Pelayanan Dialisis

PELAKSANAN
JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
DIAN HASTUTY, APT
BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya
www.bpjs-kesehatan.go.id
1
www.bpjs-kesehatan.go.id
Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
2013
Badan Hukum PRIVATE
Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
2014 - 2019
CAKUPAN
SEMESTA 2019
Badan Hukum PUBLIK
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
www.bpjs-kesehatan.go.id
Tugas dan Wewenang • UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS
BPJS Kes
D
• Permenkes No. 001 Tahun 2012
Rujukan Berjenjang
A
S
Regionalisasi Sistem
• Keputusan Gubernur Jawa Timur
A
Rujukan Provinsi Jawa
No.188/786/KPTS/013/2013
R
Timur
H
(Standar Kompetensi • Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
U SKDIDokter
No.11 Tahun 2012
Indonesia)
K
U Pelayanan yang Tidak • Perpres No.111 Tahun 2013 pasal 25 ayat 1
M
Dijamin
Fraud
Pasal 378 KUH dan Pasal 381 KUHP
www.bpjs-kesehatan.go.id
Fungsi Pokok BPJS Kesehatan
Efisien
1. Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)
• Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan
pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
2. Pengelompokkan Resiko (Risk Polling)
• Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara
efisien dan efektif
Universal
Coverage
3. Pembayaran Provider (Purchasing)
• Memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran
bagi provider.
Efektif
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pekerja Penerima Upah
Bukan Penerima
Bantuan Iuran
(Bukan PBI)
Peserta
Jaminan
Kesehatan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja
Penerima
Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
www.bpjs-kesehatan.go.id
Alur Pelayanan Kesehatan
Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Tk. I
Emergency
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
www.bpjs-kesehatan.go.id
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
1. Rawat Jalan yang Meliputi:
b) Perawatan inap di ruang intensif.
a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
+ Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN
PELAYANAN KESEHATAN
PRA JKN
SISTEM RUJUKAN KURANG
TERSTRUKTUR
penanganan
subspesialistik
FEE FOR
SERVICE
penanganan
subspesialistik
Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
FEE FOR
SERVICE/KAPITASI
JKN
SISTEM PEMBIAYAAN
ERA JKN
PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 39 (3)
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INA CBGs)
TUJUAN
Rumah Sakit Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Yang:
 Efektif
 Efisien
 Sesuai Kompetensi RS
SISTEM CASEMIX INA CBG
Sistem Casemix adalah :
Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan
biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group
Ciri – ciri setiap group adalah :
1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana
pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN
FEE FOR
SERVICE
INA CBG’s
FEE FOR SERVICE
• Pembiayaan per item pelayanan
• Besaran income RS tergantung
volume pelayanan
• Kecenderungan supplier-induceddemand tinggi
• Efisiensi rendah
• Risiko finansial faskes rendah
(cenderung tidak ada
INA CBG’s
• Pembiayaan per case
• Besaran income RS
tergantung kompleksivitas
kasus dan efisiensi pelayanan
• Mendorong efisiensi
Pelayanan Dialisis
• Dasar pelaksanaan Dialisis : PMK no 812 tahun 2010 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
• Pelayanan Dialisis :
1. Dialisis peritoneal : CAPD dan APD
2. Hemodialisis
• Termasuk manfaat penjaminan bagi peserta BPJS Kesehatan.
• Dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan (RJTL & RITL) sesuai
ketentuan yang berlaku.
www.bpjs-kesehatan.go.id
HEMODIALISA
• Persyaratan penyelenggaraan, sarana dan prasarana
pelayanan Hemodialisa mengacu PMK no 812 tahun 2010.
• Tindakan Hemodialisa peserta BPJS Kesehatan  paket INA
CBG’s (tarif INA CBG’s PMK no 59 tahun 2014).
• Pelayanan termasuk tindakan, obat, BMHP, penunjang
diagnostik.
www.bpjs-kesehatan.go.id
SYARAT FASKES PENYELENGGARA PELAYANAN HEMODIALISIS
 PERIZINAN
 SARANA DAN PRASARANA
1.
Sekurang-kurangnya meliputi :
1. Ruang peralatan mesin HD utk kapasitas 4 mesin
HD.
2. Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi.
3. Ruang tindakan.
4. Ruang perawatan, sterilisasi,penyimpanan obat &
penunjang medik.
5. Ruang administrasi & ruang tunggu pasien.
6. Ruangan lainnya sesuai kebutuhan.
2.
IZIN PENYELENGGARAAN DARI DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA.
REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROPINSI DAN
ORGANISASI PROFESI
 PERALATAN
Sekurang-kurangnya meliputi :
1. 4 mesin HD siap pakai.
2. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan.
3. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatis.
4. Peralatan sterilisasi alat medis.
5. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang
memenuhi standar.
6. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan.
 SISTEM PENGELOLAAN LIMBAH YANG BAIK
 KETENAGAAN
Sekurang-kurangnya meliputi :
1. Konsultan Ginjal Hipertensi  Supervisor Unit
Dialisis.
2. Dokter Sp.PD KGH yg memiliki SIP dan atau Sp.PD
yg terlatih bersertifikasi pelatihan HD oleh
Organisasi Profesi.
3. Perawat mahir HD min. 3 org perawat utk 4 mesin.
4. Tenaga administrasi.
www.bpjs-kesehatan.go.id
UNIT HEMODIALISIS - RS PROVIDER BPJS KESEHATAN
RS TIPE A
1. RSU DR. SOETOMO
2. RSAL DR. RAMELAN
RS TIPE C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RSI A. YANI
RS AL-IRSYAD
RS ROYAL
RS WILLIAM BOOTH
RS SEMEN GRESIK
RS PETROKIMIA GRHA
HUSADA GRESIK
RS TIPE B
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RSUD DR. MOH SOEWANDHIE
RSU HAJI
RS BHAYANGKARA HS. SAMSOERI
RSI JEMURSARI
RS PHC
RSUD SIDOARJO
RSUD IBNU SINA GRESIK
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN DIALISIS PERITONEAL
• Pelayanan dialisis peritoneal dilakukan pada pasien
dengan dx. Gagal ginjal kronik tahap 5 (lima) dan mampu
melaksanakan dialisis peritoneal secara mandiri.
• Pelayanan Consumable CAPD set (paket rutin 120
Dianeal Twinbag) peserta BPJS Kesehatan ditagihkan di
luar paket INA CBG’s.
• Pengadaan CAPD dilakukan secara langsung oleh Fasilitas
Kesehatan.
• Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim Consumable CAPD
set kepada BPJS Kesehatan (resep CAPD Set dilegalisasi
BPJS Kesehatan).
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMBIAYAAN
Permenkes
Nomor 59
Tahun 2014
TINDAKAN
HEMODIALISIS
(39.95)
CAPD &
TRANSFER SET
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMBIAYAAN
REALISASI BIAYA PELAYANAN TINDAKAN HD RAWAT JALAN RSU SOETOMO
BULAN PELAYANAN
KASUS
BIAYA
DESEMBER 2014
1.741
2.295.508.500
JANUARI 2015
1.795
2.366.707.500
FEBRUARI 2015
1.632
2.151.792.000
REALISASI BIAYA PELAYANAN CAPD & TRANSFER SET RSU SOETOMO
BULAN PELAYANAN
KASUS
BIAYA
DESEMBER 2014
86
419.800.000
JANUARI 2015
75
382.910.000
FEBRUARI 2015
71
364.840.000
www.bpjs-kesehatan.go.id
JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
www.bpjs-kesehatan.go.id