Dokumen Pengadaan - Muslim Aid Indonesia

MUSLIM AID INDONESIA FIELD OFFICE
Dokumen Pengadaan
Hewan Qurban
2016
Jl. Kalasan 45B, Proklamasi, Pegangsaan,
Menteng, Jakarta Pusat
PENGUMUMAN LELANG
Nomor: 002/E-PROC/MAI-TDV/VIII/2016
Muslim Aid Indonesia Field Office yang didanai oleh Turkiye Diyanet Vakfi (TDV) akan
melaksanakan Pelelangan Pengadaan Hewan Qurban (Sapi) untuk paket pekerjaan
pengadaan barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
No. Paket
QURBAN 4
QURBAN 5
Nama Paket
HPS
Penyediaan & Pengiriman Rp. 195.000.000
Sapi Bali (Jantan) 15 Ekor
untuk wilayah Nagari
Sialang & Nagari Sikabukabu padang Panjang,
Limapuluh Kota
Penyediaan & Pengiriman Rp. 195.000.000
Sapi Bali (Jantan) 15 Ekor
untuk wilayahNagari
Sungai Kamuyang &
Nagari Simpang Kapuak,
Limapuluh Kota
2. Persyaratan Peserta
Memiliki ijin usaha Perdagangan Barang/Jasa, untuk usaha kecil-menengah,
berbadan hukum PT, CV, Koperasi, serta memenuhi kualifikasi sebagaimana
tertuang pada dokumen pengadaan
3. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
No
Kegiatan
a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen
Pengadaan
Dokumen Pengadaan dapat diunduh
(download) via www.muslimaid-id.org
dibagian menu “procurement”
b. Pemasukan Dokumen Penawaran
Pihak penawar wajib mengupload dokumen
softcopy via email ke [email protected]
c.
Evaluasi Penawaran
d. Pengumuman Pemenang
e. Penirbitan Surat Penunjukan Penyedia
Barang/Jasa
4. Untuk Informasi lebih lanjut hubungi,
Kantor Muslim Aid Indonesia Field Office
Jl. Kalasan 45B, Proklamasi, Pegangsaan
Menteng, Jakarta Pusat
021-31900434
www.muslimaid-id.org
Hari/Tanggal
19 Agusutus 2016 s.d. 21 Agustus
2016
21 Agustus 2016 s.d. 26 Agustus 2016
26 Agustus 2016
26 Agustus 2016
29 Agustus 2016
SPESIFIKASI TEKNIS
Guna melaksanakan Kegiatan Penyediaan Hewan Qurban, ditetapkan
spesifikasi teknis minimal untuk Pengadaan Hewan Qurban, sebagai berikut :
1 Syarat Umum Hewan Qurban
Jantan :
a. Tidak dikatrasi/dikebiri;
b. Testis/buah Zakar masih lengkap (2 buah), bentuk dan letaknya simetris
2. Cukup umur : umur lebih dari dua tahun ditandai dengan tumbuhnya sepasang
gigi tetap
3. Sehat berdasarkan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum penyembelihan atau
pemeriksaan antemortem yang dilakukan oleh dokter hewan atau paramedis
kesehatan hewan dibawah pengawasan dokter hewan.
a. Tidak cacat (pincang, mata buta/picak, telinga tidak rusak)
b. Bulu bersih dan mengkilap
c. Lincah
d. Muka cerah
e. Nafsu makan baik
f. Tidak kurus
g. Lubang kumlah (mulut, mata, hidung, telinga dan anus) bersih dan normal
h. Suhu badan normal (±37°C, tidak demam)
Syarat Khusus Hewan Qurban :
1. Sapi : Mempunyai Berat ± 250-300 Kg
2. Perlakuan pada hewan sebelum disembelih
a. Pemeriksaan kesehatan hewan sebelum penyembelihan oleh Dokter Hewan
atau Paramedis
b. Hewan diperlakukan secara baik dan wajar
c. Hewan diistirahatkan sekurangnya 3 (tiga) hari sebelum disembelih
d. Hewan diberi pakan dan minum yang cukup
BENTUK SURAT PENAWARAN
[KOP BADAN USAHA/PT/CV/KOPERASI]
Nomor
:
Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Muslim Aid Indonesia Field Office
di
Jakarta
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pengadaan Hewan Qurban
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Hewan Qurban sebesar Rp. ____________ (
_____________________ ).
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi teknis barang;
b. Foto Sample Sapi
c. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang;
3. Dokumen Isian Kualifikasi;
4. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan dalam bentuk scan/softcopy
dan dikirim melalui email ke [email protected]
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Koperasi ___________________
[pilih yang sesuai dan cantumkannama]
..........................
Jabatan
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (BESERTA DENGAN LAMPIRANNYA)
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah jika badan usaha]
Jabatan
: __________[diisi sesuai jabatan dalam akte notaris]
Bertindak
untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang
sesuaidancantumkannama badan usaha]
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. saya
secarahukummempunyaikapasitasmenandatanganikontrakberdasarkanSurat
__________[sesuaiaktependirian/perubahannya/suratkuasa,
disebutkansecarajelasnomordantanggal
aktependirian/perubahan/suratkuasa.
2. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
4. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Koperasi)
:
__________
2. Status
:
Pusat
Alamat Kantor Pusat
:
__________
No. Telepon
:
__________
No. Fax
:
__________
E-Mail
:
__________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon
:
No. Fax
:
E-Mail
:
3.
4.
Cabang
__________
__________
__________
__________
B. Izin Usaha
1.
2.
3.
No. Surat Izin Usaha ________
Masaberlakuizinusaha
Instansipemberiizinusaha
C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________
2. Masaberlakuizin
3. Instansipemberiizin
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Koperasi
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. NomorAkte
b. Tanggal
c. NamaNotaris
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
: _______Tanggal ______
: __________
: __________
:
:
:
__________
__________
__________
:
:
:
__________
__________
__________
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan
Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Badan
Usaha
F. Data Keuangan
Rekening Koran Terakhir (Terlampir)
Lampiran Audit terakhir (Terlampir) *jika ada
1. Susunan Kepemilikan
CV/Firma)
No.
Saham (untuk
Nama
PT)/Susunan
No. KTP
Pesero (untuk
Persentase
2. Pajak
NPWP (terlampir)
Surat Pengukuhan Kena Pajak (terlampir)
G. Data Pengalaman Perusahaan
Nama
Bidang/ Sub
No.
Paket
BidangPekerjaan
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama
1
2
3
4
5
Kontrak
TanggalSelesaiMenurut
Alamat/
No/
Nilai
Telepon Tanggal
6
7
8
Kontrak
BA
SerahTerima
9
10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan,maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan dalam badan usaha]