Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan

Elise Garmelia
Surabaya, 26 Maret,
D3, Ahli Madia Perekam Kes, S1 –SKM, S1-S.Sos, S2- M.SI, Program Doktor- MSU
Pengalaman Kerja:
1, PNS – 36 Thn
2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-20033
3. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000
4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-2004
5. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005
6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 – skr
7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr
8. Kepala Seksi Pel. Medik, 2011-2013
9. Kepala Instalasi Informasi Kesehatan 2013-skrg
10. Angggota MTKI – 2013 – skrg
11. Surveior KARS 2015 - skrg
Pengajar : Dosen Luar Biasa pada FKM UI dan Fasilitator PORMIKI
Pengalaman Organisasi:
1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009
2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-2012
3. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015
4. Pembina DPP PORMIKI
5. Pengurus PERSI
KOMPETENSI 4
Manajemen data kesehatan
Elise Garmelia
Pengembangan Pelayanan RMIK
• dibagi menjadi 5 (lima) tingkatan (level) sebagai berikut :
– Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional / manual
berbasis kertas
– Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi
terbatas (komputerisasi hanya registrasi)
– Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi
hanya pada Unit Kerja
– Penyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi
(Local Area Networking atau LAN)
– Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik (Electronik
Medical Record atau EMR) dengan Rekam Kesehatan Elektronik
/ elektronik kesehatan (e-Health) (Work Area Networking atau
WAN)
Kompetensi tenaga Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan :
(BARU)
1. Profesional yang Luhur
2. Mawas diri dan Pengembangan Diri
3. Komunikasi Efektif
4. Manajemen data kesehatan
a. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatan
b. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. sistem klasifikasi klinis
d. metodologi pembayaran pelayan kesehatan
5. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas
a. Statistik asuhan kesehatan dan riset
b. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja
6. Organisasi dan Manajemen Pelayanan
a. a. sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
c. Mengelola sumber daya manusia
d. Perencana strategis dan pengorganisasian
7. Sistem dan teknologi informasi
a. pelayanan teknologi informasi dan komunikasi
b. data, informasi dan struktur penjajaran (file)
c. penyimpanan dan pengeluaran
Manajemen data kesehatan
a. Mengelola struktur, isi dan
standard data kesehatan
b. Standar dan persyaratan
informasi pelayanan kesehatan
c. Sistem klasifikasi klinis
d. Metodologi pembayaran
pelayan kesehatan
No Kode Unit
Kompetensi
Judul Unit
Kompetensi
Sub Unit Kompetensi
a
Mengelola struktur, isi dan
1) Mengelola data kesehatan ( seperti
RMIK. MDK.
04.001.01
standar data kesehatan
elemen data , data set & database )
Point of ID
a) Registrasi Rawat Jalan
b) Registrasi rawat Inap
c)
Pemberian nomor
d) Penulisan Nama pasien
e) Merancang elemen data
f)
Merancang data set
g) Merancang database
2) Pastikan dokumentasi dari rekam
kesehatan mendukung diagnosis dan
Pengisian data individual pasien
Pengisian data klinis
mencerminkan perkembangan pasien,
- Pengisian RMK/RRK
hasil pemeriksaan klinis dan kondisi
- Pengisian General Consent
saat pulang.
- Pengisian Kanjian Awal
- CPPT
- Informed Consent, Anestesi, dll
- Resume
- Hasil Penunjang, Hasil PA, dll
Pengisian data penting lainnya
Otorisasi pengisian
Otomation data
Identitas dokter
Dokumentasi data pasien (KIUP)
3) Menyusun
(asembling)
Tahapan asembling
rekam medis dengan baik
SPO
dan benar berdasarkan SPO
Dll
yang ada
4) Menganalisis rekam medis secara  Kebenaran identifikasi
kuantitatif dengan tepat meliputi:
 Adanya laporan-laporan yang penting
 Autentikasi
 Pendokumentasian yang baik
BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MED1S
(Permenkes 269/2008)
Pasal 2
• (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
• (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
(2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis:
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
(4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
ditambah denqan:
• a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; &
c. identitas yang menemukan pasien;
(5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau
pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai
ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan
pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
• Pasal 4 :
(1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
• (2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan
d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan.
b.
RMIK. MDK.
04.002.01
Menyusun standar dan
persyaratan informasi
pelayanan kesehatan
1) Mengembangkan petunjuk
pengorganisasian dokumentasi
RMIK
2) Memelihara dengan standarstandar dan regulasi
a) Menjaga konsistensi data)
b) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan prosedur manajemen
sumber data organisasi
c) Mengelola kualitas data di fasilitas pelayanan kesehatan
3) Kesiapan Organisasi terhadap
dokumentasi RMIK untuk
a) Pembuatan Pedoman / Panduan Pelayanan
b) Pembuatan Kebijakan dan SPO
kepentingan Akreditasi, perizinan c) Kelengkapan hasil review
dan proses sertifikasi
4) Melakukan inisiatif desain
dokumentasi klinis
a) fungsi data klinis, administrasi dan data eksternal
b)
Mengumpulkan dan menganalisa data untuk (kebutuhan khusus)
proyek riset klinis
c) Melakukan analisis statistik sederhana
d) Mendemonstrasikan atau presentasi data dan laporan ke
berbagai pihak
e) Menggunakan aplikasi komputer
c.
RMIK.MDK.
04.003.01
Merancang
1) Memilih aplikasi elektronik a) Melihat standar kode diagnosis
sistem klasifikasi
untuk Pengkodeaan dan
b) Tampilan kode (misal dapat menampilkan simbol dan warna)
klinis
klasifikasi klinis.
c) sistem allert (kesalahan kode khusus)
d) automation frase
2) Melaksanakan, mengelola
a) Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Vol.2)
aplikasi proses
pengkodean dan klasifikasi b) Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan data pelaporan untuk kebutuhan analisis
klinis
sebab tunggal penyakit yang dikembangkan
c)
Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan
informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang
diharuskan
d) Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya
e)
Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan
medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat
dan terperinci
3) Menjaga proses, kebijakan,
a)
Teknologi Pengkodean
dan prosedur untuk
b)
Elemen dan Kualitas Pengodean
memastikan keakuratan
c)
Standar dan Etik (termasuk kepatuhan dalam pengkodean)
Data yang telah di kode
d)
Coding reimbursement
Kebijakan :SPO :Pedoman
e)
Audit Coding
d.
RMIK.MDK.
04.004.01
Merancang
Pedoman BPJS
1) Mengelola penggunaan data klinis
metodologi
yang
pembayaran
pembayaran
pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan
diminta
pada
sistem
prospektif
- Monitoring system
pada
kesehatan
2) Mengatur penggunaan data klinis yg Monitoring penulisan diagnosis dan Tindakan sesuai ICD 10 dan ICD 9
diminta
sistem CM
dalam
reimbursment pada
fasilitas
pelayanan
3) berpartisipasi dalam pemilihan dan Berpartisipasi dalam kesepakatan penetapan kode yang tepat sesuai
pengembangan aplikasi dan klaim standar ICD
manajemen
4) Melaksanakan
dan
mengelola Pembuatan laporan :
kelengkapan dan pelaporan
1. Data Individual
2. Data Morbiditas
3. Data Mortalitas
4. Data kelengkapan klaim (administrative)
5) Berpartisipasi dalam manajemen Rapat dan koordinasi dengan bagian keuangan/piutang ttg kelengkapan
proses pendapatan
klaim
(higher level qualifications or competencies)
Global Health Workforce Center
Curriculum Competence
• exel
SIM RS - PTN terintegrasi satu sama lain (Contoh : RS-PTN A dan B).
Setiap SIM RS-PTN bertindak sebagai “Service Provider” dan “Service
Requestor”.
Untuk skema interkoneksi/bridging antar SIMRS-PTN, Web Service ini akan
diletakkan di masing-masing server SIMRS-PTN yang akan diintegrasikan. Web
Service tersebut akan menjadi jembatan antar setiap SIMRS-PTN yang ada melalui
protokol HTTP. Hal ini memungkinkan setiap SIMRS-PTN dapat terhubung satu
sama lain tanpa menggunakan server perantara.
Primary care as a hub of coordination with hospitals
roles and services
Sumber : WHO
[World Health Report 2008, WHO]
Impact of 5010 / ICD-10 Changes on the Claim Life Cycle
Business Impacts
Renegotiate fee schedule
& special arrangement
provisions for ICD-10
Remit Payment
to Provider
Update claim repository
to accommodate new
coding
Price claim based on
revised fee schedules
Revise authorization
diagnoses and procedures
START:
Patient
Encounter
Impacted Step
Diagnose
Patient
Code Claim
Finalize Claim
Submit
Claim
Price Claim
Remediate clinical/
practice management
systems
Update
electronic
systems to
transmit claims
Check Auth
Receive Claim
Select
Provider
Legend: 5010 / ICD-10 Impact
Train, understand,
and
change coding practice based on
ICD -10
Determine
Benefit
Levels
Begin Claim
Adjudication
Update
electronic
systems to
accept
claims
Check
Eligibility
Payer Process
Provider Process
Update benefits logic
and edits
Copyright © 2009 Deloitte Development LLC. All rights reserved.
Significant remediation effort will relate to business process changes and operational impacts
Source: Deloitte. “ICD-10: Turning Regulatory Compliance
- 13 - into Strategic Advantage.” Summer 2009.
22
TRADISI
PEER REVIEW
DR A
OUTCOME A
PATIENTS
OF A COMMON
TYPE
DR B
OUTCOME B
DR C
OUTCOME C
QUALITY
ASSURANCE
An Example of an Health Information Exchange
Specialty Care
EHR
Primary Care
EHR
EHR
Hospitals
EHR
Pharmacies
Clinics
EHR
HIE
Labs
24
EHR
Claims
PHR
Data
Systems
Patients
Public Health
Agency
Health Plans