Nomor - IAIN Tulungagung

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN)
TULUNGAGUNG
Jl. Mayor Sujadi Timur 46 Telp. (0355) 321513 Fax. (0355) 321656
Tulungagung Jawa Timur 66221 e-mail:[email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
NIDN
:
No Sertifikat Pendidik:
Jabatan Fungsional :
Pangkat/Gol
:
PT Tempat Kerja
: IAIN Tulungagung
No HP/ Telp
:
Tmt. :
Tmt. :
(dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy)
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK/ SEDANG *) Tugas Belajar/
terikat BPPS/ menduduki jabatan struktural;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada semester Genap
2014/2015;
3. Saya sanggup aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi pada semester
Ganjil 2015/2016;
4. Saya tidak terikat dengan Institusi/ Lembaga lain;
5. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya/dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.
Tulungagung, .... Juli 2015
Yang Membuat Pernyataan,
Mengetahui:
Rektor
Meterai
Rp. 6.000,-
Dr. Maftukhin, M.Ag
NIP: 196707172000031002
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
______________________________
NIP: