FMEA - HPM FK UGM

Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA)
Hanevi Djasri, dr, MARS
Agenda: 8 Langkah FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
Konsep Dasar Manajemen Resiko dan Peran FMEA
Persiapan Pelaksanaan FMEA dan Menentukan
Proses yang Mempunyai Resiko Tinggi (1)
Menyusun Diagram Proses (2), Potential Faiure
Modes dan Menentukan Efeknya (3)
Menentukan Prioritas (4) dan Mengidentifikasi
Akar Penyebab Masalah (Root Causes) dari
Failure Modes (5)
Membuat Rancangan Ulang (6), Analisis (7) dan
Pengujian Terhadap Proses (8)
Acuan


Failure Mode and Effect
Analysis in Heath Care,
Joint Comission on
Accreditation of Health
Organization (JCAHO),
2005.
Redesign Pelayanan
Farmasi dengan Metode
Failure Mode and Effefct
Analysis, Eri Supriyanti,
Erna Kristin dan Hanevi
Djasri, Jurnal Manajemen
Pelayanan Kesehatan, Vol
14, 2011, hal 79-86
Sesi I: Konsep Dasar Manajemen
Resiko dan Peran FMEA
Unsur penting dari manajemen risiko:



Analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukan
evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya yang dapat berubah dan berakibat
terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan melakukan
analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung
pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and
effect analysis).
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit
satu kali dalam satu tahun dan dibuat
dokumentasinya.
Pengertian



Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu
teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah
terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan
proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan
dari proses atau pelayanan sebelum permasalahan tersebut
muncul/terjadi.
FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai
permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin
terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat
yang ditimbulkan.
8 Langkah FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan
membentuk tim
Menyusun diagram proses
Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat
yang ditimbulkan
Menentukan prioritas failure modes
Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
Membuat rancangan ulang proses
Analisa dan pengujian proses baru
Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses
Model FMEA
Failure Mode and Effect Analysis
Model
N
oKegagalan
Penyebab
Akibat
Occ
SV
D T R P N Kegiatan
Perbaikan
disain
Validas
Sumber: Failure Mode and Effect Analysis in Health Care: proactive risk
reduction (Joint Commision Resources and Acreditation of Health Care
Organization USA, 2005)
Sesi II: Persiapan Pelaksanaan
FMEA & Menentukan Proses
dengan Resiko Tinggi
Langkah 1


Memilih proses yang berisiko tinggi: Melakukan
kajian dokumentasi (data sekunder) terhadap
kejadian medication error dalam pelayanan
kesehatan di RS.
Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
Kanan,
pasti!
Slide: Adi Utarini, 2005
Langkah 2


Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu
menentukan titik awal dan akhir dari proses,dan
menganalisa flow chart .
Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop
dengan tim FMEA atau melihat dokumentasi flow
chart bila sudah ada
Mulai
A/1
Apoteker/Asisten Apoteker
Terima resep
Asisten Apoteker
Meracik obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
T
sesua
i
Asisten Apoteker
Memberi etiket
Apoteker/Asisten
Apoteker
Konfirmasi ke dokter
Y
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai
T
Bon
Proses
Penerimaa
n rerelasi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai
Prose
bon/piutang
Obat karyawan
T
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Ke bagian peracikan
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
A/2
selesai
Langkah 3


Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses
dan efek yang ditimbulkan ke pasien.
Langkah ini dilakukan dengan melakukan workshop
dengan tim FMEA.
Mulai
A/1
Apoteker/Asisten Apoteker
Terima resep
Asisten Apoteker
Meracik obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
T
sesua
i
Asisten Apoteker
Memberi etiket
Apoteker/Asisten
Apoteker
Konfirmasi ke dokter
Y
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai
T
Bon
Proses
Penerimaa
n rerelasi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
kebagian
Penyerahan obat
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai
Prose
bon/piutang
Obat karyawan
T
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Ke bagian peracikan
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
A/2
selesai
Contoh Kegagalan & Efeknya
Proses
(langkah)
Failure mode
1.Menerima Apoteker
gagal
resep
mendeteksi
kesalahan
identitas
pasien (salah
nama pasien,
tertukar resep
pasien)
Cause failure
Effect failure
Tidak dilakukan
skrining identitas
pasien,
Pasien mendapatkan
obat yang, waktu tunggu
pasien lama
Resep langsung di
letakkan dikotak,tidak
ada tatap muka,tidak
ada komunikasi
Proses lain tidak
berjalan
Tidak ada petugas
jaga yang di loket
penerimaan.
S O D
Langkah 4:



Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan
dari efek tersebut ke pasien dengan metode
workshop.
Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan
tim FMEA pada workshop tingkat keparahan.
Untuk setiap efek tim harus memperkirakan:
 Besarnya
kemungkinan terjadinya kegagalan
 Tingkat keparahan
 Kesulitan men-deteksi adanya kegagalan

Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN)
dengan tujuan untuk menentukan prioritas tindakan.
Keparahan
Nilai Severity
1
Slight annoyance
2-3
Moderate system problem
4-5
Major system problem
6
Minor injury
7
Major injury
8-9-10
Terminal injury or death
Keseringan
Nilai Occurrence
Tidak diketahui
1
kemungkinannya
2-3-4 Mungkin tapi belum diketahui
datanya
5-6 Terjadi, tetapi jarang
7-8 Terjadi dan sering
9-10 Terjadi, sangat sering/pasti
Probability
1 dalam 10.000
1 dalam 5.000
1 dalam 200
1 dalam 100
1 dalam 10
Deteksi
Like lihood Detectable
Very high (1) Error selalu terdeteksi
High (2,3)
Error sangat mungkin
Terdeksi
Mungkin terdeteksi
Moderate
(4,5,6)
Low (7,8)
Kemungkinan kecil terdeteksi
Probability
9 out off 10
7 out off 10
Remote (9)
0 out off 10
Tidak mungkin terdeteksi
5 out off 10
2 out off 10
Mulai
RPN 5
Apoteker/Asisten Apoteker
Terima resep
T
sesua
i
RPN 1
Apoteker/Asisten
Apoteker
Konfirmasi ke dokter
Y
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Y
Sesuai
T
Bon
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan resep
Ke bagian peracikan
A/2
Asisten Apoteker
Meracik obat
RPN 2
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
A/1
Asisten Apoteker
Memberi etiket
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
kebagian
Penyerahan obat
RPN 4
Apoteker/Asisten Apoteker
Validasi resep
Proses
Penerimaa
n rerelasi
Y
Sesuai
Prose
bon/piutang
Obat karyawan
T
Apoteker/Asisten Apoteker
Koreksi
RPN 3
Apoteker/Asisten Apoteker
Menyerahkan obat
selesai
Tentukan
tindakan
Severity
Tinggi
Jenis
kegagalan
dan akibat
Occurance
RPN
RPN
Rendah
Detection
Biarkan
Langkah FMEA 5:



Tim FMEA melakukan workshop untuk
mengidentifikasi masalah dengan alat bantu fish
bone.
Identifiasi tersebut dilakukan dari failure mode
dengan RPN tertinggi.
Tujuannya adalah menemukan akar penyebab dan
hubungannya.
Contoh Fishbone
Langkah 6:


Desain ulang dengan cara melakukan curah
pendapat untuk menentukan dan menetapkan
desain baru.
Hasil dari workshop ini menetapkan desain baru
yang akan diutamakan untuk diujicobakan dan
diukur apakah desain baru dapat meminimalkan
risiko kejadian medication error.
DESAIN LAMA
REDESIGN/DESAIN BARU
sisten apoteker pada saat membaca resep
engalami kesulitan langsung menelpon
okter, tanpa konsultasi ke Apoteker jaga.
Membuat SOP komunikasi dengan dokter penulis resep
dan SOP bagaimana melakukan konfirmasi resep yang
tidak terbaca kemudian tidakan yang dilakukan apabila
terjadi kegagalan dokter tidak dapat dihubungi. Adapun
produk SOP yang dibuat adalah Prosedur Komunikasi
farmasis ke dokter penulis resep,Konfirmasi ke dokter untuk
resep non cito,dan pelaksanaan supervisi pelayanan
farmasi rawat jalan.
Membuat SOP konfirmasi ke dokter untuk resep cito
Melakukan sosialisasi SOP Komunikasi dan melakukan
pelatihan langsung berkomunikasi dengan dokter sesuai
dengan langkah-langkah dalam SOP komunikasi
Tabel berlanjut...
Langkah 7:


Melakukan ujicoba desain baru: diawali dengan
melakukan sosialisasi desain baru kepada petugas
terkait
Melakukan implementasi desain baru, serta
melaksanakan pelatihan bila perlu
Langkah 8:


Evaluasi desain baru dengan cara mengukur
efektifitas hasil desain ulang dengan parameter
sesuai hasil pengukuran risiko tahap sebelumnya.
Selanjutnya akan dilakukan skoring untuk melihat
nilai RPN (Risk Priority Number) yaitu apakah ada
penurunan tingkat:
 Severity
 Occurance
 Detectable
Contoh hasil evaluasi desai baru
Tahapan proses
Kegagalan
Nilai RPN sebelum desain baru
Nilai RPN setelah desain baru
OCC
OCC
SEV
DET
RPN
SEV
DET
RPN
irmasi ke dokter
ulis resep
Kegagalan komunikasi
dengan dokter
7
7
6
294
7
7
4
196
dasi resep
Kegagalan dalam
Membaca nama obat
6
6
6
216
6
6
4
144
Penutup

FMEA hanyalah sebuah alat, yang jauh perlu
dipahami adalah prinsip dari manajemen resiko:
 Mengidentifikasi
resiko
 Menilai tingkat resiko
 Melakukan pengelolaan resiko
 Menilai kembali tingkat resiko (pastikan ada perbaikan)
Terimakasih
hanevi_pmpk@yahoo,com