DM Askes-surabaya-tatalaksana-18-april-2012

DIABETES MELLITUS
Dr. Moch. Arwin Achijar SpPD
Pendahuluan
Harta anda yang paling berharga adalah
kesehatan
 Sehat ( WHO )
sehat jasmani dan rohani bebas dari
penyakit dan ketergantungan serta
ketidakmampuan

F.M Voltaire
Kita mengorbankan kesehatan untuk
mendapatkan uang kemudian kita
mengorbankan uang untuk meraih kembali
kesehatan kita ( dikutip dari dr.
samsyuridjal Dj, dalam buku raih kembali
kesehatan )
Pendahuluan



Diabetes Mellitus merupakan suatu
kelompok penyakit metabolik dng
karakteristik: hiperglikemia
Terjadi krn kelainan sekresi insulin, kerja
insulin atau keduanya
Menurut WHO : kumpulan problema
anatomik dan kimiawi akibat sejumlah faktor
dimana didapatkan defisiensi insulin absolut
atau relatif dan gangguan fungsi insulin
Apakah Diabetes itu ?
Faktor
keturunan
Faktor
Lingkungan/
Cara hidup
Insulin kurang jumlahnya
Insulin kurang baik kerjanya
DIABETES =
Kadar gula (glukosa) darah meningkat
Insulin = hormon pengatur kadar glukosa darah
yang yang dikeluarkan oleh pankreas
Gaya hidup
berisiko:
Makan
berlebihan
Kurang sport
Stres
GEJALA KHAS DM
+
3P
Poliuria – Polidipsi - Polifagia
Berat badan turun tanpa tahu sebabnya
GEJALA LAIN
Lemah/lesu, kesemutan,
gatal, pandangan kabur,
disfungsi ereksi (pria)
pruritus vulvae (wanita)
Gejala
Berat badan menurun, sebaliknya
nafsu makan bertambah
Cepat merasa lelah dan
mengantuk
Sering buang air kecil, terutama
pada malam hari
Cepat merasa lapar dan
haus
Gejala
Mudah timbul bisul / abses yang
sukar sembuh
Ibu yang melahirkan bayi > 4 kg
Penglihatan kabur, sering
berganti ukuran kacamata
Kesemutan
Klasifikasi DM
Tabel klasifikasi etiologi DM
Tipe 1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin
absolut:
* autoimun
* idiopatik
Tipe 2
Bervariasi, mulai dari yg dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin sampai yg dominan defek sekresi insulin
disertai resistensi insulin
Tipe lain
* defek genetik fungsi sel beta
* defek genetik kerja insulin
* penyakit eksokrin pankreas
* endokrinopati
* karena obat atau zat kimia
* infeksi
* sebab imunologi (jarang)
* sindroma genetik lain yg berkaitan dgn DM
Diabetes
melitus
gestasional
Kerja Insulin Normal
NORMAL
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc Gluc
Gluc
Kadar glukosa
darah Normal
Gluc
Gluc
Tenaga
Sel otot
Gluc
Glukosa darah
Glukosa
Dibakar
Pintu masuk sel
Insulin
Tidak ada Insulin
DIABETES
TIPE 1
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Tidak ada insulin
yang
membuka pintu
masuk sel
Tak ada
Tenaga
yang dibakar
Sel otot
Gluc
Glukosa darah
Kadar glukosa
darah meningkat
Pintu masuk sel
Kerja Insulin Kurang Baik
Gluc
DIABETES
TIPE 2
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Gluc
Ada insulin tapi
tak mampu
membuka pintu
masuk sel
Tenaga
Tak ada
Gluc
Glukosa darah
Kadar glukosa
darah meningkat
yang dibakar
Pintu masuk sel
Insulin
Ciri-Ciri Orang Dengan Diabetes
Angka kesakitan lebih tinggi/sering sakit
 Lebih sering dirawat di RS
 Kematian usia muda
 Sebagian disertai penyakit lain

Siapa yang Berisiko Kena DM ?






Usia > 40 tahun
Ada keluarga yang menderita DM
Gemuk
Hipertensi/darah tinggi
Dislipidemia/ kadar lemak tinggi
Ada riwayat melahirkan anak > 4 kg
Kegemukan (Obesitas)
Android
Gemuk tidak sehat
Ginekoid
Gemuk “sehat”
DM
 Kriteria
Diagnosa DM
 Gejala klasik DM + GD AR ≥ 200 mg/dl
 Gejala klasik DM + GD N ≥ 126 mg/dl
 GD plasma 2 jam TTGO ≥ 200 mg/dl
KADAR GLUKOSA DARAH &
DIAGNOSIS DIABETES MELITUS
GD Sewaktu
Bukan DM Blm Pasti DM
DM
Plasma Vena
< 100
100 – 199
> 200
Darah kapiler
< 90
90 – 199
> 200
GD Puasa
Bukan DM Blm Pasti DM
Plasma Vena
< 100
Darah kapiler
< 90
DM
100 – 125
> 126
90 – 109
> 110
Konsensus Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia 2006
Menurunkan HbA1C akan menurunkun
risiko komplikasi
21%
Kematian krn
diabetes
37%
Komplikasi
Microvascular
HbA1c
1%
14%
Serangan jantung
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Hanya dua pertiga individu yang
mencapai target HbA1C
Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.
Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
Overview of Diabetes in the
United States
2
:
1
Prevalensi Diabetes Indonesia
Hasil Riset Kesehatan Dasar 2007
PREVALENSI DIABETES DI INDONESIA
TAHUN 2008
10.2% TGT
10.2%
Sudah
Terdiagnosis
1,5%
5.7%
84.1%
5.7%
84.1%
Tidak Diabetes
Belum
Terdiagnosis
4,2%
Laurentia Litbangkes 2008
Laurentia Litbangkes 2008
Management
Aim
Short term :
Eliminate symptoms
Maintain general well being
Longer term :
Prevent complications
Reduce morbidity and mortality
Strategy :
Normalizing glucose,
lipid, and insulin levels
Activities :
Management with holistic
approach and self care
principles
Procedures to be performed :
At first visit
• Anamnesis
• Through physical examination
• Laboratory examination : depends on available facilities.
 Routine blood : Hb, Leuco, diff.count, BSR
 Blood glucose : Fasting/postprandial
 Urinalysis/microalbuminuria
 Chemistry : albumin, creatinine, SGPT, lipid profile
 HbA1c (optional)
• Superficial diabetes education:
 What is diabetes?, importance of control
 Complication, diet, exercise, OAD
 Foot care
Regular check up
• Blood glucose : Fasting/postprandial (occasional)
• Every 3 months: HbA1c
• Annually:
 Thorough
physical examination
 Urinalysis, albuminuria
 Creatinine, SGPT, lipid profile, ECG, funduscopy



Ethnicity and family history are implicated
Closely associated with overweight or obese people
Increased switch to Western diet and lifestyle
Obesity
Genetic component
TYPE
2
Western lifestyle
DIABETES
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003
Siapa yang harus memonitor gula
darah
+
Pasien
Pemantauan Gula Darah
Mandiri (PGDM)
Dokter dan Paramedis
Monitor of HbA1C dgn rutin
Tim Diabetes
Kombinasi yang sinergis dalam
tatalaksana yang efektif memonitor
kontrol gula darah yang dinamis
Diagnosis
• Bila ada gejala mudah diketahui
• Bila tidak ada gejala khas diperlukan pemeriksaan
yang lebih teliti
Kadar glukosa darah puasa
• >126 mg/dl (7 mmol/L)
Kadar glukosa darah sewaktu
• > 200 mg/dl (11.1 mmol/L)
Manifestasi Klinis Komplikasi Vaskular
Pembuluh darah kecil
Mata
Pembuluh darah besar
Stroke
Ginjal
Penyakit
jantung koroner
Syaraf
Kaki diabetes
Kejadian Komplikasi Vaskular
DM
Dibandingkan dengan non DM
 Penyakit Jantung Koroner 2-4: x
2–5 x
 Stroke
:
5x
 Luka Gangren
:
7x
 Gagal Ginjal
: 25x
 Buta
:
Mengobati Diabetes Tidak Hanya
Menurunkan Gula Darah
Komplikasi tetap bisa timbul walaupun gula darah
sudah stabil, bila faktor risiko lain tidak diatasi
I. Kendalikan kadar gula darah
II. Hilangkan/kurangi faktor risiko:
 Tidak bisa diobati
 Bisa diobati
Faktor Risiko yang Tidak Bisa Diobati
Jenis kelamin
 Umur
 Keturunan (gen)

Faktor Risiko yang Bisa Diobati
Tekanan darah tinggi
Kadar lemak darah yang tinggi
Kegemukan
Kontrol
Empat Pilar
Diet
Edukasi
Latihan Fisik
Obat
Obat-obatan
Bila gagal dengan pengaturan makan dan
olah-raga  baru obat-obatan
 Obat-obatan tidak untuk menggantikan
pengaturan makanan dan olahraga
 Ketiganya dilaksanakan bersama-sama
 Perlu kontrol gula darah lebih ketat

Insulin
Mudah pemakaiannya
 Lebih cepat terkontrol
 Sebaiknya segera digunakan jika
setelah 2-3 obat, gula darah belum juga
terkontrol
 Bersamaan dengan edukasi,
perencanaan makan dan olah raga
 Ditanggung Askes

Algoritma Pengelolaan DM tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi Metaboli
PB PERKENI. Konsensus Penegelolaan DM tipe 2, 2010
Intervensi farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika target
glukosa darah belum tercapai dng pengaturan
makanan dan latihan jasmani
Obat hipoglikemik oral (OHO)
berdasarkan cara kerjanya, ada 4 gol. OHO:
A. Pemicu sekresi insulin: sulfonil urea, glinid
B. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin,
tiazolindion
C. Penghambat glukoneogenesis: metformin
D.Penghambat absorbsi glukosa: penghambat
glukosidase alfa
A. Pemicu sekresi insulin
1. Sulfonil urea
- efek utama: meningkatkan sekresi insulin oleh
sel beta pankreas
- utk menghindari hipoglikemia berkepanjangan
pada orang tua, gangguan fungsi ginjal dan hati,
peny. Kardiovaskuler, malnutrisi tidak dianjurkan
penggunaan sulfonil urea kerja panjang
2. Glinid
- Repaglinid dan nateglinid
- diabsorbsi dgn cepat setelah pemberian peroral
dan diekskresi dgn cepat melalui hati
B. Penambah sensitivitas terhadap insulin
Tiazolindion
- Rosiglitazon dan Pioglitazon
- berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated
Receptor Gamma (PPARƔ), suatu reseptor inti di
sel otot dan sel lemak.
- efek : menurunkan resistensi insulin dgn
meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa,
shg meningkatkan ambilan glukosa di perifer.
- kontra indikasi pd px gagal jantung krn dpt
memperberat edema dan retensi cairan dan juga px
gangguan faal hati
- perlu pemantauan faal hati berkala

C. Penghambat glukoneogenesis
Metformin
- efek utama: mengurangi produksi glukosa hati
(glukoneogenesis) dan memperbaiki ambilan
glukosa perifer
- kontraindikasi pada px dgn gangguan fungsi
ginjal (kreatinin > 1.5), fungsi hati, px dng
kecenderungan hipoksemia (peny.
Serebrovaskuler, sepsis, syok, gagal jantung).
- efek samping: mual
disarankan pemberian pada saat atau sesudah
makan
D. Penghambat glukosidase alfa
Acarbose
- bekerja dgn mengurangi absorbsi glukosa di
usus halus shg menurunkan kadar gula
darah sesudah makan.
- tidak menyebabkan hipoglikemia
- efek samping yg sering : kembung, diare

Tabel mekanisme kerja, efek-samping utama dan
pengaruh thd penurunan A1C
Cara kerja utama
Efek samping utama
Penurunan A1C
sulfonilurea
Meningkatkan sekresi
insulin
BB naik,
hipoglikemia
1,5 - 2%
Glinid
Meningkatkan sekresi
insulin
BB naik ,
hipoglikemia
Metformin
Menekan produksi
Diare, dispepsia,
glukosa hati & menambah asidosis laktat
sensitivitas thd insulin
1,5 - 2%
Penghambat
glukosidase alfa
Menghambat absorbsi
glukosa
Flatulens, tinja
lembek
0,5 - 1%
Tiazolidindion
Menambah sensitivitas
thd insulin
edema
1,3%
insulin
Menekan produksi
glukosa hati, stimulasi
pemanfaatan glukosa
Hipoglikemia, BB
naik
Potensial sampai
normal
?
Cara pemberian OHO







OHO dimulai dgn dosis kecil, ditingkatkan secara
bertahap sesuai respon kadar glukosa darah,
dapat diberikan sampai hampir maksimal
Sulfonilurea generasi I dan II : 15 – 30 menit
sebelum makan
Glimepirid: sebelum/ sesaat sebelum makan
Repaglinid , nateglinid: sesaat sebelum makan
Acarbose: bersama makan/ suapan pertama
Tiazolindion: tidak tergantung jadwal makan
Metformin: sebelum / pada saat / sesudah makan
Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
 Penurunan BB yg cepat
 Hiperglikemia berat yg disertai ketosis
 Ketoasidosis diabetik(KAD)
 Hiperglikemia hiperosmoler non ketotik(KHONK)
 Hiperglikemia dng asidosis laktat (KLA)
 Gagal dng kombinasi OHO dosis hampir maksimal
 Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)
 Kehamilan dgn DM yg tdk terkendali dgn makan
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yg berat
 Kontra indikasi / alergi thd OHO
Terapi kombinasi



Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dng
dosis rendah, utk kemudian dinaikkan secara
bertahap sesuai dgn respon kadar glukosa darah.
Bersamaan dng pengaturan diet dan latihan
jasmani bila diperlukan dapat dilakukan pemberian
OHO tunggal atau OHO kombinasi sejak dini.
Terapi OHO kombinasi harus dipilih dua/ lebih obat
dari kelompok dgn mekanisme kerja berbeda, bila
target gula darah belum tercapai dpt diberikan 3
macam obat atau dgn insulin


Untuk kombinasi OHO dan insulin, yg banyak
digunakan adalah OHO dgn insulin basal
(insulin kerja menengah / panjang) yg
diberikan pd malam hari menjelang tidur. Dosis
awal insulin 6-10 unit, kemudian dilakukan
evaluasi kadar GDP nya.
Bila dgn cara tsb kadar gula darah masih
belum terkendali maka OHO dihentikan dan
diberikan insulin saja.
Penilaian hasil terapi
Hasil pengobatan DM harus dipantau secara
terencana dgn melakukan anamnesis,
pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
penunjang.
 Pemeriksaan kadar glukosa darah
tujuannya:
- utk mengetahui apakah sasaran terapi sudah
tercapai
- untuk melakukan penyesuaian dosis obat bila
target blm tercapai, perlu lab : GDP/ GD 2JPP
berkala



Pemeriksaan A1C
- tes hemoglobin terglikosilasi atau glikohemoglobin →cara yg
digunakan utk menilai efek perubahan terapi 8 – 12 mg
sebelumnya
- tdk dapat digunakan utk menilai hasil pengobatan jangka
pendek.

- pemeriksaan A1C dianjurkan 2 x dlm setahun

Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)

- menggunakan darah kapiler

- menggunakan alat sederhana dng reagen kering yg mudah
dipakai

- cukup akurat sejauh kalibrasinya benar

- dianjurkan pd px dng pengobatan insulin, sekretagogue


Pemeriksaan glukosa urin
memberikan penilaian tidak langsung,
sehingga tidak dapat digunakan untuk
diagnostik maupun pemantauan hasil terapi
Kriteria pengendalian DM

Pengendalian DM yg baik merupakan sasaran terapi dan
diperlukan utk mencegah komplikasi kronik.
Tabel kriteria pengendalian DM
baik
sedang
buruk
Glukosa darah puasa (mg/dL)
Glukosa darah 2 jam (mg/dL)
80 - <100
80 - 144
100-125
145-179
≤126
≤180
A1C (%)
< 6,5
6,5 - 8
>8
Kolesterol total (mg/dL)
Kolesterol LDL (mg/dL)
Kolesterol HDL (mg/dL)
<200
<100
Pria: >40
Wanita: <50
200 - 239
100 – 129
≥240
≥130
Trigeliserida (mg/dL)
<150
150 - 199
≥200
IMT (kg/m2)
18,5 - <23
23 - 25
>25
≤130/80
>130-140/
>80-90
>140/90
Tekanan Darah (mmHg)
Penyuluhan
 Perlu
mengerti dan memahami apa itu
diabetes dan bagaimana
mengendalikannya
 Ikuti penyuluhan yang diberikan oleh
petugas kesehatan (edukator diabetes)
 Sepanjang hayat di kandung badan
 Penyuluhan berkelanjutan membimbing
orang dengan diabetes menjadi mandiri
Mengatur Makanan (Diet)

Dahulu ada Mitos :
Diet = penderitaan
Tidak boleh makan enak
Harus makan kentang
Tidak boleh menyentuh gula
Makan terpisah dari keluarga
Sekarang

X





Tidak lagi suatu derita
Anjuran makan seimbang = makanan semua
orang
Tidak ada makanan yang dilarang, hanya
dibatasi sesuai kebutuhan kalori
Menu sama dengan menu keluarga
Gula dalam bumbu tidak dilarang
Tujuan berat badan ideal
X
Mengatur Makanan
Usahakan porsi tersebar dalam sehari 
kadar gula darah tidak terlalu berfluktuasi
 Porsi terbagi 3 besar dan 2-3 kecil
 Makan sebelum lapar
 Teratur dalam jumlah, jenis dan jadual

Diet pada Diabetes Usia Lanjut
• Jangan terlalu membatasi makan
• Bila gemuk kurangi jumlah kalori dan lemak saja
jangan khusus pada gula
• Menu sederhana / mudah dimengerti
• Libatkan sanak keluarga
• Suplementasi vit dan mineral
Latihan Fisik
30 menit : 3 - 4 kali/minggu
(tiap hari lebih baik)
Cara Gerak Badan yang Baik
Latihan harus berkesinambungan,
terus-menerus tanpa henti
 Dilakukan selang-seling gerak cepatlambat
 Peningkatan bertahap sesuai
kemampuan
 Perlu latihan daya tahan

Kegiatan Jasmani
Gula darah :
< 100mg/dl : sebelumnya
makan makanan kecil
100- 159 mg/dl : dapat
langsung olah raga
> 250 mg/dl : periksa dulu
kadar aseton
Penurunan
Berat
Badan 5-10%
Sindrom
Metabolik
Hipertensi
Diabetes
Kolesterol HDL
Trigliserid
Jantung
koroner
Kiat – kiat memperbaiki harapan hidup dan
kualitas hidup
1. Lakukan Aktivitas Fisik yang
Memadai
Keuntungan :
kadar HDL
kadar insulin plasma
fungsi jantung dan paru
konsentrasi
kemampuan kontrol perasaan
kepercayaan diri
Membakar lemak dan kalori
Mengurangi stress dan kecemasan
Olahraga apa yang cocok untuk
Anda??
Aerobik
Teratur
Terukur
Terarah
Terawasi
Denyut Nadi Latihan Maksimal = 220 – Umur
Denyut Nadi Minimal
= (220 – Umur) x 85%
Durasi
Cukup 30 – 60 menit
Lakukan pemanasan dan
Awasi denyut nadi, jangan naik drastis
Pascalatihan
Lakukan Cooling Down
Hingga nadi normal kembali
Waktu pemulihan untuk pemula
48 jam
Mulailah dari Sekarang!
Jenis aktivitas
Kalori Terpakai (Kal)
Jalan santai
456
Jogging
648
Lari
792
Bersepeda
384
Renang
540
Tennis
414
Bowling
84
Golf (tanpa mobil pengantar)
324
Golf (dengan mobil pengantar)
150
Dansa sosial
198
Dansa aerobik
516
Mendaki
312
Berkebun
354
2. Hindari Obesitas
Obesitas diderita lebih dari 50%
penduduk di negara maju
 Kelebihan berat badan karena
makanan yang berlebihan
 Makanan didominasi lemak, gula dan
tepung terigu

4. M3. menjaga Pola Makan
Omega – 3  baik untuk jantunfg
dalam ikan sarden, salmon, tuna,
mackarel
 Jangan makan berlebihan
batasi karbohidrat dan lemak
 Pilih makanan yang ber Indeks
Glikemik rendah
 Banyak Makan sayur dan buah segar

4. Memeriksakan Tekanan
Darah

Pada penederita tekanan darah tinggi,
mereka juga menderita :
76.8% dengan diabetes
 81.8% dengan penyakit ginjal kronis
 69.5% dengan stroke
 71.4% dengan gagal jantung kongestif
 73.7% dengan penyakit arteri perifer atau
penyempitan arteri atau vena
 73% dengan penyakit arteri koroner
 76.9% dengan dua atau lebih penyakit
diatas

Pemeriksaan tekanan darah minimal
3-5 hari sekali.
 Tekanan darah tinggi umumnya tidak
menimbulkan gejala, dan baru
diketahui saat pemeriksaan.
 Tekanan darah dianggap normal
optimal <120/80 mmHg

5. Memeriksakan Kadar
Kolesterol dan Trigliserida.
Semakin dini mengetahui kelebihan
Kolesterol ataupun Trigliserida dalam
darah anda, maka akan semakin cepat
anda menanganinya
Perubahan Life style
Atau
Intervensi Pengobatan
6. Mencegah Dabetes dan
Penyakit Ginjal
Kadar gula darah yang terkontrol pada
penderita diabetes dan penyakit
ginjal dapat mengurangi risiko
penyakit kardiovaskuler
7. Meluangkan waktu bersantai
Bukan istirahat lebih banyak namun,
 Meluangkan waktu untuk istirahat
sebentar saja perlu dilakukan secara
rutin.
 Berkumpul membicarakan masalah
keseharian dengan rekan sekantor,
tetangga atau keluarga di rumah
 merenung dan mawas diri

Tidur nyaman
Stamina akan pulih dengan cepat, dan
keseimbangan hormon dalam tubuh
juga cepat tercapai.