Unduh Form Surat MinatMicrosoft Word Document

SURAT PERNYATAAN MINAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Telepon
: .........................................................
Jabatan
: .........................................................
Dengan ini kami berminat mengikuti proses kualifikasi pekerjaan “Konsultan Lingkungan, Sosial dan
Pengadaan Tanah” dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani sangsi pidana serta belum pernah dihukum
berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
perusahaan.
Kami akan mematuhi segala ketentuan keterikatan pada Kode Etik kami yaitu jasa konsultansi.
Segala dokumen yang kami berikan adalah benar, jika diperlukan kami bersedia menunjukkan bukti
otentik.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami sanggup dituntut di muka pengadilan, bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam
Daftar Hitam Perusahaan.
Tidak akan menuntut apabila pelelangan batal.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
...................................2016
PT. ....................................
Pemimpin/Direktur Utama
Materai Rp.
6000,- dan
cap
perusahaan
...........................................
(Nama Jelas)
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pekerjaan Konsultan Lingkungan, Sosial dan Pengadaan Tanah
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Bertindak untuk
: PT.
dan atas nama
Alamat
:
Jl.
No. Telepon / Fax
:
Email
:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris __________________________ [sesuai akta pendirian/perubahannya/surat kuasa,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa;
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
: _____________________
2. Status
:
3. Alamat Kantor Pusat
: _____________________
Pusat
Cabang
_____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
: _____________________
: _____________________
_____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
4. No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B. Surat Izin Usaha
C. Surat Izin Lainnya (SBU Surat Izin Sertifikat Badan Usaha yang masih berlaku)
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha (Akta Pendirian dan Anggaran Dasar
berikut perubahannya)
E. Surat Keterangan Domisili yang masih berlaku
F. Akte Kerjasama Operasi, jika melakukan kerjasama operasi (konsorsium)
E. Pengurus Perusahaan
F. Pajak
1.
2.
3.
4.
Nomor Pokok Wajib Pajak dan Surat Pengukuhan Perusahaan Kena Pajak (PKP) :
Copy Laporan Pajak Tahun Terakhir
Copy Laporan Pajak Bulanan (tiga bulan terakhir)
Apabila b dan c tidak ada boleh diganti dengan Surat Keterangan Fiskal
G. Data Pengalaman Perusahaan 5(lima) tahun terakhir
H. Data Personalia
I.
Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
: PT/CV/Firma/Koperasi__________________[pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
dan atas nama
Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi_________
[bagi badan usaha yang bermitra]
dalam rangka pengadaan Konsultan Survey Jalan dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
[Nama Penyedia]