2.Teknis Pelaksanaan Resertifikasi dan SKP

TEKNIS PELAKSANAAN
RESERTIFIKASI DAN SKP
LOG BOOK
adalah buku/dokumen yang berisi rangkuman tertulis yang
disampaikan oleh Apoteker guna memenuhi ketentuan ReSertifikasi.
Isi Log Book :
1. Borang Registrasi
2. Borang Penilaian Diri
3. Borang Praktik Profesi
4. Borang Rencana Pengembangan Diri (RPD)
BORANG REGISTRASI
Borang Registrasi (lampiran 1) dimaksudkan untuk mendapatkan data
anggota pemohon Re-Sertifikasi Apoteker.
Lampiran dalam Borang Registrasi :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di
RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa
berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKPPengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Borang Log-Book Resertifikasi Apoteker
Nama Anggota: ……………………..
Nomor Anggota
: ……………………..
Berkas ini terdiri dari:
Borang Registrasi Re-Sertifikasi
Borang Kehadiran Praktik Apoteker
Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Diterima tanggal : ..................... ( diisi oleh petugas )
Diterima tanggal : .....................
( diisi oleh petugas )
Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah........................
Melalui PC IAI Kab/Kota ..........................
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar
:
1. Tempat / Taggal lahir
:
1. No.KTA IAI
:
1. No.KTP
:
1. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
1. No.Handphone
:
1. Alamat email
:
1. Tempat praktek ,
:
Alamat
Jadwal
1)
Ada, lampirkan
1)
Ada, lampirkan
1)
Ada, lampirkan
1. No. STRA
:
..............................................
Berlaku s.d: .... / ..... / ..
1. No. Sertifikat
Kompetensi
1. No. Rekomendasi IAI
: ...............................................
Berlaku s.d: .... / ..... / ..
: ...............................................
Tertanggal: .... / ..... / ..
1. PC-IAI asal
: .......................................................................................................
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
...........................,........................................
PC IAI KAB/KOTA ......................................
atau PENG. HIMPUNAN SEMINAT.........................
Pemohon,
ttd
NAMA LENGKAP, Gelar
Tanda tangan dan Stempel
ttd
NAMA LENGKAP, Gelar
Tanda tangan
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1.
Nomor Sertifikat
2.
Nama Lengkap Pemegang Sertifikat
3.
Tempat dan tanggal lahir
4.
Alamat tinggal sekarang (lengkap)
5.
Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
6.
Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)
B. Dokumen Pendukung
1.
Nomor STRA, tanggal berakhir
2.
Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
berakhir
3.
Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
A. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)
1.
Tahun KeI
II
III
IV
V
Praktik
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Utama :
Lainnya :
Jabatan
Nama & Alamat Kantor
A. Tempat dan Jadwal Praktik
1.
2.
Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1)
Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2)
Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS
(3)
Distribusi Kefarmasian
(4)
Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)
Alamat Rumah
3.
......................................................................................
No SIPA/SIKA
Perkiraan jarak rumah
ke tempat praktik
i. ....................................................
........................
..........................
i. ....................................................
........................
..........................
i. ....................................................
........................
..........................
Lama Praktik (Σ jam)
Keterangan
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan
4.
Jam Buka - Jam Tutup
Operasional Fasilitas
Hari Kerja
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
TOTAL :
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Bukti Ada/Tidak
Kehadiran
 Daftar Tilik Skrining Resep

PMR
 Informed Consent
Monitoring dan melaporkan ESO
Menjadi Pendamping Minum Obat
Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
(Minimal 10 Orang)
Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian
Melakukan Penjaminan Mutu
Membuat dan menyediakan
brosur/leaflet untuk informasi aktif
Melaksanakan Peraturan Organisasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan
SKP-Praktik)
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf
Kompetensi
No. SIPA/SIKA
Nama Apoteker
No. Anggota IAI
Tempat Praktik
Bulan
Tahun
No
:
:
:
:
:
Hari / Tgl
: ............................................
Tgl. Terbit
: .......................
: ............................................
Tgl. Terbit
: ........................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
Jam (.... s/d ....)
1
2
.
.
.
30
Total Jam Praktik :
Lama Praktik
(Σ jam)
Tanda Tangan
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker
: .................................................
No. Anggota IAI
: .................................................
Tempat Praktik
: .................................................
Tahun
:.................................................
No. Sertf
Kompetensi
No. SIPA/SIKA
No
1
2
.
.
.
12
: ............................................
Tgl. Terbit
: .......................
: ............................................
Tgl. Terbit
: ........................
Bulan
Jumlah Jam
Januari
Februari
Desember
Total Jam Praktik
BORANG REKAP TAHUNANAN KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker
: .................................................
No. Anggota IAI
: .................................................
Tempat Praktik
: .................................................
Tahun
: ........ s/d..........
No. Sertf
Kompetensi
No. SIPA/SIKA
No
1
2
3
4
5
: ............................................
Tgl. Terbit
: .......................
: ............................................
Tgl. Terbit
: ........................
Tahun
Jumlah Jam
Pertama
Kedua
Kelima
Total Jam Praktik
Dalam rangka memudahkan pemahaman dan
pelaksanaannya, maka Standar Prosedur Operasional
(SPO) dibagi menjadi 5 (lima) kelompok yaitu :
1. SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
2. SPO Pelayanan Kefarmasian
3. SPO Higiene dan Sanitasi
4. SPO Tata Kelola Administrasi
5. SPO lainnya
SPO Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
• Perencanaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
• Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
antar sarana/unit pelayanan
• Penerimaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
• Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
• Pemindahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
• Pemeriksaan Tanggal Kadaluwarsa
• Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
yang telah Kadaluwarsa
• Pelayanan Obat Permintaan Bidan
• Penanganan Obat Kembalian dari Pasien
SPO Pelayanan Farmasi Klinik
• Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Tanpa Resep
• Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Dengan Resep
• Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Dengan Resep Racikan
• Penyiapan dan Penyerahan Sirup Kering
• Penyiapan dan Penyerahan Tablet dan Kapsul
• Penyiapan dan Penyerahan Sediaan Farmasi/ Alat
Kesehatan tertentu
• Pelayanan Resep Narkotika
• Pelayanan Informasi Obat
• Konseling (disertai informed consent)
• Penyuluhan Farmasi
• Pelayanan Kefarmasian Residensial (Home
Pharmaceutical Care)
• Penggantian Obat
• Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
• Pemantauan Terapi Obat
• Pemantauan kadar obat dalam darah
• Monitoring Efek Samping Obat (MESO) dan Reaksi
Obat Tidak Diharapkan (ROTD)
• Handling sitostatik
• Penyiapan TPN
• Ronde (Visite)
• Penanganan Obat-obatan yang perlu perhatian
khusus (high alert medications)
19
SPO Higiene dan Sanitasi
• Pembersihan Ruangan
• Pembersihan Lemari Es
• Pembersihan Alat
• Higiene Perorangan
SPO Tata Kelola Administrasi
• Pengelolaan Resep
• Pembuatan Patient Medication Record (PMR)
• Pencatatan Kesalahan Peracikan
SPO Lain-lain
• Pemusnahan Resep
• Pemusnahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
• Penimbangan Bahan Baku
• Produksi Skala Kecil
• Pengaturan Suhu Ruangan
• Penggunaan Baju Kerja
• Cara Pembuatan Standar Prosedur Operasional
Nama
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Sarana Pelayanan
…………………………………………………
..................................
Halaman 1 dari 1
No…………
Tanggal berlaku
…………
1. TUJUAN :
………………………………………………………………………………………………………
2. PENANGGUNG JAWAB : ……………………………………………………………………………………………..
3. PROSEDUR
3.1. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.2. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.3. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.4. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dilaksanakan Oleh
Diperiksa Oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian
Apoteker Penanggung Jawab
Nama
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Sarana Pelayanan
PERENCANAAN SEDIAAN FARMASI DAN
..................................
ALAT KESEHATAN
Halaman 1 dari 1
No. A-01
Tanggal berlaku ......................
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan kegiatan perencanaan sediaan farmasi
dan alat kesehatan sehingga mendapatkan jumlah dan jenis yang sesuai kebutuhan dan
menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan alat kesehatan di sarana pelayanan
1. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek.
1. PROSEDUR
1. Melakukan review terhadap : pola penyakit, kemampuan daya beli masyarakat serta
kebiasaan masyarakat setempat.
2. Melakukan kompilasi penggunaan obat setiap bulan
3. Melakukan analisa untuk menetapkan prioritas dan jumlah sediaan yang akan diadakan
4. Melakukan monitoring distributor sediaan farmasi dan alat kesehatan untuk menjamin
keabsahan distributor dan menjamin bahwa sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
diadakan memenuhi persyaratan mutu.
5. Menyusun prakiraan perencanaan kebutuhan sediaan farmasi dan alat kesehatan dan
prakiraan pembelian ke masing-masing distributor serta frekuensi pengadaan sediaan
farmasi dan alat kesehatan.
Dilaksanakan Oleh
Diperiksa Oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian
Apoteker Penanggung Jawab
SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
Nama
Sarana Pelayanan
..................................
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PELAYANAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT
KESEHATAN TANPA RESEP
Halaman 1 dari 1
No. B-01
Tanggal berlaku ...............
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan obat kepada pasien yang ingin
melakukan swa medikasi
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apotek
3. PROSEDUR
3.1. Mendengarkan keluhan dan atau permintaan obat dari pasien.
3.2. Menggali informasi dari pasien meliputi antara lain :
 Untuk siapa obat tersebut
 Tempat timbulnya gejala penyakit
 Seperti apa rasanya gejala penyakit
 Kapan mulai timbul gejala dan apa yang menjadi pencetusnya
 Sudah berapa lama gejala dirasakan
 Ada tidaknya gejala penyerta
 Pengobatan yang sebelumnya telah dilakukan
 Obat lain yang dikonsumsi untuk pengobatan penyakit lainnya.
SPO Pelayanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Tanpa Resep
•
Informasi lain sesuai kebutuhan
3.3. Buatlah keputusan profesional : merujuk ke dokter/RS, atau memberikan terapi obat dsb.
3.4. Memilihkan obat sesuai dengan kerasionalan dan kemampuan ekonomi pasien dengan
menggunakan obat bebas, obat bebas terbatas dan obat wajib apotek.
3.5. Memberikan informasi tentang obat yang diberikan kepada pasien meliputi : nama obat,
tujuan pengobatan, cara pakai, lamanya pengobatan, efek samping yang mungkin timbul,
cara penyimpanan serta hal-hal lain yang harus dilakukan maupun yang harus dihindari oleh
pasien untuk menunjang pengobatan. Bila sakit berlanjut/lebih dari 3 hari, supaya
menghubungi dokter. Atau menghubungi apoteker apabila ada keluhan selama penggunaan
obat.
3.6. Melayani obat untuk pasien, setelah pasien memahami hal-hal yang diinformasikan
3.7. Mendokumentasikan data pelayanan swa medikasi yang telah dilakukan pada PMR, bila
diperlukan
3.8. Menjaga kerahasiaan data pasien
Dilaksanakan Oleh
Diperiksa Oleh
Apoteker / Tenaga Teknis Kefarmasian
Apoteker Penanggung Jawab
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep)
1. Dari Dokter
:
...................................
Valid
1.
Alamat dokter
:
...................................
Valid, clear
Invalid
Meragukan
1.
SIP Dokter
:
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Masih berlaku
Valid
Invalid
Kadaluwarsa
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
1.
Td tgn/Paraf dokter
1.
Tanggal penulisan
: ..........................................
:
Keputusan Apoteker
Skrining 2 (Asal-usul Pasien)
1. Nama Pasien
1. Umur Pasien
1. Jenis kelamin
1. Berat Badan (tuliskan)
1. Tinggi Badan (tuliskan)
1. Alamat Jelas (tuliskan)
Keputusan Apoteker
Tanggal : .....................
Fakta
Invalid
Meragukan
Lolos
:
:
:
:
:
:
Tolak
Fakta
Invalid
Invalid
...................................
Valid
Meragukan
...................................
Valid
Meragukan
Laki-laki / Perempuan
OKE
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
...................................
Valid
Invalid
Meragukan
..................................................................................................................... (Baru 
pindahkan ke PMR)
Lolos
Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
1. Nama dagang
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan)
1. Permintaan Cara Pakai Obat
1. Permintaan Aturan Pakai Obat
1. Permintaan Cara penyiapan Obat
1. Informasi khusus/lainnya
Nama Generik
Btk. Sediaan
Kekuatan
Dosis
Jumlah
Dosis Terapi
Fakta Permintaan
Tidak Ada
Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4
1. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat
1. Kesesuaian antara potensi dan dosis
1. Inkompatibilitas
1. Cara Pakai Obat
1. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian
Sikap Apoteker
1. Konfirmasi ke dokter
Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien
Ya, perlu
Keputusan Apoteker
Lanjut
Ditunda
Sesuai
Sesuai
Kompatibel
Benar
Benar
Hasil komunikasi
Ditolak
Tidak sesuai
Tidak sesuai
Inkompatibel
Tidak benar
Tidak benar
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
1. Adanya riwayat alergi pada pasien
Ada
1. Reaksi atas efek samping penggunaan
Ada / Pernah
1. Interaksi antar komponen obat
Ada masalah
1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien
Sesuai
1. Hal-hal khusus terhadap pasien
Tidak ada
Ada, sebutkan
Sikap Apoteker
Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter
Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien
Ya, perlu
Keputusan Apoteker
Lanjut
Ditunda
Ditolak
Catatan Tambahan
Tidak ada
Tdk Ada / Tdk Pernah
Tdk ada masalah
Tidak sesuai
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ...................
Tanggal : ...........................
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga,
.................................................
Apoteker,
.................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker
Form Tinjauan Kasus
Kasus yang ditinjau
:
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :

Kasus:

Bahasan:

Kesimpulan:
..............................,...............20..
Apoteker
(.................................................)
Lampiran 1. Fotokopi Materi Kasus
Lampiran 2. Daftar Hadir
Form Kajian Peer Review
Judul Kajian
:
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :
..............................,...............20..
Apoteker
(.................................................)
Lampiran 1. Fotokopi Materi Kajian
Lampiran 2. Daftar Hadir
Form Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
Judul Kajian
:
Penyaji :
Peserta : 1.
2.
3.
4.......dst
Resume :
..............................,...............20..
Apoteker
(.................................................)
Lampiran 1. Fotokopi Materi Penyaji
Lampiran 2. Daftar Hadir
MONITORING EFEK SAMPING OBAT
SIAPA YANG MELAPORKAN
 Dokter Rumah Sakit /Puskesmas
 Dokter Praktek Swasta
 Apoteker
 Tenaga kesehatan lain
37
BAGAIMANA CARA MELAPORKAN EFEK SAMPING ?
Menggunakan Formulir Pelaporan MESO (Form Kuning)
Mengisi formulir dengan lengkap dan jelas
Mengirimkan formulir ke Pusat MESO Nasional, Badan POM
38
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)
Terdiri dari 4 bagian :
a.
Informasi Tentang Pasien








Nama
Suku
Pekerjaan
Jenis kelamin
Berat Badan
Kesudahan penyakit
Penyakit utama
Kondisi lain
39
lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)
b. Informasi Tentang Efek Samping
 Bentuk / manifestasi efek samping
Diperinci secara singkat semua gejala efek samping yang
terjadi
 Tanggal mula terjadi reaksi
Interval waktu antara pertama kali obat diberikan sampai
terjadinya gejala (dinyatakan dalam detik, menit, jam, hari)
 Kesudahan reaksi efek samping
 Riwayat ESO yang pernah dialami
40
lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)
c. Informasi Tentang Produk
◦ Nama obat(generik atau dagang)
◦ Bentuk sediaan
◦ Obat yang dicurigai menimbulkan efek samping
◦ Cara Pemberian
◦ Dosis
◦ Tanggal penggunaan dan penghentian
◦ Indikasi penggunaan
41
lanjutan . . .
FORM PELAPORAN MESO (Form Kuning)
d. Informasi Tambahan
(1) - Kronologis kejadian efek samping
 Pengobatan/tindakan yang telah dilakukan
 Kecepatan timbulnya efek samping
 Keterangan lain baik yang ada kaitannya
maupun yang tidak langsung berkaitan dengan
efek samping
(2) Data Laboratorium disertai tanggal pemeriksaan
42
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Melakukan Penyimpanan Yang Baik
1)
1)
1)
1)
1)
Melakukan pelatihan CDOB
Melakukan prinsip dasar seleksi
Melakukan Inventory Control Management
Melakukan pengadaan yang baik dan benar
Melakukan monitoring dan pengawasan suhu dan
kelembaban tempat penyimpanan
Melakukan perawatan peralatan penyimpanan
(refrigerator dsb)
Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
Melakukan penyimpanan yang baik dan benar
untuk penyimpanan yang diatur peraturan
(Narkotika dan Psikotropika)
1)
1)
1)
Bukti Ada/Tidak
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
No.
1)
Kegiatan Praktik Profesi
Bukti Ada/Tidak
1)
Melakukan penanganan obat khusus (sitostatika,
narkotika, psikotropika)
Melakukan pencegahan pencurian
1)
Melakukan distribusi dan transportasi yang baik
1)
Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan oleh
pelanggan
Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa
Melakukan pemusnahan obat
1)
1)
1)
1)
1)
1)
Melakukan penanganan obat kembalian dan obat
yang ditarik
Melakukan informasi tentang obat yang ditarik
kembali
Melakukan upaya pencegahan penyalah gunaan
dan pemalsuan obat
Melakukan tata kelola administrasi dan pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
No.
Kegiatan Praktik Profesi
Bukti Ada/Tidak
1)
Melakukan uji laboratorium dan validasi
metoda analisa
1)
Melakukan uji stabilitas
1)
Melakukan Cara Berlaboratorium Yang
Baik
1)
Melakukan Inspeksi Diri
1)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
1)
Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
Validasi
1)
Melakukan UKK dan K3 (EHS)
1)
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan
SKP-Praktik)
Bagian Produksi
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Memahami Desain Formula
1)
Melakukan Penanganan
Bahan/Material
1)
Melakukan Proses Pembuatan Obat
1)
Melakukan UKK dan K3 (EHS)
1)
Melakukan Rancang Bangun Fasilitas
Dan Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
1)
Melakukan Inspeksi Diri
1)
Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan
Validasi
1)
Melakukan Pengendalian Perubahan
Bukti
Ada/Tidak
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
Bagian Pemastian Mutu
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur
pengolahan dan pengemasan ulang
1)
Melakukan Rancang Bangun
Fasilitas Dan Sertifikasi
CPOB/CPOTB/CPKB
1)
Melakukan Inspeksi Diri
1)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
1)
Melakukan Penilaian Pemasok
1)
Melakukan Pengelolaan
Pengendalian Dokumen
Bukti
Ada/Tidak
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Memahami Formulasi
1)
Memahami Teknologi Farmasi
1)
Melakukan Pengembangan Bahan Kemas
1)
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
Untuk Registrasi
Bukti
Ada/Tidak
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
Bagian Managemen Persediaan
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang
Untuk Produksi
1)
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
Pengelolaan Penyimpanan
1)
Melakukan Production Planning And
Inventory Control
Bukti
Ada/Tidak
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
Bagian Regulatory and Product Information
No.
Kegiatan Praktik Profesi
1)
Melakukan Proses Penilaian/Registrasi
Produk
1)
Menerapkan, Mensosialisasikan,
Menyusun Peraturan Dan Ketentuan
1)
Melakukan Proses Sertifikasi
1)
Melakukan Informasi Produk Kepada
Klayan
1)
Melakukan Proses Permohonan Izin
Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji
Klinik
1)
Melakukan Pelaporan MESO
1)
Melakukan Penanganan Keluhan
Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
Bukti
Ada/Tidak
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Pelaksanaan (Perolehan SKPPraktik)
F: Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah SKP
No.
Nomor Sertifikat
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
Awal
Konstanta
Konversi
Akhir
Penerbit Sertifikat
G: Laporan Kinerja Pengabdian
No.
Nomor Sertifikat
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah
SKP
Penerbit Sertifikat
H: Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
No.
Nomor Sertifikat
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
1.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
Penerbit Sertifikat
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA
:
PERIODE RPD :
TAHUN
I
DOMAIN
KINERJA PROFESIONAL
KEGIATAN
1.
2.
3.
I
KINERJA PEMBELAJARAN
1.
2.
3.
I
KINERJA PENGABDIAN MASY
1.
2.
3.
KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI
NAMA
:
PERIODE RPD :
NOMOR
DOMAIN
1.
KINERJA PROFESIONAL
2.
KINERJA PEMBELAJARAN
3.
KINERJA PENGABDIAN MASY
4.
KINERJA PUBLIKASI ILMIAH
5.
KINERJA PENGEMBANGAN ILMU
PROPORSI YANG AKAN DICAPAI
Berkas Portofolio Pembelajaran Apoteker
Nama Anggota: ……………………..
Nomor Anggota
: ……………………..
Berkas ini terdiri dari:
Data pribadi pengisi portofolio
Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi
Nama
:
Tempat/tanggal lahir :
Status
:
Agama
:
Alamat tempat tinggal :
Alamat surat menyurat` :
Alamat email
:
No telp/Handphone
:
__________________________________________
__________________________________________
Menikah/Belum Menikah *
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Riwayat Pendidikan Formal :
Tahun
Strata/
Profesi
Institusi Pendidikan
Predikat
Kelulusan
Pengalaman Akademis:
Penghargaan dan pencapaian profesional
Tahun
Penghargaan
Pemberi
Penghargaan
Deskripsi Penghargaan
Pendidikan Profesi tersertifikasi
Tahun
Sertifikat
Pemberi
Sertifikat
Keterampilan atau ilmu
pengetahuan yang
didapat
Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Tahun
Lokakarya/semi
nar/pelatihan
Lembaga
Penyedia
Keterampilan atau ilmu
pengetahuan yang
didapat
Publikasi dalam konferensi
Tahun
Konferensi
Lembaga
Penyelenggara
Judul presentasi
Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun
Nama Forum
Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan
Periode Kerja
Nama Instansi
Posisi
No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker
: __________________________________________
Tempat Praktik
: __________________________________________
Tanggal Pembelajaran : __________________________________________
Topik (unit kompetensi)
yang dipelajari
: __________________________________________
Komponen Kompetensi yang ingin dicapai
: ________________________
(tuliskan kode komponen kompetensi apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut ?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ________________
jam / hari *) coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?
(lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam
table berikut ini!)
Tidak penting Rendah
sama sekali
Pengembangan
diri
Kepentingan
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan
sejawat apoteker
Kemajuan
institusi tempat
kerja
Sedang
Penting
Sangat
penting
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi,
mengikuti pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran
untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang
Anda pilih!
Pilihan
1.
2.
3.
4.
Deskripsi Aktivitas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan
terpilih (√)
TAHAP PELAKSANAAN:
Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut? (rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah
bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA
□ TIDAK
2. Jika YA, seberapa besar pencapaian Anda?
□ Sepenuhnya Tercapai
□ Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
4.
Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai
tujuan pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab
kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011
No.
Urut
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kode Unit
Kompetensi (SKAI)
Topik yang Dipelajari
Tanggal
Mulai
Tanggal
Selesai
Terimakasih
Terimakasih
Terimakasih
Terimakasih
terimakasih
Terimakasih
Terimakasih
Terimakasih
Terimakasih