TEMPLATE DPLH SEKOLAH MEI 2017

KATA PENGANTAR
Sekolah …. menggunakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa …..,
Kecamatan ….., Kabupaten Bantul, dalam rangka melakukan aktivitas belajar mengajar.
Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat
belajar mengajar pada tahun …..
Sejalan dengan penaatan terhadap peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, maka pengoperasian bangunan gedung
Sekolah ….. perlu dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen
lingkungan hidup yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)
untuk usaha dan/atau kegiatan yang sudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi
belum memiliki UKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung
fungsi pendidikan sebagai berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai
bangunan 500 m2 sampai dengan 10.000 m2, atau sekolah dengan skala/besaran jumlah
sebanyak 300 sampai dengan 500 siswa.
Sekolah ….. mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam menyusun dokumen DPLH ini. Diharapkan, pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup yang disampaikan dalam dokumen menjadi panduan perbaikan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup bagi pengoperasian bangunan gedung
Sekolah …...
Bantul, … Mei 2017
Sekolah ….
ttd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala Sekolah
i
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................... i
DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ............................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN ......................................................................................................... v
DAFTAR ISTILAH ............................................................................................................ vi
I.
INFORMASI UMUM ................................................................................................... 1
1.1.
Penanggung Jawab Kegiatan.............................................................................. 1
1.2.
Lokasi Kegiatan................................................................................................... 1
1.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan ........................................................................ 1
1.4.
Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.5.
Perizinan yang Dimiliki ........................................................................................ 2
II.
DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN ............................................................. 3
2.1.
Kegiatan Utama .................................................................................................. 3
2.2.
Kegiatan Penunjang ............................................................................................ 5
2.3.
Sarana Penunjang .............................................................................................. 5
2.4.
Kegiatan Lainnya ................................................................................................ 5
III.
2.4.1.
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar ..................................................... 5
2.4.2.
Pengelolaan Limbah Domestik ..................................................................... 5
2.4.3.
Pencegahan Kebakaran ............................................................................... 6
UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN ................. 7
SURAT PERNYATAAN ..................................................................................................... 1
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... A
LAMPIRAN ........................................................................................................................ B
ii
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAFTAR TABEL
iii
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAFTAR GAMBAR
iv
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAFTAR LAMPIRAN
v
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAFTAR ISTILAH
vi
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
I. INFORMASI UMUM
1.1.
Penanggung Jawab Kegiatan
Penanggung jawab kegiatan adalah:
a. Nama Instansi
: Sekolah ....
b. Alamat
: .....
c. Nomor Telepon
: ....
d. Nomor Faksimili
: ....
e. Email
: ....
f.
Penanggung Jawab : ....
g. Jabatan
: Kepala Sekolah
h. Instansi pembina
: Dinas Pendidikan Kabupaten Bantul
1.2.
Lokasi Kegiatan
Bangunan gedung Sekolah …. terletak di Dusun … Desa ….., Kecamatan …..,
Kabupaten Bantul. Peta lokasi kegiatan disampaikan pada Gambar 1.1.
Gambar 1.1. Peta Lokasi Kegiatan
1.3.
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan
Bidang usaha dan/atau kegiatan adalah pendidikan.
1.4.
Latar Belakang
Bangunan gedung Sekolah …. mulai dibangun pada tahun … dan digunakan sebagai
tempat belajar mengajar mulai tahun …., dengan total luas lantai bangunan gedung … m2
dari luas total lahan … m2. Berdasarkan Peraturan MENLH Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, maka bangunan
gedung dengan luas bangunan < 10.000 m2 dan/atau luas lahan < 5 Ha merupakan
1
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria kegiatan wajib memiliki Amdal, sehingga
kegiatan tersebut wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.
Penggunaan/pengoperasian bangunan gedung Sekolah …. telah dilakukan sebelum
tahun …., dimana pengoperasiannya telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan dari
……. Namun demikian, sejak mulai beroperasi, gedung tersebut belum dilengkapi dengan
dokumen lingkungan hidup, untuk itu merujuk Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Nomor S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016, Perihal
Penyelesaian Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan yang Telah Berjalan, maka
Sekolah …. menyusun DPLH bagi Pengoperasian Sekolah …. Di Dusun … Desa …..,
Kecamatan ….., Kabupaten Bantul. Adapun pedoman penyusunan dokumen DPLH
mengacu kepada Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.
1.5.
Perizinan yang Dimiliki
Perizinan yang telah dimiliki meliputi (Lampiran 1):

xxx.

xxx.

xxx.
2
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
II. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
2.1.
Kegiatan Utama
Kegiatan utama yang dilakukan dalam mengoperasikan bangunan gedung Sekolah ….
adalah untuk kegiatan fungsi pendidikan dan belajar mengajar. Bangunan gedung yang
dibangun berdinding batu bata disemen dengan pondasi batu kali. Atap gedung berupa
genteng tanah liat. Rincian sarana dan prasarana bangunan gedung Sekolah ….
disampaikan pada Tabel 2.1. Adapun tata letak bangunan disampaikan pada Gambar
2.1.
Tabel 2.1. Rincian Bangunan Gedung Sekolah ….
No.
Deskripsi
1.
Ruang ….
2.
Ruang ….
3.
Ruang ….
4.
Ruang ….
5.
Ruang ….
6.
Ruang ….
7.
Toilet
Luas Total
Sumber: Sekolah …., 2017
Luas Bangunan
(m2)
….
….
….
….
….
….
….
….
Keterangan
Gambar 2.1. Tata Letak Sarana dan Prasarana Sekolah ….
3
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
Bangunan gedung Sekolah …. dioperasikan untuk kegiatan fungsi pendidikan dengan
rincian Pegawai dan Siswa Sekolah ….. sebagai disajikan pada Tabel 2.2, sedangkan
Gambar 2.2 menyajikan struktur organisasi Sekolah …
Tabel 2.2. Rincian Pegawai dan Siswa Sekolah ….
Deskripsi
Banyaknya (orang)
Keterangan
Kepala Sekolah
Jumlah
Sumber: Sekolah …., 2017
Gambar 2.2. Struktur Organisasi Sekolah … 2017
4
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
Untuk pengoperasian bangunan gedung Sekolah …. diperlukan air bersih dan listrik.
Kebutuhan air bersih disediakan dari pengambilan air tanah, menggunakan sebanyak …
buah mesin pompa air, dimana jumlah kebutuhan air bersihnya adalah sekitar …
liter/detik. Adapun kebutuhan listrik berasal dari PLN dengan kapasitas yang disalurkan
sebesar .. KW.
2.2.
Kegiatan Penunjang
Kegiatan penunjang yang dilakukan adalah melakukan perawatan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana yang tersedia. Perawatan dan pemeliharaan yang dilakukan
diantaranya melakukan pemangkasan tanaman dan rumput, merapikan taman, perawatan
peralatan, bangunan gedung. Selain itu, memelihara kebersihan ruangan, seperti
kegiatan menyapu dan mengepel.
2.3.
Sarana Penunjang
Di dalam lingkungan Sekolah …. tersedia sarana penunjang lainnya berupa sarana olah
raga, parkir, taman, kantin, pos pengamanan, dan masjid. Rincian sarana penunjang
disampaikan pada Tabel 2.3.
Tabel 2.3. Sarana Penunjang
No.
Nama Sarana
1.
xxx
2.
xxx
3.
xxx
4.
xxx
5.
xxx
Luas Total
Sumber: Sekolah …., 2015
2.4.
2.4.1.
Luas (m2)
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Keterangan
Kegiatan Lainnya
Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar
Pengelolaan Sekolah …. memperhatikan keberadaan masyarakat sekitar sebagai bentuk
kepedulian. Kepedulian terhadap masyarakat sekitar yang dilakukan antara lain:

Bantuan suplai air bersih untuk xxxx.

Membuka kesempatan partisipasi bagi masyarakat sekitar dalam kegiatan
pemeliharaan gedung dan taman.

Mengakomodasi kegiatan Pengajian rutin warga di Masjid.
2.4.2.
Pengelolaan Limbah Domestik
Pengoperasian bangunan gedung sebagai Sekolah … menimbulkan limbah domestik
berupa air limbah sanitari dan sampah. Terhadap air limbah sanitari disalurkan ke tanki
septik yang tersedia. Adapun sampah yang timbul dikumpulkan di tempat sampah,
kemudian diangkut oleh pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut.
5
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
2.4.3.
Pencegahan Kebakaran
Untuk mencegah kebakaran, bangunan gedung Sekolah … dilengkapi dengan Alat
Pemadam Api Ringan (APAR).
6
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
III. UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA
PEMANTAUAN LINGKUNGAN
Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan disusun dalam
bentuk matrik yang disampaikan pada Tabel 3.1. Matrik tersebut disusun sesuai dengan
Peraturan
Menteri
Negara
Lingkungan
Hidup
dan
Kehutanan
Nomor
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup..
Pelaporan kepada instansi penerima pelaporan pelaksanaan pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup dilakukan setiap 6 bulan sekali, 2 semester pada setiap
tahun selama operasi. Pelaporan diserahkan setelah pelaksanaan pengeolaan dan
pemantauan lingkungan hidup per periode terlampaui agar kinerja pelaksanaan setiap
semester dapat dievaluasi.
.
7
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
Tabel 3.1. Matrik Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN DAMPAK
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
LOKASI
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
INSTITUSI PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN HIDUP
1. Air Hujan
Penurunan
resapan air
hujan
a. Air hujan yang jatuh
ke lokasi gedung
kantor dapat
seluruhnya terserap
ke dalam tanah dan
tidak menjadi aliran
permukaan (run off).
b. Peraturan Menteri
Negara Lingkungan
Hidup Nomor 12
Tahun 2009 tentang
Pemanfaatan Air
Hujan.
a. Menyediakan lubang resapan
biopri (LRB) atau sumur
resapan.
b. Jumlah LRB disesuaikan
dengan luasan bangunan, yaitu
setiap luas bangunan 7 m2
dibuat 1 lubang biopori di
sekitarnya.
c. Memberi tutup lubang biopori
yang dilubangi sedemikian rupa
agar dapat melalukan air
permukaan namun dapat
mencegah ular bersarang
dalam lubang tesebut.
d. Memasukan serasah tanaman
dari kegiatan pemeliharaan ke
dalam LRB untuk dijadikan
kompos.
e. Memanen kompos dari LRB
saat kompos telah matang.
f. Memelihara LRB agar air hujan
dapat meresap ke dalam tanah.
g. Mempertahankan Koefisien
Dasar Bangunan (KDB)
Eksisting.
h. Mempertahankan ruang terbuka
hijau (RTH) bagi lahan yang
tidak digunakan sebagai
bangunan.
i. Menyalurkan air permukaan ke
saluran drainase.
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
Terus menerus
selama operasi
Mengamati sedimentasi
(sumbatan) dan kinerja LRB
meresapkan air hujan. Hasil
pengamatan ditabulasikan dan
diuraikan secara deskriptif.
Lubang Resapan
Biopori, RTH dan
saluran drainase
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
Sekolah …...
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
2. Timbulan air
limbah sanitari
dari toilet,
kantin.
Penurunan
kualitas air
tanah/
permukaan
Jumlah Toilet : … unit
Kantin : … unit
a. Menyediakan tangki septik di
setiap bangunan gedung yang
memiliki toilet dan kamar mandi.
b. Menyalurkan air limbah sanitari
ke dalam tangki septik.
c. Melakukan penyedotan tangki
septik yang penuh yang
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
Mendata volume tangki septik
yang disedot. Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
Tangki septik
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
Sekolah …...
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
KETERANG
AN
8
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN DAMPAK
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
LOKASI
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
INSTITUSI PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN HIDUP
KETERANG
AN
berkerja sama dengan Dinas
Kebersihan dan Pertamanan
(DKP) Kabupaten/Kota ….
3. Timbulan
sampah
Penurunan
kualitas air
tanah
Utamanya
ini, karena
kemungkina
n leachet.
Lebih jauh
atau bisa
diganti
dengan
menyebabkan penyakit
dan
gangguan
estetika
Perkiraan jumlah
timbulan sampah :
1. Organik : .... kg/hari
2. Non Organik : ...
kg/hari
3. Logam : ... kg/hari
a. Menyediakan tempat sampah di
setiap gedung atau bangunan.
b. Mengumpulkan sampahsampah dari tiap bangunan,
kemudian menyerahkan kepada
pihak ketiga untuk dikelola lebih
lanjut ke pihak ketiga.
c. Menyediakan bangunan/
fasilitas pengomposan sampah
organik.
d. Menyediakan tempat sampah
sesuai jenisnya, yaitu organik,
non organik, dan logam.
e. Memilah sampah sesuai
jenisnya, kemudian terhadap
sampah non organik dan logam
diserahkan ke pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut
seperti daur ulang, sedangkan
sampah organik dibuat kompos
di fasilitas pengomposan
sampah organik.
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
Mendata volume sampah yang
dikumpulkan dan diserahkan
kepada pihak ketiga untuk
dikelola lebih lanjut. Kemudian
hasil pendataan ditabulasikan
dan dijumlahkan setiap bulan.
Tempat
Terus menerus
pengumpulan
selama operasi
sampah sementara
(TPS sampah)
1. Pelaksana:
Sekolah …..
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
4. Penggunan
pendingin
ruangan (AC)
Efek rumah
kaca
Terdapat AC … buah
a. Bahan pendingin ruangan (AC)
yang digunakan adalah Non
CFC yang tidak menyebabkan
efek rumah kaca.
b. Melakukan perawatan berkala
sesuai prosedur perawatan
agar kinerja AC optimal.
Ruangan ber-AC.
Terus menerus
selama operasi
Mendata jenis dan volume
pengisian freon (bahan
pendingin). Kemudian hasil
pendataan ditabulasikan dan
dijumlahkan setiap bulan.
Saat pengisian
freon
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
Sekolah …..
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
5. Timbulan
limbah B3
Pencemaran
tanah dan air
tanah
Jenis limbah B3 yang
dihasilkan dari aktifitas
sekolah antara lain :
lampu bekas, printer
bekas, dll
a. Menyediakan wadah (bin atau
drum) khusus penampung
limbah B3.
b. Mengumpulkan limbah B3
(seperti baterai bekas, oli
bekas, lampu neon, majun, dan
lainnya) ke dalam wadah
khusus yang disediakan
maksimum 90 hari.
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
Wadah khusus
penampung
limbah B3.
Terus menerus
selama operasi
1. Pelaksana:
Sekolah …..
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
Melakukan pencatatan limbah
B3, bahan terkontaminasi limbah
B3, dan pelumas bekas dan yang
diserahkan kepada pihak ketiga
untuk dikelola lebih lanjut. Hasil
pencatatan dianalisis neraca
limbah B3-nya.
9
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
SUMBER
DAMPAK
JENIS
DAMPAK
BESARAN DAMPAK
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP
LOKASI
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN
HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Terus menerus
selama operasi
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
BENTUK UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
LOKASI
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
PERIODE
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
INSTITUSI PENGELOLA
DAN PEMANTAU
LINGKUNGAN HIDUP
a. area parkir dan
sekitarnya
b. ruang genset
Disesuaikan
dengan kapasitas
dan jam operasi
genset
1. Pelaksana:
Sekolah …..
2. Pengawas
DLH Bantul
3. Penerima Laporan:
DLH Bantul
KETERANG
AN
c. Sebelum 90 hari, limbah B3
yang dikumpulkan diserahkan
kepada pihak ketiga yang
mempunyai Izin Pengolahan
Limbah B3 untuk dikelola lebih
lanjut.
6. Pengoperasian
emergency
genset, parkir
Penurunan
kualitas
udara
Jumah motor : … buah
Jumlah mobil : … buah
Jumlah Genset : … buah
Daya Genset : … KVa
Luas Area Parkir : … m2
a. Melakukan perawatan secara
berkala sesuai jadwal
perawatan kendaraan dan
genset.
b. Menempatkan emergency
genset pada ruangan khusus
yang tertutup.
c. Melakukan penghijauan dan
perawatan tanaman secara
rutin
Mengukur emisi gas buang
genset. Hasil pengamatan
ditabulasikan, kemudian
dibadingkan dengan baku mutu
yang disampaikan dalam kolom
tolok ukur.
10
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
Gambar 3.1. Lokasi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
Keterangan Gambar :
1. Lubang Resapan Biopori
2. Toilet
3. Ruang Genset
4. Area Parkir
5. Ruang Terbuka Hijau
6. Tempat Sampah
7. Tempat Pengumpulan Sampah Sementara
8. Tempat Pengomposan Sampah Organik
9. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3
10. AC
11
DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..
Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
: xxxx
b. Jabatan
: xxx
c. Alamat
: xxx
d. Nomor Telepon : xxxx
e. Nomor Faksimili : ....
Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Pengoperasian Sekolah …. di Dusun …
Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul.
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami berjanji akan melaksanakan kewajiban kami sebagaimana tercantum dalam
dokumen DPLH Pengoperasian Sekolah …. di Dusun … Desa ….., Kecamatan …..,
Kabupaten Bantul.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan hal di atas (butir 1) sebagaimana mestinya,
kami bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Bantul, … Mei 2017
Sekolah ….
Ttd + Materai 6000 disertai cap
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Kepala Sekolah
SP-1
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
DAFTAR PUSTAKA
APHA, AWWA and WPCF, 1976. Standard Methods for The Examination of Water and
Wastewater. 14th Ed. APHA, Washington D.C.
Canter, LW. 1996. Environmental Impact Assessment. 2nd ed. McGraw Hill Book Co.
Singapore.
Davis, ML dan Cornwell, DA. 1998. Introduction to Environmental Engineering. McGraw
Hill Book Co. Singapore.
De Nevers, N. 1995. Air Pollution Control Engineering. McGraw Hill Book Co. Singapore.
Efendi, Hefni. 2003. Telaah Kualitas Air Bagi Pengelolaan Sumber Daya dan Lingkungan
Perairan. Yogyakarta: Kanisius.
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….
LAMPIRAN
DPLH Gedung Kantor BPKH …..
Di …….