crp - Repository Unand

PERANAN C-REAKTIVE PROTEIN (CRP) SEBAGAI PARAMETER
DIAGNOSIS SEPSIS NEONATORUM
Esi Afriyanti
Pengajar PSIK Fakultas Kedokteran Unand
Abstrak
Penelitian ini bertujuan mengukur kadar CRP pada kasus tersangka sepsis
neonatorum sebagai alternatif parameter yang cepat, sensitif, spesifik untuk
menegakkan diagnosis sepsis neonatorum.
Penelitian ini merupakan jenis penelitian uji diagnostik. Subjek penelitian
adalah neonatus yang disangka menderita sepsis neonatorum. Subjek penelitian,
yang telah memenuhi kriteria penelitian, diambil darahnya untuk mengetahui
kadar CRP, darah tepi terutama jumlah leukosit, serta biakan darah untuk melihat
bakteri dalam darah. Analisis data dengan menghitung sensitivitas, spesifisitas
antara CRP dengan baku emasnya yaitu leukosit dan biakan darah.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada responden (neonatus)
tersangka sepsis neonatorum terdapat manifestasi klinis yang terdapat pada sistem
saraf pusat (letargi, reflek menghisap lemah, dan irritabel), pada sistem pernafasan
(sianosis), pada sistem kardiovaskuler, dan sistem pencernaan (tidak mau minum,
distensi abdomen, muntah dan adanya ikterus). Pada pemeriksaan CRP
mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas 25% dan 30% dibandingkan baku
emasnya yaitu leukosit, sedangkan pemeriksaan CRP lainnya mempunyai nilai
sensitifitas dan spesifisitas 36% dan 34% dibandingkan baku emasnya yaitu
biakan darah. Nilai pemeriksaan CRP tersebut masih dibawah standar untuk dapat
membantu menegakkan diagnosis sepsis neonatorum, yaitu nilai CRP harus
mempunyai nilai sensitivitas sebesar 84% dan spesifisitas 96%. Perlu penelitian
lebih lanjut lagi untuk mempertimbangkan pemeriksaan CRP sebagai parameter
diagnostik tersangka sepsis neonatorum.
ABSTRACT
This research aim to measure the concentrations of c-reactive protein
(CRP) at case the neonates suspected of neonatorum sepsis alternatively
parameter which quickly, sensitive, specific to uphold to be diagnosed
neonatorum sepsis.
This research represent type research of diagnostic test. Research Subjek
suspected neonates suffer neonatorum sepsis. Research Subjek, which have
fulfilled research criterion, taken its blood to know the concentrations of CRP,
blood step aside especially the amount of leucocyte, and also blood breeding to
see bacterium in blood. Data analysis by calculating sensitivitas, spesifisitas
among CRP concentrations standardly its gold that is blood breeding and
leucocyte.
Result of this research indicate that at Research Subjek suspected
neonatorum sepsis there are clinis manifest found on center nerve system (letargi,
reflek suck to weaken, and irritabel), at respirations system (sianosis), at
cardiovasculer, system and digestive system (do not want to drink, abdomen
distensi, ikterus). At inspection of CRP have value of sensitifitas and of
spesifisitas 25% and 30% compared to is standard of its gold that is leucocyte,
while inspection of other CRP have value of sensitifitas and of spesifisitas 36%
and 34% compared to is standard of its gold that is blood breeding. This result of
the CRP still below the mark to be able to assist to uphold to be diagnosed by
neonatorum sepsis, that is value of CRP have value of sensitivitas equal to 84%
and spesifisitas 96%. Needing furthermore research again to consider the
concentrations of CRP as diagnostic parameter suspected neonatorum sepsis.
Keyword: c-reactive protein (CRP), neonatorum sepsis
Pendahuluan
Sepsis merupakan sindrom klinis yang terjadi akibat reaksi inflamasi
sistemis pada manusia yang mengalami infeksi oleh mikroorganisme (Llorens &
MacCrocken, 1993). Neonatus mempunyai risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis
disebabkan sistem imun belum sempurna (Schelonka & Infante, 1998; Yoder,
1996; Radetsky, 1998). Untuk menegakkan diagnosis sepsis neonatorum tidaklah
mudah karena gejala klinis sepsis pada neonatus tidak spesifik dan sering kali
sama dengan gejala klinis akibat gangguan metabolik, hematologik dan susunan
saraf pusat. Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan bakteri dalam biakan darah
yang hasilnya memerlukan waktu minimal 72 jam dengan angka positif yang
relatif rendah. Dalam tenggang waktu tersebut penyakit bertambah berat, bahkan
dapat terjadi kematian. Untuk membantu penilaian klinis diperlukan pemeriksaan
penunjang salah satunya adalah protein C-reaktif (CRP) (Hickey & McCracken,
1997).
Protein C-reaktif (C-reactive protein=CRP) adalah suatu globulin yang
disintesis oleh sel hepatosit dan disekresi ke dalam darah. Kadar CRP akan
meningkat bila terjadi respons inflamasi lokal atau sistemis, dan lebih spesifik
pada penyakit infeksi neonatal seperti sepsis neonatorum dan meningitis (Pepys,
1981).
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menggunakan CRP ini sebagai
parameter dalam menegakkan diagnosa sepsis neonatorum. Hasil penelitian ini
sangat bervariasi. Ng et al. (1997), di bagian IKA FK Universitas Hongkong
mendapatkan pemeriksaan CRP mempunyai nilai sensitivitas 84% dan spesifisitas
96%, pada 68 orang bayi berat lahir sangat rendah sebagai pemeriksaan marker
tunggal. Kombinasi antara CRP dan IL–6 menunjukkan nilai sensifitas,
spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif berturut-turut
meningkat menjadi 93%, 96%, 95% dan 95%.
Chiesa et al. (2001) juga mengatakan diperlukan pemeriksaan CRP
terhadap neonatus sehat yang lahir mempunyai faktor risiko pada 148 neonatus
yang diteliti. Selanjutnya mereka mendapatkan hasil yang bermakna dari
pemeriksaan CRP serial bersamaan dengan IL-6 pada kasus tersangka sepsis
secara faktor risiko tersebut.
Berbeda dengan peneliti lainnya, Anwer & Mustafa (2003) meneliti lima
puluh neonatus yang memiliki faktor risiko di bagian perawatan intensif Bagian
Anak RS Shaheed Abbasi, Karrachi Pakistan, didapatkan pemeriksaan CRP
dengan sensitifitas diatas 60% dan spesifisitas 50%, sedangkan untuk dapat
membantu menegakkan diagnosis sepsis neonatorum, CRP
mempunyai nilai
sensitivitas sebesar 84 dan spesifisitas 96%. Bahkan Posen & Lamos (1998)
mendapatkan kasus sepsis neonatorum yang pada tindak lanjut masih ditemukan
bakteri pada biakan darah, namun kadar CRP telah menurun. Padahal secara
teoritis kadar CRP akan menurun bersamaan dengan perbaikan keadaan pasien.
Penelitian ini bertujuan mengukur kadar CRP pada kasus tersangka sepsis
neonatorum sebagai alternatif parameter yang cepat, sensitif, spesifik untuk
menegakkan diagnosis sepsis neonatorum.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan uji diagnostik dan dilakukan secara prospektif
untuk mengetahui pola kadar CRP pada tersangka sepsis neonatorum yang lahir
dengan faktor risiko. Subjek penelitian adalah neonatus yang disangka menderita
sepsis neonatorum. Subjek penelitian, yang telah memenuhi kriteria penelitian
melalui riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisis, diambil darahnya untuk
mengetahui kadar CRP, pemeriksaan darah tepi terutama jumlah leukosit, serta
biakan darah untuk melihat bakteri dalam darah. Analisis data dengan menghitung
sensitivitas, spesifisitas antara CRP dengan baku emasnya yaitu leukosit dan
biakan darah.
Hasil Penelitian dan pembahasan
Dari 30 orang responden yang termasuk dalam penelitian dapat dilihat
karakteristiknya dalam bentuk tabel – tabel frekuensi dibawah ini.
Tabel 1. Karakteristik pasien tersangka sepsis neonatorum
Karakteristik
Jumlah Kasus
Lelaki
Perempuan
Tempat lahir
RS Dr. M. Djamil Padang
Luar RS Dr. M. Djamil Padang
Cara lahir
Spontan
Ekstraksi vakum
Ekstraksi forsep
Bedah Caesar
Berat lahir
1000 – 1499 g
1500 – 2499 g
2500 – 4000 g
> 4000 g
Masa gestasi
28 – 32 minggu
32 – 37 minggu
37 – 42 minggu
> 42 minggu
Umur
< 72 jam
72 – 168 jam
> 168 jam
Jumlah
(N)
Presentase
(%)
19
11
63
34
12
18
40
60
22
0
0
8
73
0
0
27
0
7
23
0
0
23
77
0
0
5
25
0
0
17
83
0
18
12
0
60
40
0
Tabel diatas memperlihatkan bahwa jumlah kasus tersangka sepsis
neonatorum berdasarkan jenis kelamin, sebagian besar tersebar di jenis kelamin
laki – laki (63%). Walaupun belum ada penelitian yang menngkaitkan antara
sebaran jenis kelamin dengan tersangka sepsis neonatorum, namun dalam
penelitian CRP yang meningkat dialami oleh responden dengan jenis kelaim lakilaki.
Tempat lahir responden tersebut sebagian besar berada di luar RS Dr. M.
Djamil Padang (60%) seperti di RSUD Sei aia Pacah dan sebagian lagi lahir di
bidan – bidan yang tersebar di Sumatera Barat. Hal ini disebabkan RS M Djamil
merupakan rumahsakit rujukan di Sumatera Barat.
Cara lahir responden sebagian besar (73%) lahir dengan spontan walaupun
ada responden lahir dengan cara caesar dengan indikasi partus lama.
Masa gestasi responden adalah 83% masa gestasi (kehamilan berkisar
dalam rentang 37 – 42 minggu atau cukup bulan. Sedangkan umur responden saat
di bawa ke RS berkisar kurang dari 72 jam (60%). Beberapa penelitian memang
mengatakan bahwa sepsis nenonatorum lebih banyak insidennya pada neonatus
dengan berat badan lahir dengan sangat rendah (BBLR). Tapi pada penelitian ini,
kebanyakan responden yang di curigai menderita sepsis neonatorum mempunyai
masa gestasi yang aterm (cukup bulan).
Enam puluh persen responden berusia <72 jam (3 hari), walaupun masih
terdapat 40% responden berusia > dari 72 jam (4 hari). Hal ini disebabkan bahwa
responden yang di bawa ke RS M Djamil berasal dari rujukan rumahsakit daerah
di seluruh Sumatera Barat seperti dari Pesisir Selatan, Padang Pariaman, Kodya
Solok, dan dari tanah Datar.
Tabel 2. Manifestasi klinik tersangka sepsis neonatorum
Gejala Klinis
Sistem saraf pusat
Letargi
Reflek isap lemah
Kejang
Iritabel
Ubun – ubun membonjol
Sistem Kardiovaskular
Takikardi
Capillary Refill time >3’’
Sklerema
Jumlah (N)
Ya
Tidak
24
22
3
12
8
6
8
27
18
22
14
28
27
16
2
3
Sistem respiratorik
Sianosis
Apnoe
Sistem Pencernaan
Tidak mau minum
Perut kembung
Muntah
Diare
Ikterus
28
3
2
27
26
28
24
0
21
4
2
6
30
9
Dari semua manifestasi klinis yang dijumpai pada responden tersangka
sepsis neonatorum maka keluhan utama masuk adalah bayi menderita sesak nafas
dan adanya sianosis serta tidak mau minum. Berdasarkan manifestasi klinik pada
pemeriksaan fisis di sistem saraf pusat, sebagian besar responden memperlihatkan
tanda –tanda letargi (not doing well) yang dapat diamati pada respon fisik bayi
yang sangat lemah. Pada saat pengujian reflek menghisap maka reflek hisap
responden lemah, walaupun insiden kejang yang menetap jarang dijumpai.
Keadaan irritabel dan pemeriksaan ubun – ubun pada pemeriksaan fisis pertama
juga masih dalam keadaan normal.
Pada pemeriksaan sistem kardiovaskular, didapatkan data responden
tersangka sepsis mengalami takikardia dengan rata-rata denyut jantung responden
adalah 145x/menit. Namun pada pemeriksaan capillary refill time maka hasilnya
masih normal (>3 detik).
Pada sistem pencernaan, ditandai dengan adanya keluhan tidak mau
minum, perut kembung, muntah setelah pemberian minuman, dan adanya ikterus
(warna kuning pada kulit).
Dari hasil pemeriksaan fisis ini, maka dapat diambil kesimpulan bahwa
pada responden yang dicurigai sepsis neonatorum dijumpai kelainan pada sistem
saraf pusat, sistem kardiovaskular, sistem pernafasan dan sistem pencernaan.
Tabel 3. Kadar CRP saat diagnosis tersangka sepsis ditegakkan
Kadar CRP
Normal (< 10 mg/ mm3)
Abnormal (>10 mg/ mm3
Jumlah (N)
Presentase (%)
12
18
40
60
Setelah dilakukan pemeriksaan CRP, maka didapatkan data bahwa hanya
60% responden yang nilai CRPnya abnormal sedangkan yang normal (<10 mg/
mm3) sebanyak 40%. Hal ini mungkin disebabkan karena umur dari responden
dan kejadian inflamasi lebih dari 72 jam. Kadar CRP dalam plasma darah akan
meningkat dan dapat dideteksi 6–18 jam setelah terjadi respons inflamasi dan
akan mencapai maksimal dalam waktu 48 – 72 jam, dengan waktu paruh selama 5
– 7 jam (Lorenz, 1990), setelah itu kadar CRP kembali normal dalam 5 – 6 hari.
Selain itu, neonatus yang memiliki faktor risiko saat lahir, pemeriksaan CRP
sebagai penunjang diagnosis hanya berarti pada dua hari pertama. Setelah itu nilai
CRP menjadi tak bermakna karena dapat disebabkan oleh faktor lain seperti
tercemarnya alat perawatan bayi maupun infeksi nosokomial, atau perawatan tali
pusat yang tidak steril. Pada penelitian ini terdapat juga kasus perawatan tali
pusatn yang tidak steril sehingga akan mempengaruhi hasil dari CRP.
Tabel 4. Sebaran nilai leukosit tersangka sepsis neonatorum
Nilai Leukosit
1. Normal
2. Abnormal
Jumlah (N)
Presentase (%)
10
20
33
67
Setelah dicurigai bahwa responden menderita sepsis neonatorum maka
langsung dilaksanakan pemeriksaan darah tepi terutama kadar leukosit. Hasil
leukosit ini juga bervariasi. Pada pemeriksaan nilai leukosit yang normal
(<10.000/ mm3) sebesar 10 responden dengan nilai rata-rata berkisar 5900/ mm3,
sedangkan pada responden yang nilai leukositnya abnormal (>10.000 mm3)
terdapat pada 20 responden dengan nilai rata – rata leukositnya adalah 24.900/
mm3. Hasil penelitian mendekati teori bahwa jumlah leukosit total pada sepsis <
5000/mm3 atau lebih dari 20.000/mm3 setelah neonatus berusia 5 hari. Namun 1
dari 3 neonatus dengan bakteremia mempunyai jumlah leukosit total yang normal.
Tabel 5. Hubungan CRP dengan Leukosit pada tersangka sepsis
neonatorum
Leukosit
normal
Kadar CRP
Abnormal
Jumlah
(N)
Normal (< 10 mg/ mm3)
Abnormal (>10 mg/ mm3
5
15
7
3
12
18
Jumlah
20
10
30
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil bahwa nilai sensitifitas dari
kadar CRP dibandingkan leukositnya sebagai baku emas mempunyai nilai sebesar
25%. Untuk nilai spesifisitas nilai CRP dibandingkan leukosit sebagai baku
emasnya hanya mempunyai nilai 30%, nilai duga positif 42%, nilai duga negatif
17%, dan nilai akurasinya hanya 27%.
Hasil ini cukup mencengangkan karena nilai diatas rendah sekali
dibandingkan
dengan
hasil
penelitian
terdahulu.
Penelitian
tersebut
memperlihatkan bahwa pemeriksaan CRP dapat dijadikan sebagai parameter
diagnostik untuk tersangka sepsis neonatorum seperti penelitian yang dilakukan
oleh Ng et al. (1997), di bagian IKA FK Universitas Hongkong mendapatkan
pemeriksaan CRP mempunyai nilai sensitivitas 84% dan spesifisitas 96%, pada 68
orang bayi berat lahir sangat rendah sebagai pemeriksaan marker tunggal.
Kombinasi antara CRP dan IL–6 menunjukkan nilai sensifitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif dan nilai prediksi negatif berturut-turut meningkat menjadi 93%,
96%, 95% dan 95%. Sedangkan Chan & Ho (1993) melakukan penelitian dari Juli
1990 sampai April 1993 di Rumah sakit anak Osaka, Jepang mendapatkan nilai
sensitifitas, spesifisitas, prediksi positif dan negatif masing-masing 56%, 72%,
71% dan 57% pada 70 neonatus yang dirawat di ruang intensif dengan diagnosis
tersangka sepsis dengan faktor risiko.
Hasil penelitian yang dilakukan Chiesa et al. (2001) juga mengatakan
diperlukan pemeriksaan CRP terhadap neonatus sehat yang lahir mempunyai
faktor risiko pada 148 neonatus yang diteliti. Selanjutnya mereka mendapatkan
hasil yang bermakna dari pemeriksaan CRP serial bersamaan dengan IL-6 pada
kasus tersangka sepsis secara faktor risiko tersebut. Hasil yang hampir sama juga
didapatkan oleh Dilara (cit. Icagasioglu, 2002) di Bagian Kesehatan Anak, Turki
juga mendapatkan peningkatan yang bermakna dari pemeriksaan CRP dan IL–6
serum pada 30 neonatus tersangka sepsis dibanding subjek kontrol dengan
p>0.05.
Hasil pada penelitian ini hampir mendekati penelitian yang dilakukan oleh,
Anwer & Mustafa (2003) meneliti lima puluh neonatus yang memiliki faktor
risiko di bagian perawatan intensif Bagian Anak RS Shaheed Abbasi, Karrachi
Pakistan, didapatkan pemeriksaan CRP dengan sensitifitas diatas 60% dan
spesifisitas 50%, sedangkan untuk dapat membantu menegakkan diagnosis sepsis
neonatorum, CRP mempunyai nilai sensitivitas sebesar 84 dan spesifisitas 96%.
Hasil pemeriksaan CRP ini yang mempunyai nilai sensitifitas dan
spesifisitas yang rendah, dilakukan pada nonatus cukup umur dan kurang ketatnya
pengendalian pada faktor – faktor eksternal lain yang dapat mempengaruhi hasil
kadar CRP seperti masa iflamasi, infeksi nosokomial, dan lain – lain.
Tabel 6. Sebaran biakan bakteri tersangka sepsis neonatorum
Biakan Bakteri
1. Positif
2. Negatif
Jumlah (N)
Presentase (%)
25
5
83
17
Selain itu dilakukan juga dicoba juga pemeriksaan biakan bakteri yang
diyakini sebagai baku emas terhadap diagnosis sepsis neonatorum. Hasil biakan
darah didapatkan hasil bahwa biakan darah positif terdapat pada neonatus
tersangka sepsis neonatorum sebesar 25 neonatus (83%), sedangkan hasil biakan
darahnya yang negatif dari bakteri terdapat pada 5 orang (17%) responden
(neonatus).
Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa
ditemukannya bakteri dalam biakan darah merupakan diagnosis pasti sekaligus
sebagai baku emas pemeriksaan penunjang pada kasus tersangka sepsis
neonatorum. Namun tumbuhnya bakteri pada biakan darah tergantung pada
spesies bakteri, kondisi biakan, jumlah inokulum dan pemberian antibiotik
sebelum biakan, dan memerlukan waktu yang lama minimal 72 jam dengan angka
positif yang relatif rendah.
Berbagai jenis mikroorganisme dapat mengakibatkan terjadinya sepsis
neonatorum. Infeksi yang disebabkan bakteri merupakan mikroorganisme yang
sangat penting pada penyebab sepsis neonatorum. Di antara mikroorganisme
tersebut yang terdapat dalam biakan darah yang dilakukan pada neonatus di
penelitian ini, penyebab terbanyak adalah Enterobacter sp, Pseudomonas
eoroginosa, E coli, dan Streptococcus.
Tabel 7. Hubungan CRP dengan biakan pada tersangka sepsis neonatorum
Kadar CRP
Hasil Biakan (Baku emas)
Positif
Negatif
Jumlah
(N)
Normal (< 10 mg/ mm3)
Abnormal (>10 mg/ mm3)
9
16
3
2
12
18
Jumlah
25
5
30
Untuk melihat kemungkinan CRP sebagai parameter diagnostik maka
dilakukan perbandingan CRP dengan baku emas lain yaitu hasil biakan darah.
Hasil perhitungan diatas juga memperlihatkan bahwa nilai spesifisitas dan
sesnsitifitas CRP rendah terhadap baku emasnya yaitu biakan darah, yang ditandai
dengan nilai sensitifitasnya 36%, nilai spesifisitasnya 40%, nilai duga positif
75%, nilai duga negatifnya 11%.
Kesimpulan
1. Pada responden (neonatus) tersangka sepsis neonatorum terdapat
manifestasi klinis yang terdapat pada sistem saraf pusat, sistem pernafasan,
sistem kardiovaskuler, dan sistem pencernaan.
2. Pemeriksaan CRP mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas 25% dan
30% dibandingkan baku emasnya yaitu leukosit
3. sedangkan pemeriksaan CRP mempunyai nilai sensitifitas dan spesifisitas
36% dan 340% dibandingkan baku emasnya yaitu biakan darah
4. Nilai pemeriksaan CRP tersebut masih dibawah standar untuk dapat
membantu menegakkan diagnosis sepsis neonatorum, yaitu nilai CRP
harus mempunyai nilai sensitifitas sebesar 84% dan spesifisitas 96%.
5. perlu penelitian lebih lanjut lagi untuk mempertimbangkan pemeriksaan
CRP sebagai parameter diagnostik tersangka sepsis neonatorum.
Daftar Pustaka
1. Anwer, S.K., Mustafa, S. 2003. Rapid Identification of Neonatal Sepsis.
JPMA Vol 50.
2. Chan, D.K.L, Ho, L.Y. Usefullness of C – Reactive
Protein in the
Diagnosis of Neonatal Sepsis. SMJ. Diakses dari : http://www.sma.org
.sg/smj/3806/articles/3806a4.htm.
3. Chiesa, C., Signore, F., Asumma, M., Buffone, E., Tramontozi, P. 2001.
Serial Mesurements of C- Reactive Protein and Interleukin – 6 in the
Immediate Post Natal Periode: Reference Intervals and Analysis of
Maternal and Perinatal Confounders. Clin Chemist. 47 : 1016-1022
4. Hickey, S.M., McCracken, G.Jr. 1997. Post natal bacterial infections.
Dalam Fanaroff AA, Martin RJ, penyunting. Neonatal – perinatal
medicine. Diseases of the fetus and infant. St Louis : Mosby Year Book,.
h. 717 – 800.
5. Llorens, X.S., McCracken, G. 1993. Sepsis sindrome and septick shock in
pediatrics
current
concept
of
terminology
patophysiology
and
management. J Pediatrics. 123: 497 – 508
6. Ng, P.C., Cheng, S.H., Chui, K.M., Fok, T.F., 1997. Diagnosis of late
onset neonatal sepsis with cytokines, adhesion molecule, and C-reactive
protein in preterm very low birth infants. Arch Dis Child . 77 : F221 –
F227
7. Pepys, M.B., 1981. C-reactive protein fifty years on. Lancet. 21 : 653 – 7
8. Schelonka, R.L., Infante A.J., 1998. Neonatal immunology. Semin
Perinatol. 22:2–14.
9. Yoder, M.C., Polin, R.A., 1997. Developmental immunology. Dalam :
Neonatal – perinatal medicine. Fanaroff AA, Martin RJ, penyunting. Edisi
ke-6. St Louis: Mosby – year book. h. 685 – 800