Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif

Laporan Kasus
Terapi Radiasi Intraoperatif pada
Keganasan Digestif
Dukut Respati Kastomo
Pusat Kanker Nasional Dharmais, Jakarta
Abstrak: Pengendalian keganasan lokoregional dan harapan hidup pada keganasan digestif
dengan operasi agresif tidak selalu memuaskan. Pengalaman menunjukkan terapi radiasi
intraoperatif (IORT) sebagai adjuvan memperbaiki prognosis penderita. Sejak 1994 sampai
2004, terdapat 2 orang penderita kanker pankreas dan 3 penderita kanker kolon di Rumah
Sakit Kanker Dharmais, yang menjalani prosedur tersebut dan hidup lebih dari 17 bulan.
Seorang penderita kanker pankreas meninggal karena serangan jantung, dan empat penderita
lainnya hidup lebih dari 5 tahun.
Kata kunci: kanker pankreas.
Intra Operative Radiation Therapy for Digestive Malignancy
Dukut Respati Kastomo
Dharmais Cancer Center Hospital, Jakarta
Abstract: The control and survival rate for some patiens with locoregional digestive malignancy
with aggressive approach remains not satisfying. Recent studies show that intraoperative and
adjuvant radiation therapy (IORT) improved the prognosis of these patients. Between 1994 and
2004, two pancreatic cancer patients and three colonic cancer patients at Dharmais Cancer
Center Hospital, Jakarta, underwent intraoperative radiation therapy with good result. They
survived more than 17 months after the operation. One of pancreatic cancer patient died of heart
attack, but the other four patients had more than 5 years survival.
Key words: pancreatic cancer.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007
91
Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif
Pendahuluan
Keganasan digestif pankreas merupakan penyebab
kematian ke-4 pada laki-laki dan ke-5 pada perempuan dengan
survival rate 15-20%.1.2 Pada keganasan kolon dengan stadium rendah (Dukes A, B) dan penanganaan yang baik, survival rate berhasil mencapai 79 %. Di USA kedua keganasan
ini merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan
paru dan banyak dijumpai pada usia di atas lima puluh tahun.3
Intraoperative Radiation Therapy (IORT) dikerjakan
untuk mengendalikan keadaan locoregional, yang juga
dikenal sebagai tumor bed. Pasca pembedahan, seringkali
tumor bed bersih secara makroskopis tetapi sel-sel ganas
mikroskopik akan berkembang dan menjadi residif lokal; bila
residif lokal tidak diatasi dapat menjadi localy advanced.
IORT dilakukan dengan pemberian radiasi interna sebesar
2000 Gy pada tumor bed segera setelah massa tumor diangkat.
Laporan Kasus
Di Rumah Sakit Kanker Dharmais (RSKD), sejak 1994
sampai 2004 prosedur IORT telah dikerjakan pada 2 penderita
kanker pankreas dan 3 penderita kanker kolon, yang
kesemuanya perempuan. Dari 45 penderita kanker pankreas
di RSKD, hanya 10 penderita yang operable dan 4 di
antaranya (2 perempuan dan 2 laki-laki) menjalani operasi
kuratif. Pada keempat penderita ini dilakukan total pankreatektomi dan deseksi kelenjar peri pankreas. Pada kedua
penderita perempuan dilakukan IORT. Dari pemeriksaan
patologi ditemukan adenokarsinoma pankreas pada korpus
dan kelenjar peri pankreas (stadium tiga). Pada periode yang
sama, terdapat 247 penderita kanker kolon, 106 (42,92%) di
antaranya kanker kolon Dukes C. Pada tiga penderita
dilakukan IORT dengan lokasi fleksura hepatika, sigmoid,
dan caecum. Pada ketiganya juga dilakukan deseksi kelenjar
pada tumor bed kolon; hasil pemeriksaan patologi menunjukkan metastasis karsinoma kolon (Dukes C).
Tabel 1.
Tabel 3. Survival Penderita Kanker Kolon Secara Umum di
RSKD 1994-2004 (n=89)
Dukes 0-1
Masa hidup dalam tahun
1-2
2-3
3-4
4-5
A
B
C
D
12
16
20
13
4
1
Total
28
33
5
>5
Jumlah
4
2
10
4
3
0
14
42
33
6
17
89
Dukes A: tumor terlokalisasi pada mukosa usus; Dukes
B: tumor menembus lamina propria usus; Dukes C: tumor
sampai kelenjar getah bening; Dukes D: tumor menginfiltrasi
organ terdekat/locally advanced atau metastasis jauh.
Diskusi
Operasi radikal tidak selalu bisa membersihkan mikrometastasis kanker yang sering terjadi berupa infiltrasi ke
Karakteristik Penderita Kanker Pankreas yang Menjalani Operasi Kuratif
No
Gender
Usia
1.
2.
3.
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
43 th
60 th
66 th
4.
Laki-laki
73 th
Tabel 2.
Berdasarkan pengamatan selama lebih dari 10 tahun,
satu penderita kanker pankreas, perempuan usia 43 tahun,
hidup sampai 10 tahun pasca bedah dan meninggal setelah 2
tahun sebelumnya didiagnosis kanker payudara (Tabel 1).
Penderita perempuan lainnya yang juga menjalani IORT
meninggal 18 bulan pasca bedah karena serangan jantung.
Dua penderita lainnya yang tidak menjalani IORT: seorang
laki-laki usia 66 tahun meninggal 6 bulan pasca bedah karena
metastasis ke paru sedangkan laki-laki yang berusia 73 tahun
meninggal 2 bulan pasca bedah karena multi organ failure.
Ketiga penderita kanker kolon yang menjalani IORT hidup
lebih dari 5 tahun pasca bedah tanpa terapi adjuvan lain (Tabel
2). Survival 42 penderita kanker kolon Dukes C yang menjalani operasi paliatif di RSKD ditampilkan di Tabel 3.
Stadium
Tindakan
Adjuvan
Survival
Lokasi
Ca19-9
3
3
3
Total
Total
Total
> 5 tahun
18 bulan
6 bulan
Kaput
Kaput
Kaput
32-50 IU
233-24 IU
42 IU
3
Total
IORT
IORT
Radiasi
eksterna
-
2 bulan
Kaput
24
IU
Karakteristik Penderita Kanker Kolon yang Menjalani IORT
No
Gender
Usia
Stadium
Tindakan
Adjuvan
Survival
Lokasi
1.
2.
3.
Perempuan
Perempuan
Perempuan
48
45
44
Dukes C
Dukes C
Dukes C
HKD
SD
HKD
IORT
IORT
IORT
>5th
>5th
>5th
Fleksura Hepatika
Sigmoid
Caecum
HKD = Hemikolektomi dekstra , SD = Sigmoidektomi
92
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007
Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif
jaringan sekitar (locoregional); keadaan ini juga tidak bisa
dideteksi prabedah bahkan intraoperatif. Seringkali satu
minggu pasca bedah, dari pemeriksaan histopatologi
dilaporkan ditemukan sel kanker di luar batas/kapsul, di dalam
atau di luar kelenjar regional. Karena laporan patologi baru
diketahui setelah satu minggu pasca bedah, maka tindakan
yang paling mungkin hanya radiasi eksterna-yang tidak
mungkin dikerjakan pada beberapa lokasi kanker tertentu.
Dengan IORT, setelah kanker diangkat, dalam keadaan
terbuka lokasi radiasi (tumor bed) dapat dipersiapkan lebih
pasti dan akurat sehingga keadaan locoregional diharapkan
lebih bisa dikuasai.
Berdasarkan laporan IORT yang dikumpulkan sejak
1984-2004 oleh Okamoto A et al,4 35,4% dari 144 penderita
adenokarsinoma pankreas mencapai 3-tahun survival, 3
penderita survive lebih dari 5 tahun. Aslfieri et al5 yang sejak
1985-1995 melakukan observasi pada 46 penderita karsinoma
pankreas mendapatkan harapan hidup dan kontrol lokal
sebesar 13% dan 48.6%. Di RSKD, 2 penderita kanker
pankreas yang menjalani operasi kuratif dan IORT; satu di
antaranya hidup lebih dari 5 tahun pasca bedah.
Valentini et al7 sejak Sept 1989 sampai Juni 1997 meneliti
47 kanker rektum dan menyimpulkan bahwa reseksi radikal
dan IORT akan memperbaiki kontrol lokal dan harapan hidup
penderita: kontrol lokal dan harapan hidup 5 tahun pasca
bedah masing-masing sebesar 79% dan 41 %. Nag et al8
sejak 1992 hingga 1996 melakukan IORT pelvis dan para aorta
dengan dosis 10-20 Gy setelah reseksi maksimal pada 28
penderita recurrent colorectal carcinoma. Observasi selama
tiga tahun menunjukkan kontrol lokoregional mencapai 40%.
Dilaporkan masing-masing satu kasus komplikasi fistel
saluran urin, enteral, entero vaginal dan nyeri pelvis; angka
morbiditas 29%. Kelompok peneliti lain mendapatkan 4
penderita recurrent colon carcinoma yang menjalani
pengangkatan enblock dilanjutkan dengan IORT dan EBRT
berhasil bertahan hidup 53-77 minggu pasca bedah; hanya
satu penderita mengalami metastasis jauh.9,10 Tiga penderita
penderita kanker kolon Dukes C di RSKD yang menjalani
IORT setelah reseksi kolon dilakukan memiliki harapan hidup
yang lebih panjang dibandingkan penderita Dukes C lainnya.
Untuk keperluan penentuan clinical target volume
(CTV), telah diperkenalkan tehnik baru, yaitu radio immune
guided-intraoperative radiation therapy (RIG-IORT). Teknik
ini menggunakan radiolabeled monoclonal antibodies
sehingga CTV untuk IORT dapat ditentukan secara akurat.11
Penutup
Peneliti belum bisa menyimpulkan bahwa IORT lebih
unggul dari pendekatan lain untuk terapi kanker saluran
cerna. Tetapi dari 2 penderita kanker pankreas dan tiga kanker
kolon tampak bahwa IORT sebagai adjuvan dapat
mengendalikan keadaan lokoregional dan memperpanjang
survival.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007
Gambar 1. Intraoperative radiation therapy
Fleksura hepatika
Sigmoid
Caecum
Pankreas
Gambar 2. Keganasan Digestif yang Diterapi dengan IORT
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kastomo DR, Soemardi A. Kanker pankreas. Maj Kedokt Indon
2004;54(12):524-8.
Gnant M, Teleky B, Kuehrer I, Goetzinger P, et al. Survival
improvement aftetr neoadjuvant chemotheraphy for locally advanced pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30(2):194.
Kim GP, Takimoto CH, Allegra CJ. Colorectal cancer. In: Jame A,
Carmen A, eds. Bethesda handbook of clinical oncology. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2001.
Okamoto A, Matsumoto G, Tsuruta K, Baba H, Karasawa K,
Kamisawa T, et al. Intraoperative radiation therapy for pancreatic adenocarcinoma: the Komagame hospital experience. Pancreas 2004;28(3):296-300.
Aslfieri S, Morganti AG, Di Giorgio A, Valentini V, Bossola M,
Trodella L, et al. Improved survival and local control after intraoperative radiation therapy and postoperative radiotherapy. Arch
Surg 2001;136:343-7.
Kastomo DR, Soemardi A. Tindakan bedah pada keganasan
kolorektal stadium lanjut. Maj Kedokt Indon 2005;55(7):408502.
Valentini V, Morganti AG, De Franco A, et al. Chemoradiation
with or without intraoperative radiation therapy in patients with
locally recurrent rectal carcinoma: Prognostic factors and long
term out come. Medline: 20062540. Cancer 1999; 86(12):261224.
Nag S, Martinez-Monge R, Martin EW. Intraoperative electron
beam radiotherapy in recurrent colorectal carcinoma. J Surg Oncol
1999 Oct;72(2):66-71.
Pezner RD, Chu DZ, Wagman LD, Vora N, Wong JY, Shibata SI.
Resection with external beam and intraoperative radiotherapy
for recurrent colon cancer. Arch Surg 1999;134:63-7.
93
Terapi Radiasi Intraoperatif pada Keganasan Digestif
10. Pezner RD, Chu DZ, Ellenhorn JD. Intraoperative radiation
therapy for patients with recurrent rectal and sigmoid colon
cancer in previously irradiated fields. Radiother Oncol 2002;
64:47-52.
11. Nag S, Martinez-Monge R, Nieroda C, Martin EW. Radioimmune
guided-intraoperative radiation therapy in colorectal carcinoma:
94
A new technique to precisely define the clinical target volume.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44(1):133-7.
SS
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 3, Maret 2007