Lampiran XIV Pengumuman Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015 Tanggal Juni 2015 .................., .................... 2015 Yth. Ketua Panitia Seleksi Jakarta Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Tahun Anggaran 2015 Nomor PENG- /PANSEL.EKON/2015, saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : NIP : Pangkat (Gol.) : Jabatan : Unit : mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka (...diisi sesuai nama jabatan yang dilamar) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya Nama NIP ....... Lampiran XV Pengumuman Nomor : PENGTanggal /PANSEL.EKON/2015 Juni 2015 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Pas Photo 4x6 Berwarna DATA PRIBADI a. Nama (Lengkap dengan Gelar) : b. NIP / No. KARPEG : c. Tempat,Tanggal Lahir : d. Jenis Kelamin : e. Pangkat / Golongan : f. TMT CPNS : g. Jabatan terakhir : h. Agama : i. Status Perkawinan : Jumlah anak : j. Alamat Rumah : k. Nomor Telepon / HP : l. Alamat e-mail : m. KTP n. NPWP : II. RIWAYAT PANGKAT Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK dst III. RIWAYAT JABATAN No 1 2 3 4 5 dst Jabatan Uraian Singkat Tugas dan Kewenangan Jabatan Nomor SK Periode Menjabat Nama Atasan Langsung No Kontak Atasan Langsung (telepon, HP) IV. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Pendidikan Nama Sekolah / Universitas Jurusan Nomor Ijasah Sekolah Dasar SLTP SLTA /SMU Diploma S1 S2 S3 V. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN No Nama Diklat/ Shortcourse/Workshop Lembaga Penyelenggara Nomor Sertifikat Tahun Nomor Surat Penugasan Tahun 1 2 3 4 5 dst VI. RIWAYAT PENUGASAN LAIN Nama Tim / Kelompok Kerja dst Instansi / Lembaga VII. PRESTASI No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan 1 2 3 4 5 dst *) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail. **) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional VIII. KARYA TULIS Buku, Makalah, Penelitian, Bahan Seminar yang pernah dipublikasikan No Judul Tahun 1 2 3 dst IX. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN No 1 2 3 dst Nama Organisasi / Kegiatan Jabatan Tahun Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi. ……………………,……………2015 Meterai Rp. 6.000 Nama NIP Keterangan : Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia. Lampiran XVI Pengumuman Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015 Tanggal Juni 2015 SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : Selaku atasan dari: Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat Sedang dan tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010. Surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian 2015. ……………………,……………2015 Meterai Rp. 6.000 Nama NIP Lampiran XVII Pengumuman Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015 Tanggal Juni 2015 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : NIP : Jabatan : Unit Kerja : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik, dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif Partai Politik. Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II) di Lingkungan Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Tahun 2015 dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku. ……………………,……………2015 Meterai Rp. 6.000 Nama NIP Lampiran XVIII Pengumuman Nomor : PENG/PANSEL.EKON/2015 Tanggal Juni 2015 FORMULIR PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini selaku atasan langsung dari Pegawai Negeri Sipil atas nama: NAMA : ...................................................................................................................................... NIP : .................................................... PANGKAT/GOLONGAN : ...................................... JABATAN : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... INSTANSI : ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... menyatakan bahwa yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Jabatan .................................................................... dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud. ....................................., ................................ 2015 Atasan Langsung Nama : ................................................................... NIP. ....................................................................... Mohon diisi dengan huruf cetak/ balok