkutan.
c.
Problem social
Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk membantu
menyelesaikannya.
d.
Lain-lain
Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas
kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.
B. KEP
Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan
kegawatan)
-
Penanganan hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi
-
Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
-
Pengobatan infeksi
-
Pemberian makanan
-
Fasilitasi tumbuh kejar
-
Koreksi defisiensi nutrisi mikro
-
Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental
-
Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh
-
Pengobatan penyakit penyerta
-
Defisiensi vitamin A
27
-
Dermatosis
-
Parasit/cacing
-
Diare melanjut
-
Tuberkulosis
-
Tindakan kegawatan
-
Syok (renjatan)
-
Anemia berat
C. Mikrosefali
-
Pengobatan simptomatik, bila terdapat kejang diberi antikonvulsan.
-
Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dan sebagainya.
-
Mikrosefali tidak dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting.
Pencegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan
bahaya infeksi terutama selama kehamilan, obat-obatan.
V.11. Prognosis
-
Ad Fungsioam
: dubia, karena lesi nya menetap pada SSP
prognosis dubia. Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang
ringan. Prognosis bertambah berat apabila disertai dengan retardasi
mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran.
-
Ad Vitam
: bonam. Prognosis biasanya tergantung kepada jenis dan
beratnya CP. Lebih dari 90% anak dengan CP bisa bertahan hidup sampai
dewasa.
V.12. Komplikasi
-
Pulmonal: aspirasi, disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplasia
-
GI: refluks, disfagia
-
Retardasi Mental
-
Penurunan pendengaran
-
Skoliosis dan Kifosis
-
Dislokasi sendi panggul
28
-
Malnutrisi, gagal tumbuh
-
Osteoporosis
-
Isolasi social
-
Nyeri
V.13. Kompetensi Dokter Umum
KDU : 3B
29
Download