kops pt/cv/firma/koperasi/perorangan formulir isian kualifikasi

KOPS PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
SESUAI PERATURAN DIREKSI PDAM TIRTA MAYANG KOTA JAMBI
NOMOR 04 TAHUN 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
: __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
: ____________________[diisi nama badan usaha]
dan atas nama
Alamat
: __________
Telepon/Fax
: __________
Email
: __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat………………………….. (sesuai Akta Pendirian/perubahannya surat kuasa,
disebutkan secara jelas Nomor Akta Pendirian/ Perubahannya surat kuasa, dan
tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha
: _____________________
2. Status
:
3.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: _____________________
_____________________
No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
:
Cabang
Alamat Kantor Cabang
: _____________________
_____________________
4. No. Telepon
: _____________________
No. Fax
: _____________________
E-Mail
: _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
Jabatan dalam Badan
Usaha
D. Izin Usaha (SIUP, SITU, TDP) *
1. No. Surat Izin Usaha _________
: _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin usaha
: _______________
3. Instansi pemberi izin usaha
: _______________
*Foto Copy Terlampir
E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________
: _____________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin
: _______________
3. Instansi pemberi izin
: _______________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/CV/ FIRMA
No.
Nama
No. KTP
Persentase
2. Pajak *
a.
Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/Pasal29
4) PPN
d. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan
c)
: _______________
: No. _______ Tanggal _______
:
:
:
:
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
: No. _______ Tanggal _______
*Foto copy terlampir
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Tingkat
Pendidikan
1
2
3
4
Jabatan
dalam
pekerjaan
5
Pengalaman
Kerja (tahun)
Profesi/
keahlian
6
7
Tahun
Sertifikat/
Ijazah
8
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis
No. Fasilitas/Peralata
n/ Perlengkapan
1
Jumlah
2
I.
3
Kapasitas
atau
output
pada saat
ini
4
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuatan
Kondisi
(%)
Lokasi
Sekarang
Status
Kepemilikan/
Dukungan
Sewa
5
6
7
8
9
Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 2 tahun terakhir (untuk
penyedia yang telah berdiri 2 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang
dari 1 tahun tidak wajib mengisi tabel ini
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas
Kontrak
Menurut
Nama
Sub
No.
Paket
Bidang
Lokasi
BA
Alamat/
No /
Pekerjaan
Pekerjaan
Nama
Nilai
Kontrak
Serah
Telepon
Tanggal
Terima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
J.
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas
No.
Nama
Paket
Pekerjaan
Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
1
2
3
4
Kontrak
Progres Terakhir
Nama
Alamat/
Telepon
No /
Tanggal
Nilai
Kontrak
(rencana)
%
Prestasi
Kerja
%
5
6
7
8
9
10
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
: __________
Tanggal
: __________
Nama Bank
: __________
Nilai
: __________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, data/ dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (black list)
PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dan tidak diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan Barang/Jasa di
PDAM Tirta Mayang Kota Jambi dalam jangka waktu 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
CONTOH COVER
DOKUMEN KUALIFIKASI
PT/CV/FIRMA/KOPERASI/PERORANGAN
Alamat :
........................................................