LEMBAR PENILAIAN MAHASISWA KETRAMPILAN PENULISAN RESEP Nama Mahasiswa : ………………………………… Nama Penguji : ……………………………. NIM : …………………………………. Tanda tangan : ……………………………. No Aspek Keterampilan yang Dinilai Skor 0 1 Penentuan obat dengan tepat sesuai diagnosis 1 2 Menentukan obat untuk terapi simtomatis Menentukan obat untuk terapi kausatif 3 Menentukan sediaan obat yang sesuai kondisi penderita (bayi dan anak, dewasa, geriatri, ibu hamil dan menyusui) Penentuan dosis obat dengan tepat secara individual 4 Dosis obat sesuai dengan status gizi Memilih cara penggunaan obat dengan tepat 5 6 7 Menentukan rute pemberian obat yang tepat Menentukan waktu pemberian obat yang tepat Menentukan frekuensi pemberian obat yang tepat Menulis resep dengan benar 8 9 10 11 12 13 14 Superscriptio Inscriptio Subscriptio Signatura Keabsahan Pro Polifarmasi dalam resep JUMLAH SKOR Penjelasan : 0 1 2 = = = Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah Dilakukan, tapi belum sempurna Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan). Nilai Mahasiswa : Jumlah Skor x 100% 28 Umpan Balik dari Penguji 2