X Pelayanan Kesehatan

Perlindungan JKN untuk Generasi
Muda yang Produktif
MAIRIYANTO.SE.MM
Analis Pemsos
Semarang, 13 Maret 2016
1
PENGANTAR
www.bpjs-kesehatan.go.id
APAKAH SETIAP
PENDUDUK PERLU
MEMILIKI JAMINAN
KESEHATAN??
Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif
Kronis
Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah,
mendapatkan informasi yang asimetris
Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju
Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi
APA YANG TERJADI DI SEKITAR
KITA?
Berapa Rp harus ia siapkan?
Apakah ia punya dana tunai?
Apakah keluarga lain siap
membantu?
Apakah majikan menanggung
semua?
Apa yang harus kita perbuat?
Jika biaya perawatan dan operasi Jantung mencapai kurang lebih Rp 150 juta,
berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi? Jika iuran rata Rp. 30.000,- maka dibutuhkan 5.000
orang yg sehat pada saat itu untuk membiayai 1.orang operasi jantung!
Dan tolong-menolonglah
kamu dalam kebajikan dan
takwa, dan jangan tolongmenolong dalam berbuat
dosa dan pelanggaran
QS : Surat Al-Maidah 5 ayat 2
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Hak konstitusional setiap orang
+
Wujud tanggung jawab negara
Konvensi ILO 102
tahun 1952
Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Standar minimal
Jaminan Sosial
(Tunjangan kesehatan,
tunjangan sakit,
tunjangan
pengangguran,
tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan
kerja, tunjangan
keluarga, tunjangan
persalinan, tunjangan
kecacatan, tunjangan
ahli waris
Setiap orang
berhak atas
Jaminan Sosial
yang
memungkinkan
pengembangan
dirinya secara
utuh sebagai
manusia yang
bermanfaat
Negara
mengembangkan
sistem jaminan sosial
bagi seluruh rakyat
dan
memberdayakan
masyarakat yang
lemah dan tidak
mampu sesuai
dengan martabat
kemanusiaan
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
LANDASAN HUKUM
Pasal 13 UU No.40 Tahun
2004 tentang Sistem
Jaminan Kesehatan
Nasional
Pasal 14 UU No.24 Thn
2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Sosial
Setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6
bulan di Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan Sosial
7/23/2017
9
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
3 Azas
Kemanusiaan
Keadilan sosial bagi
seluruh rakyat Indonesia
Manfaat
5 Program
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Hari Tua
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Jaminan
Pensiun
Jaminan
Kematian
9 Prinsip
Kegotongroyongan
Nirlaba
Keterbu
kaan
Kehatihatian
Akunta
bilitas
Porta
bilitas
Kepeser
taan
wajib
Dana
amanat
Dana untuk
kepentingan
Peserta
Dan tolong-menolonglah
kamu dalam kebajikan dan
takwa, dan jangan tolongmenolong dalam berbuat
dosa dan pelanggaran
QS : Surat Al-Maidah 5 ayat 2
KEPESERTAAN PROGRAM JKN
www.bpjs-kesehatan.go.id
Segmen Peserta BPJKS Kes
PESERTA
PBI
Non PBI
PBI APBN
PBI APBD
Fakir miskin dan
tidak mampu
Penduduk yang
didaftarkan Pemda
PPU
PBPU
BP
perorangan
perorangan
Kolektif
Kolektif
Regulasi terkait PBPU
UU No. 40
Psl 4
Perban
No. 1 th
2015
UU No. 24
Psl 4 & 14
PBPU
PerDir
No. 32 th
2015
SE Diserta
No. 59
tahun
2015
14
PERBAN BPJS KESEHATAN
NO. 1/2015 PASAL 2
1
• PBPU & BP wajib mendaftarkan dirinya dan aggota
keluarganya sbg Peserta program jaminan kesehatan
kepada BPJS Kesehatan paling lambat 1 Januari 2015
2
• Anggota keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi seluruh anggota keluarga sebagaimana
terdaftar pada KK
3
• Anggota keluarga yang terdaftar pada KK
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurangkurangnya terdiri atas :
• a. Isteri/suami yang sah dari Peserta; dan/atau
• b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat
yang sah dari Peserta
Kebijakan Pendaftaran PBPU Kolektif
Pendaftaran secara kolektif dalam 1 (satu) VA dan dituangkan dalam
PKS
Tidak diwajibkan bagi calon Peserta yang keluarganya atau yang
bersangkutan sudah menjadi Peserta
Ada akta pendirian atau surat izin dari instansi yang berwenang
menyatakan bahwa Lembaga tersebut adalah resmi
Yayasan/Lembaga tersebut sebagai penanggung jawab
(Kolekting iuran) selama 1 (satu) periode PKS
Pendanaannya didanai sendiri oleh Mahasiswa dan dikelola oleh
kampus atau universitas
Data mutasi peserta diterima setiap tanggal 10, updating data tanggal 15, aktif secepat2nya
tanggal 1 bulan berikutnya, selambat-lambatnya 30 hari setelah updating data (tanggal 15 bln
sblmnya).
16
MEKANISME REKRUTMEN
17
IDENTITAS PESERTA
MANFAAT PROGRAM
www.bpjs-kesehatan.go.id
MANFAAT bagi Yayasan
Mendukung
program
Negara
dalam
melaksanakan terwujudnya SJSN khususnya
Universal Health Coverage
Terdaftarnya seluruh mahasiswa di
menjadi Peserta JKN-BPJS Kesehatan
PTM
Optimalisasi atau Pemberdayaan Fasilitas
Kesehatan (FKTP dan FKTL/Klinik & RS) milik
Muhammadiyah
Membangun sinergitas kegiatan/program dalam
mensosialisasikan
program
JKN-BPJS
Kesehatan
MANFAAT bagi UNIVERSITAS
Biaya pelayanan kesehatan yang tadinya
variable cost menjadi fixed cost
Optimalisasi atau Pemberdayaan Fasilitas
Kesehatan (FKTP dan FKTL/Klinik & RS) milik
Universitas
Efisiensi SDM dan SDS
MANFAAT bagi Mahasiswa
Biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan komprehensif
Memberi rasa aman
Ketersediaan Faskes
FASILITAS KESEHATAN
FKTP
JENIS
Praktik
Perorangan
Klinik Polri
Klinik
Pratama
Klinik TNI
Puskesmas
FKTL
TOTAL
4.431
559
3.317
Dokter Gigi
TOTAL
KLINIK APOTEK
UTAMA
18
20
99
TNI
105
2
Polri
40
RSU
Pusat
OPTIK
1858
715
Pemda
597
50
1
9.811
Swasta
744
128
891
Muhamma
diyah
RS D
Pratama
RS
KHUSUS
MILIK
35
10
1.144
19.987
1.540
200
99
1.858
892
MANFAAT AKOMODASI
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah (PPU)
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Bukan
Pekerja
Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Kelas I dan
II
Kelas I, II
dan III
Kelas I, II
dan III
Kelas III
Kelas III
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak Dijamin
X
√




Adm pelayanan;
Promotif dan preventif;




berlaku


Pelayanan darah
Pemeriksaan penunjang diagnostik
kecelakaan lalu lintas



laboratorium tingkat pratama; dan

Rawat inap tingkat pertama
Pelkes yang dijamin oleh program
jaminan kecelakaan kerja dan
Tindakan medis non spesialistik
Obat dan bahan medis habis pakai;
Pelkes Non Faskes BPJS
Kesehatan, kecuali gawat darurat;
Pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
Pelkes tanpa prosedur yang
Pelkes di luar negeri;
Pelkes tujuan estetik;
Pelkes mengatasi infertilitas,
meratakan gigi (ortodensi);

Ketergantungan obat / alkohol
25
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak Dijamin
X
√

Pemeriksaan, pengobatan dan

Gangguan akibat sengaja
menyakiti diri / melakukan hobi
konsultasi spesialistik oleh dokter
yang membahayakan diri
spesialis & subspesialis




Tindakan medis spesialistik
Rehabilitasi medis;
Pelayanan kedokteran forensik
alternatif dan tradisional,

Pelayanan jenazah pasien yang
meninggal di Faskes




Perawatan inap non intensif

oleh Menkes
Alat kontrasepsi, kosmetik,
makanan bayi, dan susu

Perbekalan kesehatan rumah
tangga


Perawatan inap di ruang intensif.
Pelkes lain yang di tetapkan
Pengobatan / tindakan medis
percobaan
klinik

Pengobatan komplementer,
Pelkes akibat bencana
Pelkes pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah

Pelkes lainnya yang tidak
berhubungan dengan Manfaat
Jamkes yang diberikan.
26
ALUR PELAYANAN
Rujukan atau Rujuk Balik
Peserta
FKTP
Emergency
Kapitasi
FKRTL
Klaim
KOORDINASI MANFAAT
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES 71/2013 PASAL 21
A
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang
lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan
haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan
tambahan, atau membayar sendiri selisih antara
biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan
biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas
perawatan.
B
Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI
Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan
memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
COB
BPJS KESEHATAN
Terima kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
(Akun Resmi)
bpjskesehatan
BPJS Kesehatan