Petunjuk Pengisian Formulir Pembukaan Rekening Reksa Dana

Petunjuk Pengisian Formulir Pembukaan Rekening Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund
1.
Formulir Pembukaan Rekening dan Profil Pemodal harap diisi lengkap
2.
Dokumen yang dibutuhkan :
a.
Fotocopy (min 200%) KTP yang masih berlaku (WNI) / Paspor (WNA)
b.
Fotocopy (min 200%) NPWP (WNI) / KIMS (WNA)
3.
Melengkapi Formulir Pembelian Unit Penyertaan
4.
Melampirkan Bukti Transfer ke :
Nama Pemilik Rek
:
Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund
Nama Bank
:
CIMB NIAGA
Nama Cabang Bank
:
SUDIRMAN, Jakarta
No Rekening
:
079-01-01351-00-6
Ketentuan Reksa Dana Lautandhana LOTS Fund
1.
Minimum Pembelian Unit Penyertaan (Subscription)
Awal
:
Rp 1,000,000,-
Berikutnya (Top Up)
:
Rp 1,000,000,-
2.
Minimum Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) Rp 1,000,000,-
3.
Biaya Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) kurang dari 1 tahun : max 1.00 %
Biaya Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) lebih dari 1 tahun : Tidak Ada
4.
Formulir (Asli) pembelian Unit Penyertaan dan dana pembayaran (Good Fund) yang diterima sebelum
pukul 12:00 WIB oleh CS LOTS, pembelian Unit Penyertaan akan diproses berdasarkan pada Nilai Aktiva
Bersih (NAB) per Unit Penyertaan di hari bursa tersebut. Jika Formulir dan dana pembayaran (Good Fund)
diterima oleh CS LOTS setelah pukul 12:00 WIB, maka Pembelian Unit Penyertaan akan didasarkan pada
NAB hari bursa berikutnya. Jika salah satu ketentuan tersebut (Formulir dan Dana) tidak terpenuhi maka
permohonan pembelian unit penyertaan Reksa Dana belum dapat diproses
5.
Nama pengirim dana pembelian unit penyertaan harus sama dengan nama Investor yang tercantum. Jika
melalui ATM/M-Banking, maka harus dilakukan dari Rekening atas nama Investor tersebut. Jika melalui
setoran tunai, maka nama Investor harus tercantum sebagai nama pengirim dana. Nama pemilik Rekening
atau penyetor dana dapat berbeda jika masih terdapat hubungan keluarga yang disertai fotokopi Kartu
Keluarga dan Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas materai Rp 6000,-
6.
Surat Konfirmasi Unit Penyertaan akan dikirim dalam waktu 7 (Tujuh) hari bursa setelah tanggal
diterimanya dan disetujuinya Pembelian Unit Penyertaan oleh Manajer Investasi dan/atau Bank Kustodian.
7.
Nilai Aktiva Bersih (NAB) harian dapat dilihat pada surat kabar harian atau website LOTS.
8.
Penjualan Unit Penyertaan (Redemption) akan diproses setelah Formulir (Asli) yang sudah dilengkapi dan
ditandatangani diterima oleh CS LOTS
PT Lautandhana Investment Management
FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/
PENGKINIAN DATA
NASABAH PERORANGAN
NAMA NASABAH
: ……………………………………………………………………………………………
KODE NASABAH
: ……………………………………………………………………………………………
PT Lautandhana Investment Management
Wisma Kyoei Prince Lantai 15, Jl. Jend. Sudirman Kav. 3, Jakarta 10220
Tel : (62-21) 5790 0896, Fax : (62-21) 5785 1636
_________________________________________________________________________________________________________________
I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: …………………………………………………………………….………………………………….
Kewarganegaraan
: □ WNI
No. KTP / Paspor
: ……………………………………… Berlaku s/d ………………………………………………….
□ WNA, Negara ……………………………………………………..…………
Tempat & Tanggal Lahir
: …………………………………………………………………….………………………………….
Jenis Kelamin
: □ Pria
Status Perkawinan
: □ Belum Kawin □ Kawin
□ Wanita
Nama Suami/Istri
: …………………………………………………………………………………………….………….
□ Janda/ Duda
Ahli Waris
: ……………………………………… Hubungan ………………….………………………………
Pendidikan
: □ SD
□ SMP
□ SMA
NPWP
: ……………………………………………………………………….………………………….........
Alamat (sesuai KTP)
: …………………………………………………………………….………………………………….
□ D3
□ S1
□ S2
□ S3
□ Lainnya ………….……….………………………………
Kota…………………..……….………Kode Pos…………… ………………………………………
Telepon
: …………………….………….………Fax ………..………………………………………………..
Alamat Korespondensi
: ……………………………………………………………………….……………………………….
Kota…………………..……….………Kode Pos………………………… …………………………
Telepon
: …………………….………….………Fax ………..………………………………………………..
Ponsel (HP)
: …………………………………………………………………….………………………………….
Alamat E-mail
: ……………………………………………………………………………………………………….
II. DATA PEKERJAAN
Pekerjaan
: □ Pegawai Swasta
□ Pelajar
□ PNS
□ TNI/Polisi
□ Pensiunan
□ Wiraswasta, sebutkan ……………………………………
□ Lainnya, sebutkan : ………………………………………..
Nama Perusahaan
: …………………………………………………………………….………………………………….
Kegiatan Usaha
: …………………………………………………………………….………………………………….
Jabatan
: …………………………………………………………………….………………………………….
Alamat Perusahaan
: …………………………………………………………………….………………………………….
Kota…………………..……….………Kode Pos…………… ………………………………………
Telepon
: …………………….………….………Fax ………..………………………………………………..
Alamat E-mail
: ……………………………………………………………………………………………………….
Pendapatan Pertahun
: □ < Rp.
10.000.000
□ Rp.
10.000.000 - Rp.
50.000.000
□ Rp.
50.000.000 - Rp. 100.000.000
□ Rp. 100.000.000 - Rp. 500.000.000
□ Rp. 500.000.000 - Rp. 1.000.000.000
□ > Rp. 1.000.000.000
Sumber Dana
: □ Gaji
□ Keuntungan usaha
□ Lainnya, sebutkan : ………………………………………..
Tujuan Investasi
: □ Apresiasi Harga
□ Spekulasi
□ Investasi Jangka Panjang
□ Pendapatan
PT Lautandhana Investment Management
Wisma Kyoei Prince Lantai 15, Jl. Jend. Sudirman Kav. 3, Jakarta 10220
Tel : (62-21) 5790 0896, Fax : (62-21) 5785 1636
Halaman 2 dari 4
_________________________________________________________________________________________________________________
□ Lainnya, sebutkan : ………………………………………..
III. BANK
No
Nama Bank
Cabang
Rekening Atas Nama
No. Rekening
Mata Uang
1
2
3
4
IV. CONTOH TANDA TANGAN
Ketentuan Tanda Tangan
□ Satu
□ Dua
1)
□ Salah satu
□ Lainnya (jelaskan)
2)
___________________________
Nama :
3)
___________________________
Nama :
4)
___________________________
Nama :
___________________________
Nama :
PT Lautandhana Investment Management
Wisma Kyoei Prince Lantai 15, Jl. Jend. Sudirman Kav. 3, Jakarta 10220
Tel : (62-21) 5790 0896, Fax : (62-21) 5785 1636
Halaman 3 dari 4
_________________________________________________________________________________________________________________
Perjanjian Pembukaan Rekening
1.
Unit Penyertaan Reksa Dana Lautandhana hanya dapat dijual berdasarkan informasi yang tertera di prospektus dan informasi
tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi. Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan/atau
representasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.
2.
Unit Penyertaan masing-masing Reksa Dana Lautandhana dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif antara PT Lautandhana
Investment Management (Manajer Investasi) dan Bank Kustodian.
Persyaratan dan Tata Cara Pembelian, Penjualan Kembali, dan Pengalihan Unit Penyertaan masing-masing Reksa Dana
berdasarkan ketentuan sesuai dengan masing-masing Prospektus Reksa Dana.
Untuk setiap Pembelian Unit Penyertaan, Nasabah wajib mencantumkan nama Reksa Dana dan nomor rekening Reksa Dana yang
dituju sesuai dengan Prospektus.
Bagi calon Pemegang Unit Penyertaan yang ingin membeli Reksa Dana Lautandhana, harus terlebih dahulu mengisi Formulir
Pembelian Reksa Dana dan Formulir Profil Pemodal, serta menandatanganinya, dan dilengkapi fotokopi jati diri (Kartu Tanda
Penduduk untuk perorangan lokal dan paspor untuk perorangan asing dan fotokopi Anggaran Dasar, NPWP serta Kartu Tanda
Penduduk/ Paspor pejabat yang berwenang untuk Badan Hukum) dan dokumen-dokumen pendukung lainnya apabila diperlukan
sesuai dengan Prinsip Mengenal Nasabah sebagaimana diatur dalam Peraturan Bapepam & LK No. V.D.10.
Rekening pencairan pemegang Unit Penyertaan Reksa Dana Lautandhana adalah salah satu yang tercantum dalam Formulir
Pembukaan Rekening.
Manajer Investasi atau Bank Kustodian atau Agen Penjual Efek Reksa Dana yang ditunjuk oleh Manajer Investasi akan
menyampaikan Surat Konfirmasi Transaksi Unit Penyertaan yang menyatakan jumlah Unit Penyertaan yang dibeli dan dimiliki
serta Nilai Aktiva Bersih setiap Unit Penyertaan pada saat Unit Penyertaan dibeli paling lambat 7 (tujuh) Hari Bursa setelah
pembayaran dan aplikasi pembelian Unit Penyertaan diterima dengan baik (in good fund and in complete application) oleh Bank
Kustodian.
3.
4.
5.
6.
7.
Jaminan Nasabah
Nasabah menyatakan dan menjamin bahwa :
1.
Semua pernyataan dan keterangan yang diberikan atau dibuat oleh Nasabah dalam Perjanjian ini dan/atau surat menyurat dan/atau
berkas dan/atau dokumen yang terkait dengan Perjanjian ini adalah benar dan akurat sesuai dengan kenyataan atau fakta yang ada
dan sesuai dengan yang dipersyaratkan oleh Peraturan Bapepam & LK Nomor V.D.10 tentang Prinsip Mengenal Nasabah Oleh
Penyedia Jasa Keuangan di Bidang Pasar Modal;
2.
Nasabah memberikan wewenang kepada Manajer Investasi untuk memeriksa kebenaran semua data dan informasi yang diberikan
Nasabah kepada Manajer Investasi;
3.
Untuk setiap perubahan data dan informasi dimaksud Nasabah wajib memberitahukan kepada Manajer Investasi;
4.
Apabila di kemudian hari ternyata data dan informasi tersebut tidak benar, maka Nasabah bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan hukum yang berlaku;
5.
Nasabah menjamin bahwa dana yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi pembelian Unit Penyertaan bukan dana
yang berasal dari dan sebagai sarana untuk melakukan tindak pidana atau kejahatan apapun juga yang dapat dikategorikan
melanggar hukum dan/atau ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia termasuk pencucian uang (money
laundering);
6.
7.
8.
Pembukaan Rekening ini tidak dimaksudkan dan/atau ditujukan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang
(money laundering);
Nasabah menjamin Transaksi ini tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada
Pusat Pelaporan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK) berdasarkan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan
dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang berikut dengan Perubahannya yang berlaku sewaktu-waktu sepanjang
berlakunya Perjanjian Pembukaan Rekening ini;
Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya apabila Nasabah melakukan tindak pidana pencucian uang (money laundering) yang
dilakukan di luar pengetahuan Manajer Investasi.
……………………., ……….………..………
Tempat
Tanggal
OTORISASI MANAJER INVESTASI
Karyawan/Agen Penjual ………………………...
………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Diperiksa ………………………………………..
Disetujui ………………………………………...
PT Lautandhana Investment Management
Wisma Kyoei Prince Lantai 15, Jl. Jend. Sudirman Kav. 3, Jakarta 10220
Tel : (62-21) 5790 0896, Fax : (62-21) 5785 1636
Halaman 4 dari 4
PROFIL PEMODAL REKSA DANA
PEMODAL
: _________________________________
: _________________________________
_________________________________
_________________________________
No. KTP/SIM : _________________________________
Telepon/HP : _________________________________
Email
: _________________________________
Sehubungan dengan peraturan Bapepam No.KEP-20/PM/2004 tanggal
29 April 2004, maka bersama ini ada beberapa pertanyaan yang
mungkin dapat membantu Anda untuk mengetahui tingkat toleransi
terhadap risiko, kondisi keuangan serta tujuan investasi Anda, sebelum
anda memilik produk investasi yang sesuai.
Nama
Alamat
Beri tanda ( X ) pada pilihan jawaban yang paling sesuai dengan Anda
dan jumlahkan seluruh nilai Anda di bawah dokumen ini. (Mohon
menjawab seluruh pertanyaan).
1.
Berapa lama Anda ingin berinvestasi?
a. Kurang dari 1 tahun (5 poin)
b. 1 – 5 tahun (10 poin)
c. > 5 tahun (15 poin)
2.
Bagaimana Anda menggambarkan tingkat pendapatan yang Anda
perkirakan dalam jangka 5 tahun kedepan?
a. Saya memperkirakan pendapatan saya akan meningkat
(15 poin)
b. Saya memperkirakan pendapatan saya akan stabil.
(10 poin)
c. Saya memperkirakan pendapatan saya akan menurun.
(5 poin)
3.
4.
Pernyataan manakah yang paling tepat menggambarkan tingkat
kenyamanan Anda dalam hubungannya dengan fluktuasi nilai
investasi Anda?
a. Menghindari Risiko: Saya tidak ingin mengambil risiko
terhadap investasi awal saya dan merasa tidak nyaman
dengan fluktuasi jangka pendek. Saya bersedia menerima
tingkat pengembalian kira-kira sebesar yang diberikan
deposito berjangka. (1 poin)
b. Konservatif: Saya ingin mempertahankan investasi saya,
namun saya bersedia menerima fluktuasi negatif dalam
jangka waktu kurang dari 2 tahun, agar saya dapat
memperoleh tingkat pengembalian yang sedikit lebih tinggi
daripada deposito berjangka. (5 poin)
c. Sedang: Saya lebih suka pendekatan yang seimbang dan
ingin berinvestasi dalam instrumen dengan karakteristik
pertumbuhan dan pendapatan. Saya dapat menerima
fluktuasi negatif untuk jangka waktu 2-3 tahun agar
memperoleh tingkat pengembalian yang jauh lebih tinggi
daripada deposito berjangka. (10 poin)
d. Agresif: Saya ingin investasi saya bertumbuh dan
memperoleh tingkat pengembalian yang setinggi mungkin.
Saya dapat menerima fluktuasi negatif dalam jangka waktu 3
tahun atau lebih, termasuk kehilangan nilai investasi awal
saya. (15 poin)
Jika Anda berkesempatan untuk meningkatkan potensi tingkat
pengembalian secara signifikan dengan mengambil risiko yang
lebih besar (termasuk kemungkinan hilangnya sebagian modal),
silahkan pilih pernyataan yang paling sesuai:
a. Saya bersedia mengambil risiko yang lebih besar dengan
investasi saya. (15 poin)
b. Saya bersedia mengambil risiko yang tidak terlalu besar
dengan investasi saya. (10 poin)
c. Saya ingin investasi yang relatif aman dan mempunyai risiko
yang kecil. (5 poin)
5.
Jumlah persentase aset (diluar asset properti/tempat tinggal
maupun aset bisnis Anda) dari dana yang Anda investasikan kirakira:
a. Kurang dari 30%. (5 poin)
b. 30% - 60%. (10 poin)
c. Lebih dari 60%. (15 poin)
6.
Pengalaman investasi Anda yang paling tepat digambarkan
sebagai berikut:
a. Terbatas: Saya mempunyai sangat sedikit pengalaman
investasi disamping rekening tabungan dan desposito
berjangka. (5 poin)
b. Sedang: Saya mempunyai beberapa pengalaman
berinvestasi. Saya mengharapkan pengarahan lebih lanjut.
(10 poin)
c. Ekstensif: Saya seorang investor yang aktif dan
berpengalaman serta lebih suka mengambil keputusan
investasi sendiri. (15 poin)
Silahkan pilih produk yang relevan dan yang pernah Anda miliki:
Reksadana (mutual fund)
Obligasi (bonds)
Saham (equity)
Lainnya: ………………………………………
Apabila Anda belum mempunyai pengalaman sama sekali
berinvestasi disambping tabungan dan deposito perbankan.
7.
Apabila pada pertanyaan Nomor 6 Anda pernah memiliki
reksadana, sebutkan jenisnya (abaikan pertanyaan ini jika Anda
belum pernah memiliki reksadana):
a. Reksadana Pasar Uang. (1 poin)
b. Reksadana Pendapatan Tetap/Proteksi. (5 poin)
c. Reksadana Campuran. (10 poin)
d. Reksadana Saham. (15 poin)
Untuk penentuan nilai, gunakan poin yang paling tinggi.
8.
Apakah Anda pernah mendapat informasi seputar reksadana?
a. Belum pernah sama sekali. (5 poin)
b. Ya, tapi masih belum mengerti sepenuhnya. (10 poin)
c. Ya, saya sudah mengerti sepenuhnya. (15 poin)
PENENTUAN NILAI ANDA
Nomor
NILAI (Poin)
1
poin
2
poin
3
poin
4
poin
5
poin
6
poin
7
poin
8
poin
TOTAL
poin
th
Mohon jumlahkan nilai
Anda pada kotak di
samping ini.
PT Lautandhana Investment Management, Wisma Kyoei Prince 15 Floor, Jl. Jend. Sudirman Kav 3, Jakarta 10220
Tel : (62-21) 5790 0896, Fax : (62-21) 5785 1636
ls',Lautandhana
lnvestment
Management
PT. Lautandhana lnvesthent Management
Wisma Keiai 15
Jl. Jend. sudirhan Kav. 3 Jakarta 10220
Ph | + 62-215790 0896, Fax: + 62-21 5785 1636
FORMULIR PEMBETIAN UNIT PENYERTMN
NAMA
INVESTOR (Perorangen
/
Badan Hukum)
NOMOR INVESTOR:
NAMA RErcA DANA
Reksa Dana Lautandhana LOTS FUND
tr
NOMOR REKENING REKSA DANA
Reksa Dana Lautandhana LOTS FUND
Bank CIMB Niaga Cab. Sudirman Jakarta
No. Rek. 079.01.01351.00.6
JUMI.AH P€MSELIAT{
Sank Pengirim
Rp.
Jumlah Pembelian diatas sudah termasuk
Biaya Pembelian
sebesat
_%
Bank
:
No- Rek
:
PIRNYATAAN NASABAH
Saya/Kami dengen ini menyatakan telah membaca dan mengerti isi Prospektus yang dikeluarkan oleh Manajer lnvestasi
Saya/Kami mengerti bahwa berinvestasi pada reksa dana mempunyaitingkat resiko
Manajer lnvestasi tidak bertanggung jawab atas informasi dan/atau representasi selain dari yang tercantum dalam
Prospektus Reksa Dana dan informasi tertulis yang dikeluarkan oleh Manajer lnvestasi
NAMA & TANDATANGAN
CATATAN
Biaya Penjualan untuk Reksa Dana Lautandhana IOTS FUND
INVESTOR
:
Masa lnvestasi
slTahun:max1%
>lTahun:Nihil
TanEEal
-/
Diisi oleh Manaier lnv€stasi/ Agen Peniual
-l
Karyawan /Agen Penjual
Diperiksa Oleh
Disetujuioleh
Lenbot
I : BoAk
Krstodiot Lenbor tl : Mohojet tnvestosii Lemba. llt : thtatot
-