PERNYATAAN-SUSUNAN-KEPEMILIKAN

KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa teleponi dasar, menyatakan bahwa kepemilikan
modal dalam negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar
Z% dengan susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir,
sebagai berikut:
No
1
2
3
…..
Nama
…..
Kewarganegaraan
Nilai Saham
Prosentase
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama