LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
Jln. Tembus Terminal Km. 12 No. 02 Kelurahan Alang-alang Lebar
Kecamatan Alang-alang Lebar Palembang, Provinsi Sumatera Selatan
Email : [email protected]
Website : www.rs-ernaldibahar.com
LAPORAN
ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN
TINDAK LANJUT
26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RS. ERNALDI BAHAR
PANITIA MUTU
RS ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATERA SELATAN
OKTOBER 2016
1
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
26 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RS. Dr. ERNALDI BAHAR
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui,
Dewan Pengawas
Direktur,
dr. YUMIDIANSI F, M. Kes
Pembina Tingkat I
NIP. 196606151996032001
2
I. ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
PENGUKURAN MUTU TINGKAT RUMAH SAKIT
INDIKATOR AREA KLINIS (AK)
1. Asesmen Pasien
a) Kelengkapan Diagnosis Awal Pasien Rawat Inap (AK.1.1)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data indikator tidak lengkap di ruangan rawat
inap karena perbedaan persepsi pengisian Log book.
Plan
1. Mengupayakan
kelengkapan
pencatatan data
indikator
2. Mengupayakan
capaian target
angka
kelengkapan
diagnosis awal
medis 100%
Do
1. Panitia Mutu dan Kepala
Ruang mengingatkan
perawat dan QC ruangan
utk aktif mengisi log book
2. Komite Medik dan Kepala
Ruang menghimbau
Dokter IGD dan DPJP
melengkapi diagnosis
awal medis
Study
Action
Belum
bisa 1. Pelatihan
Safety
and
dianalisis
Quality Champion
karena
data 2. Supervisi ruang rawat inap
tidak lengkap
3. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
4. Penyampaian
hasil
capaian oleh panitia mutu
b) Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan (AK.1.2)
Poliklinik Jiwa
80
80
80
80
80
80
70
60
50
Capaian
40
30
29
26
29
Target
15
20
10
0
Mei'16
Juni'16
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Mei – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu
pelayanan rawat jalan jiwa belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian
yang tertinggi adalah 29 % pada bulan Juni dan September 2016.
Plan
1. Mengupayakan
capaian target waktu
tunggu rawat jalan < 60
menit adalah 80%
Do
1. Komite Medik dan
Kepala Ruang
menghimbau
Dokter Rawat jalan
Study
Dari Bulan
Mei s/d
September
2016 belum
Action
1. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil capaian
oleh panitia mutu
3
2. Mengupayakan
kelengkapan
pencatatan data
indikator
untuk tepat waktu
memulai
pelayanan di rawat
jalan
2. Panitia Mutu dan
Kepala Ruang
mengingatkan
perawat dan QC
rawat jalan utk
aktif mengisi log
book
pernah
tercapai
target 80%
3. Menambah jumlah dokter
yang bertugas di rawat jalan
4. Supervisi Instalasi Rawat
Jalan untuk kelengkapan
pengisian data indikator
Poliklinik Non Jiwa
120
100
80
60
40
20
0
April'16
Mei'16
Juni'16
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Peny.Dalam
32,3
51,5
34,2
32,7
37
31
Syaraf
34,1
34,5
25,1
24,7
26,4
31
Mata
75
100
72,7
25
50
33
Gigi
100
100
100
100
100
75
Kulit
100
100
75
100
100
Target
80
80
80
80
80
80
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April – September 2016 terlihat bahwa waktu tunggu
pelayanan rawat jalan non jiwa yang mencapai target yang telah ditetapkan adalah Klinik Kulit
dan Gigi.
Plan
1. Mengupayakan
capaian target
waktu tunggu
rawat jalan < 60
menit adalah 80%
2. Mengupayakan
kelengkapan
pencatatan data
indikator
Do
1. Komite Medik dan
Kepala Ruang
menghimbau Dokter
Rawat jalan untuk
tepat waktu memulai
pelayanan di rawat
jalan
Study
Dari Bulan
April s/d
September
2016 belum
seluruh klinik
spesialis
tercapai
target 80%.
Action
1. Himbauan oleh Komite Medik
dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil capaian oleh
panitia mutu
3. Mencari penyebab lain tidak
tercapainya target. Dengan
menambah isian waktu dalam log
book, yaitu waktu diterimanya
SEB dan waktu diterimanya
status rekam medis.
4
c) Respon Time Pelayanan Dokter IGD (AK.1.3)
100
100
100
100
96,6
95
89,4
90
86,5
Capaian
85
Target
80
75
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa respon time
pelayanan dokter IGD belum ada yang mencapai target yang telah ditetapkan, capaian yang
tertinggi adalah 96,6% pada bulan September 2016.
Plan
Mengupayakan capaian
target
respon
time
pelayanan dokter IGD ≤
5 menit adalah 100%
Do
Komite Medik dan
Kepala IGD
menghimbau Dokter
IGD untuk bisa
memulai
pemeriksaan pasien
≤ 5 menit setelah
pasien mendaftar di
loket pendaftaran
Study
Dalam 3 bulan
terakhir ada
kenaikan
capaian
sampai bulan
September
sebesar 96,6
%
Action
1. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia mutu
2. Pelayanan Laboratorium
a) Respon Time Pelaporan Hasil Nilai Kritis (AK.2.1)
100
100
100
100
90
80
70
60
50
Capaian
40
Target
30
20
10
0
Juli '16
Agustus '16
September '16
5
Analisis
Selama Bulan Juli s/d september 2016 tidak ditemukan adanya nilai kritis dari hasil
laboratorium pasien rawat inap sesuai SPO Nilai kritis.
Plan
Mengupayakan
capaian target
respon time
pelaporan nilai kritis
< 30 menit adalah
100%
Do
Kepala Instalasi senantiasa
mengingatkan supaya
petugas laboratorium
melaporkan Critical value
dalam waktu kurang dari 30
menit
Study
Capaian
target dalam 3
bulan terakhir
100 %
Action
Mempertahankan
capaian target untuk
tahun berikutnya
b) Kesalahan Input Identitas dan Hasil Laboratorium (AK. 2.2)
1
0,9
0,8
0,7
0,6
Capaian
0,5
0,4
Target
0,3
0,2
0,1
0
0
0
0
0
0
0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa tidak adanya
kesalahan input identitas dan hasil laboratorium selalu mencapai target yang telah
ditetapkan.
Plan
Do
Study
Action
Mengupayakan capaian
target tidak adanya
kesalahan input identitas
dan hasil laboratorium (0%)
Kepala Instalasi
senantiasa
mengingatkan
supaya petugas
laboratorium
senantiasa
mengecek input
data sebelum
diserahkan ke rawat
inap
Capaian target
dalam 3 bulan
terakhir 0 %
Mempertahankan capaian
target untuk periode
berikutnya
6
3. Pelayanan Radiologi
Pengulangan Pemeriksaan Radiologi (AK.3)
6
6
6
5
4
3,3
Capaian
3
2
2
2
2
Target
1
0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pengulangan
pemeriksaan radiologi belum mencapai target (2%) yang telah ditetapkan.
Plan
Mengupayakan
angka
pengulangan
pemeriksaan
radiologi di
bawah 2%
Do
1. Petugas Radiologi
melakukan
pemeriksaan
radiologi sesuai
SPO
2. Supervisi Kepala
Unit terhadap
kepatuhan SPO
3. Mengupayakan
stabilisasi aliran
listrik dengan
berkoordinasi
dengan ISPRS
Study
Pada bulan Juli,
Agustus dan
September angka
pengulangan
pemeriksaan
radiologi lebih dari
2%
Action
1. Supervisi oleh Ka.Uni
Radiologi dan Kepala Ruang
2. Meningkatkan kepatuhan
SOP pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi
aliran listrik dengan
berkoordinasi dengan IPSRS
4. Revisi SPO jika diperlukan
7
4. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
Angka Resep dengan Polifarmasi (AK.4)
20
20
20
20
20
20
20
18
16
14
12
Capaian
10
Target
8
6
4
2
0,32
0,19
0,12
0,09
Mei'16
Juni'16
Juli'16
0,21
0,12
0
April'16
Agust'16
Sept'16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian peresepan
polifarmasi ≥ 7 obat, ≤ 20% . sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
Plan
Mengupayakan
capaian target ≤
20%
Do
1. Koordinasi antara
Ka. Inst. Farmasi
dengan Komite
Medik
2. Himbauan oleh
Komite Medik di
setiap pertemuan
rutin
Study
Capaian pada bulan
April sampai
September
didapatkan,
semuanya ≤ 20%
Action
Membuat indikator baru
5. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penyerahan Obat dari Farmasi ke Rawat Inap (AK.5)
Belum bisa dilakukan analisis karena tidak didapatkan data indikatornya. Terjadi kesalahan
persepsi tentang cara pengumpulan data indikatornya. Pengumpulan data baru dimulai bulan
Oktober 2016.
6. Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Pemantauan Efek Samping / Komplikasi Perpanjangan Apneu pada Pasien ECT
(AK. 6)
Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
8
7. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (AK. 7)
80
80
80
80
70
60
50
40
Target
30
20
10
0
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Data belum bisa diprint dari sistem pencatatan.
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pengawasan dan Pelaporan
Infeksi Jarum Infus (AK. 8)
Belum bisa dilakukan analisis karena belum ada data dari Panitia PPI
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (AM)
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien
Ketersediaan Obat di Instalasi Farmasi yang Sesuai Formularium (AM.1)
90
90
88
86
85
85
85
85
85
84
Capaian
82
80
80
80
80
80
80
Juni'16
Juli'16
Agust'16
Sept'16
Target
80
78
76
74
April'16
Mei'16
9
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan April– September 2016 terlihat bahwa capaian ketersediaan
obat di farmasi sesuai formularium adalah ≥ 80 %. sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
Plan
Do
Mengupayakan
capaian target
80%
1. Memperbaiki Perencanaan
pengadaan obat
2. Membuat sistem / SOP
untuk penanganan apabila
obat habis
3. Pengecekan stok obat.
4. Pengusulan pengadaan
obat segera apabila obat
habis
Study
Action
Capaian pada
bulan April
sampai
September
didapatkan,
semuanya ≥ 80
%
Membuat indikator baru
2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan
Pemantauan Maintenance APAR (AM. 2)
100
100
100
100
100
100
100
90
80
70
60
Capaian
50
40
Target
30
20
10
0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis
Dari hasil pemantauan pada bulan Juli – September 2016 terlihat bahwa pemantauan
maintenance APAR selalu mencapai target yang telah ditetapkan.
Plan
Mengupayakan
capaian target
100%
Do
Study
1. Pemantauan capaian
target oleh Ka . K3
dan Kesling
2. Usulan penambahan
tenaga.
Capaian target dalam 3
bulan terakhir 100 %
Action
Membuat Indikator
baru
3. Manajemen Risiko
10
Kalibrasi Alat Medis (AM. 3)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian
Target
Tahun 2016
Analisis
Dari hasil pemantauan Tahun 2016 terlihat bahwa kalibrasi alat media mencapai target
yang telah ditetapkan.
Plan
Mengupayakan
capaian target
100%
Do
1. Pemantauan capaian
target oleh Ka.IPSRS
2. Pendataan rutin seluruh
alat yang belum
terkalibrasi
3. Supervisi ruangan
terhadap semua alat di
ruangan masing –
masing.
Study
Capaian target
tahun ini 100 %
Action
Mempertahankan capaian
target untuk tahun
berikutnya
4. Manajemen Penggunaan Sumberdaya
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat (AM. 4)
Sampai Oktober 2016 belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan kecepatan
waktu menanggapi kerusakan alat belum dilakukan.
5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga
Indeks Kepuasan Pelayanan Rawat Jalan Jiwa (AM. 5)
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah
78,9. Artinya nilai rata-rata dari 14 unsur penilaian Instalasi Rawat Jalan Jiwa masuk dalam
kategori B, dengan mutu pelayanan juga Baik. Pengukuran IKM berdasarkan 14 Unsur
Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No: Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :
1) Prosedur Pelayanan
2) Persyaratan Pelayanan
3) Kejelasan Petugas Pelayanan
11
4) Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5) Tanggungjawab Petugas Pelayanan
6) Kemampuan Petugas Pelayanan
7) Kecepatan Pelayanan
8) Keadilan Mendapatkan Pelayanan
9) Kesopanan & Keramahan Petugas
10) Kewajaran Biaya Pelayanan
11) Kepastian Biaya Pelayanan
12) Kepastian Jadwal Pelayanan
13) Kenyamanan Lingkungan
14) Keamanan Pelayanan
Mutu Pelayanan :
A (Sangat Baik)
: 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)
B (Baik)
: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik)
: 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)
D (Tidak Baik)
: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)
Plan
Mengupayakan
capaian SKOR
IKM minimal
62,51 / BAIK
Do
Meningkatkan
kualitas
pelayanan pada 14
unsur penilaian
menurut kriteria
MENPAN /IKM
Study
Nilai Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM) RS.
Ernaldi Bahar secara
keseluruhan adalah 78,9.
Artinya nilai rata-rata dari
14 unsur penilaian
masing-masing unit
pelayanan masuk dalam
kategori B, dengan mutu
pelayanan juga Baik.
Action
Mempertahankan dan
meningkatkan kualitas
pelayanan pada 14
unsur penilaian menurut
kriteria MENPAN /IKM
6. Harapan dan Kepuasan Staf (AM. 6)
Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan Terhadap Organisasi
Indeks Kepuasan Karyawan (IKK) Rumah Sakit Ernaldi Bahar secara keseluruhan adalah
76,35. Artinya nilai kepuasan karyawan terhadap organisasi termasuk dalam kategori Baik.
Pengukuran IKK mengacu pada Keputusan MENPAN No. Kep/25/M.PAN/2/2004
Mutu Pelayanan :
Plan
A (Sangat Baik)
: 81,26 - 100,00 (3,26 - 4,00)
B (Baik)
: 62,51 - 81,25 (2,51 - 3,25)
C (Kurang Baik)
: 43,76 - 62,50 (1,76 - 2,50)
D (Tidak Baik)
: 25,00 - 43,75 (1,00 - 1,75)
Do
Study
Action
12
Mengupayakan
kategori CUKUP
PUAS dan PUAS
di atas 90%
1. Meningkatkan kualitas
kepemimpinan
2. Meningkatkan kualitas
hubungan antar unit
3. Meningkatkan
kesejahteraan pegawai
4. memberikan
kesempatan untuk
meningkatkan
kemampuan kerja
melalui pelatihan dan
pendidikan tambahan
Tingkat kepuasan
pegawai kategori
CUKUP PUAS dan
PUAS tahun 2016
mencapai 76,35%
1. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
2. Meningkatkan kualitas
kepemimpinan
3. Meningkatkan kualitas
hubungan antar unit
4. Meningkatkan
kesejahteraan pegawai
5. memberikan
kesempatan untuk
meningkatkan
kemampuan kerja
melalui pelatihan dan
pendidikan tambahan
7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
10 Diagnosis Terbanyak (AM. 7)
Laporan 10 Besar Diagnosis Rawat Inap Oktober 2016
No
KODE
DIAGNOSIS
1
F20.0
PARANOID SKIZOFRENIA
2
F20.3
UNDIFFERENTIATED SKIZOFRENIA
3
F19
MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE
AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES
4
F20.9
SKIZOFRENIA, UNSPECIFIED
5
F20.1
HEBEPHRENIC SKIZOFRENIA
6
F20
SKIZOFRENIA
7
F09
UNSPECIFIED ORGANIC OR SYMPTOMATIC MENTAL DISORDER
8
F23
ACUTE AND TRANSIENT PSYCHOTIC DISORDERS
9
F25.0
SKIZOAFFEKTIVE DISORDER, TIPE MANIK
10
F20.5
RESIDUAL SKIZOFRENIA
8. Manajemen Keuangan
Cost Recovery (AM. 8)
Analisis Belum bisa dilakukan karena Bagian Keuangan Masih Belajar untuk menghitung Cost
Recovery tersebut
13
9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah
bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf
Kejadian Pasien Lari (AM. 9)
Tahun 2016
Chart Title
3
2,5
2
1,5
Kejadian
1
Standar
0,5
0
Analisis
Dari hasil laporan pada bulan April– September 2016 terlihat ada 5 pasien lari dari RS
Ernaldi Bahar
Plan
Mengupayakan
angka kejadian
pasien lari 0%
Do
1. Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap
pasien oleh perawat
2. Memperbaiki tata ruang
bangsal
3. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS
Study
Selama tahun
2016 ada 5
kejadian
pasien lari
1.
2.
3.
4.
Action
Diadakan rapat koordinasi
Direktur, Struktural,
perencanaan, keperawatan,
ISPRS dan satpam untuk
membuat sistem
pengendalian kejadian lari
yang lebih baik
Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap pasien
oleh perawat
Memperbaiki tata ruang
bangsal
Meminimalisir akses keluar
lingkungan RS
14
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien / Keluarga Pasien Memahami Maksud Mengambil Foto Pasien
(AKP. 1)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Verifikasi oleh DPJP Setelah Komunikasi Melalui Telepon (AKP. 2)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal dan belum
berjalannya Sistem Pelaporan SBAR di rawat inap
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Ketepatan Penyimpanan dan Pemberian Label pada Obat-Obat LASA
(AKP. 3)
100
100
100
100
100
100
100
90
80
70
60
Capaian
50
40
Target
30
20
10
0
Juli '16
Agustus '16
September '16
Analisis
Sudah diakukan sesuai SPO penyimpanan dan pemberian Label pada Obat-obat LASA
Plan
Mengupayakan
capaian target
100%
Do
Study
Action
1. Sosialisasi SOP
penyimpanan dan
pemberian Label pada
obat LASA
2. Supervisi oleh kepala
Instalasi atau kepala
ruang.
3. Supervisi oleh KPRS
4. Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi
Capaian target
dalam bulan
Juli, Agustus
dan September
100%
1. Mempertahankan capaian
standar hingga 100%
2. Tetap Sosialisasi rutin SOP
penyimpanan dan
pemberian Label pada obat
LASA
4. Kepastian Tepat Pasien, Tepat Prosedur
15
Kejadian Salah Pasien pada Tindakan ECT Premedikasi (AKP. 4)
Belum bisa dilakukan analisis karena ECT tidak berfungsi dengan baik.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Kepatuhan Cuci Tangan (AKP. 5)
Belum ada data dari Komite PPI, sehinga Panitia Mutu melakukan pendataan sendiri
dengan observasi ke ruangan rawat inap.
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap (AKP. 6)
Belum bisa dilakukan analisis karena pencatatan data tidak maksimal.
16
II.
KESIMPULAN
Dari hasil analisa data indikator didapatkan kesimpulan :
AREA KLINIS
INDIKATOR
CAPAIAN
TERBAIK
TARGET
TINDAK LANJUT
Asesmen pasien;
AK.1.1
Kelengkapan diagnosis
awal pasien rawat inap
Data tidak lengkap
AK.1.2
Waktu tunggu
pelayanan rawat jalan
24,7 – 51,5 %
(April s/d Sept
2016)
AK.1.3
Respon Time
pelayanan dokter IGD
96,6 %
(Sept 2016)
80 %
100
1.Pelatihan Safety and
Quality Champion
2.Supervisi ruang rawat inap
1. Himbauan oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
2. Mencari penyebab lain
tidak tercapainya target.
Dengan menambah isian
waktu dalam log book,
yaitu waktu diterimanya
SEB dan waktu
diterimanya status rekam
medis
1. Himbauan
%
oleh Komite
Medik dalam rapat rutin
2. Penyampaian hasil
capaian oleh panitia mutu
Pelayanan laboratorium
AK. 2.1
Respon Time
pelaporan hasil nilai
kritis
AK. 2.2
Kesalahan input
identitas dan hasil
laboratorium
tidak ditemukan adanya
nilai kritis
Mempertahankan capaian
target untuk periode
berikutnya
0%
(Juli-Sept 16)
0%
Mempertahankan capaian
target untuk periode
berikutnya
3,3 %
(Sept 2016)
2%
1. Supervisi oleh Ka.Uni
Radiologi dan Kepala
Ruang
2. Meningkatkan kepatuhan
SOP pemeriksaan
3. Mengupayakan stabilisasi
aliran listrik dengan
berkoordinasi dengan
IPSRS
4. Revisi SPO jika diperlukan
Pelayanan radiologi
AK. 3
Pengulangan
pemeriksaan Radiologi
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
AK. 4
Penulisan resep
0,09 – 0,32 %
dengan polifarmasi.
(Apr-Sept 16)
< 20%
Membuat indikator baru
Kesalahan medikasi dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
AK. 5
Kesalahan penyerahan
obat dari farmasi ke
rawat inap.
Belum ada datanya, baru
mulai Okt 2016
1. Pelatihan Safety and
Quality Champion
2. Supervisi
Instalasi
Farmasi
17
Penggunaan anestesi dan sedasi;
AK. 6
Pemantauan efek
samping / komplikasi
perpanjangan apneu
pada pasien ECT
Belum ada datanya, karena
alat ECT rusak
Perbaikan alat ECT
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
AK. 7
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Belum ada datanya, karena
sistem pencatatan di computer
tidak bisa diprint out
Harus ada software yg support
untuk bisa print out data
Pencegahan dan pengendalian infeksi, pengawasan dan pelaporan
AK. 8
Kejadian Phlebitis pada
pasien yang terpasang
infuse
Belum ada data karena PPI
belum melakukan surveilance
Koordinasi dengan Komite PPI
AREA MANAJEMEN
INDIKATOR
CAPAIAN
TARGET
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
AM. 1
Ketersediaan obat di
90 %
80 %
instalasi farmasi yang
(sept 2016)
sesuai formularium.
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan
oleh peraturan perundang-undangan;
AM. 2
Pemantauan
100 %
maintenance APAR
(Juli-sept 16)
TINDAK LANJUT
Membuat indikator baru
100 %
Mempertahankan capaian
target untuk periode
berikutnya
100 %
Mempertahankan capaian
target untuk tahun berikutnya
Manajemen risiko;
AM. 3
Kalibrasi alat medis.
100 %
(2016)
Manajemen penggunaan sumberdaya
AM. 4
Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan
alat
Belum ada datanya
1. Pelatihan Safety and
Quality Champion
2. Supervisi IPSRS
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
AM. 5
Indeks Kepuasan
Pelayanan Rawat Jalan
Jiwa
78,9 (Baik)
Baik
Meningkatkan capaian target
untuk tahun berikutnya
76,35 (Baik)
Baik
Meningkatkan capaian target
untuk tahun berikutnya
Harapan dan kepuasan staf
AM. 6
Laporan hasil survey
kepuasan karyawan
terhadap organisasi
Demografi pasien dan diagnosis klinis;
AM. 7
10 diagnosis terbanyak
Terlihat bahwa Skizoprenia Paranoid masih menjadi Diagnosis
terbanyak rawat inap
Manajemen keuangan;
AM. 8
Cost recovery
Belum ada datanya
1. Pelatihan Safety and
Quality Champion
18
2. Supervisi Bag.Keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
AM. 9
Kejadian Pasien lari
5 orang
(April-Sept
16)
Tidak ada
1. Diadakan rapat koordinasi
Direktur, Struktural,
perencanaan, keperawatan,
ISPRS dan satpam untuk
membuat sistem
pengendalian kejadian lari
yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja
pengawasan terhadap
pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses keluar
lingkungan RS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR
CAPAIAN
TARGET
TINDAK LANJUT
Ketepatan Identifikasi Pasien
AKP.1
Pasien / Keluarga pasien
memahami maksud
mengambil foto pasien
Data tidak lengkap
1. Pelatihan Safety and
Quality Champion
2. Supervisi Ruang
Rawat Inap
Belum ada data, karena
SBAR belum berjalan
Koordinasi dengan Bidang
pelayanan medik,
perawatan dan Pokja SKP
Peningkatan Komunikasi yang Efektif
AKP. 2
Verifikasi oleh DPJP setelah
komunikasi melalui telpon.
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
AKP. 3
Ketepatan penyimpanan dan 100 %
pemberian label pada obat2 (Juli-Sept)
LASA.
KepastianTepat Pasien, Tepat Prosedur
AKP. 4
Kejadian salah pasien pada
tindakan ECT premedikasi
100 %
Belum ada data karena alat
ECT rusak
Mempertahankan
capaian target untuk
periode berikutnya
Perbaikan alat ECT
Pengurangan Risiko Infeksi terkait pelayanan kesehatan
AKP. 5
Kepatuhan cuci tangan
Pengurangan risiko pasien jatuh
AKP. 6
Kelengkapan Assesmen
resiko jatuh pasien rawat
inap
Belum ada data karena PPI
belum melakukan
surveilance
Koordinasi dengan Komite
PPI
Data Tidak lengkap
1. Pelatihan Safety and
Quality Champion
2. Supervisi
Ruang
Rawat Inap
19
III.
RENCANA TINDAK LANJUT
Rencana tindak lanjut dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Ernaldi Bahar adalah :
1. Mengadakan Pelatihan Safety and Quality Champion bagi Perawat, Kepala
Ruangan, staf di bidang dan Instalasi di RS Ernaldi Bahar
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Perawatan untuk memperbaiki kinerja pengawasan
terhadap pasien oleh perawat
3. Melakukan koordinasi dengan Unit radiologi untuk meningkatkan kepatuhan SOP
pemeriksaan di Unit Radiologi
4. Melakukan koordinasi dengan IPSRS untuk mengupayakan stabilisasi aliran listrik di Unit
Radiologi, Perbaikan alat ECT
5. Melakukan Koordinasi dengan Komite PPI untuk pengumpulan data yang berhubungan
dengan indikator mutu
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Verifikasi RS untuk memperbaiki software SIM RS agar
bisa memprint out data yang diperlukan untuk indikator Rekam medis dan Unit lainnya,
7. Mengadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, IPSRS dan
satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik, memperbaiki tata
ruang bangsal, meminimalisir akses keluar lingkungan RS
20