PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA TELEPONI DASAR
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Teleponi Dasar dengan cara :
a. Menyampaikan surat permohonan yang ditandatangani Direktur Utama Perusahaan (Pemohon):
1) Kepada
: Menteri Komunikasi dan Informatika Pos dan Informatika
d/a : Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.7, Jl. Medan
Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110
2) Tembusan
: Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika
d/a : Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.6, Jl. Medan
Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110
Direktur Telekomunikasi
d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta 10110
3) Perihal
: Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Teleponi Dasar
b. Permohonan dilampiri :
1) Formulir Isian.
2) Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
3) Perubahan akta terakhir perusahaan dan surat persetujuan/penerimaaan laporan dari
Kemeterian Hukum dan HAM.
4) NPWP.
5) SIUP.
6) Surat keterangan domisili.
7) Surat pernyataan kepemilikan dana dari bank (5% dari total investasi dalam 6 tahun
kedepan).
8) Surat keterangan tidak ada pajak terhutang dari kantor pajak.
9) Surat Pernyataan (dibuat terpisah, ditandatangani oleh Direktur utama perusahaan diatas
meterai dan mengetahui Komisaris Utama perusahaan):
i.
Surat pernyataan isian formulir.
ii.
Surat pernyataan/laporan susunan kepemilikan saham.
iii.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
selama masa laku izin prinsip.
iv.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
setelah mendapat izin penyelenggaraan sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit
50% dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun.
v.
Surat pernyataan hubungan afiliasi dengan perusahaan lain (pada tingkat direktur
utama).
vi.
Pakta Integritas.
c. Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan
dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA TELEPONI DASAR
IDENTITAS PERMOHONAN
1
2
3
Nama Perusahaan
Alamat Lengkap
:
:
Telp.
Fax.
Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi:
Nama
:
Jabatan
:
Telp. / HP
:
Email
:
I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN
1
Alamat Perusahaan
:
Propinsi:
Kode pos
Telp.
Fax.
Website.
(lampirkan salinan surat domisili perusahaan)
2
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
(lampirkan salinan NPWP Perusahaan)
3
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir
Nomor
:
Tanggal
:
Disahkan oleh
:
(lampirkan salinan SIUP terakhir)
4
Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
Notaris yang
mengesahkan
(lampirkan salinan akta notaris)
:
:
:
5
Surat Pengesahan Badan Hukum
Nomor
:
Tanggal
:
(lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia)
Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya
termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia)
6
Struktur permodalan dan manajemen:
Rincian struktur permodalan:
No
Nama
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Nilai Saham
(Rp)
Prosentase
1
2
3
…..
…..
…..
…..
…..
susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham.
Rincian susunan Direksi terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Direktur Utama
…..
Rincian susunan Komisaris terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
…..
…..
…..
Kewarganegaraan
Jabatan
Komisaris Utama
…..
…..
II. PROFIL PERUSAHAAN
1
Jabatan
Nilai Asset Perusahaan
Jumlah total asset tetap
Jumlah total asset lancar
:
:
(lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir)
2
3
Jumlah Permodalan
Modal perusahaan (modal disetor)
Modal dipinjam
:
:
Manajemen (SDM)
Jumlah pegawai tetap
Jumlah pegawai tidak tetap
:
:
No
Nama
Posisi
Pendidikan
Terakhir
1
2
3
…..
…..
…..
…..
Sertifikasi /
Keahlian
(lampirkan struktur organisasi perusahaan, kualifikasi dan sertifikasi SDM yang terkait
langsung dengan penyelenggaraan jasa teleponi dasar)
4
Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang telekomunikasi:
1. Jenis Penyelenggaraan
:
Jangka waktu
:
2. Jenis Penyelenggaraan
Jangka waktu
:
:
(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan)
BUSINESS PLAN JASA TELEPONI DASAR
III. ASPEK BISNIS
1
Sebutkan dan jelaskan pengembangan jenis layanan (bidang industri) :
1.
2.
…………………………
2
Rencana Pengembangan Akses :
Tahun
Tahun I
Tahun II
Tahun III
Tahun IV
Tahun V
Tahun VI
Service point
simcard
*) service point : lokasi layanan pelanggan yang menyediakan minimal :
a.
Complaint handling
b.
Customer service agent
c.
Technical support
d.
SOP after sales
e.
Kontak yang dapat dihubungi
*) Simcard : prepaid dan postpaid
3
Pemasaran
a. Jelaskan rencana strategi pemasaran
(terkait: produk layanan, harga jual, jaminan kualitas layanan, strategi promosi,
tempat distribusi).
b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan
(terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target
pasar).
4
Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri jasa teleponi dasar
(analisa dan segmentasi pasar industri jasa teleponi dasar dan kompetitor terhadap
produk layanan yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri jasa teleponi dasar 6
tahun kedepan, serta strategi perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala
yang ada)
IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan.
Keterangan:
 Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dari handset ke
jaringan penyelenggara sampai ke handset end point (pelanggan).
 Berikan keterangan dalam konfigurasi
2 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan dan jelaskan standar
kualitas layanan yang akan diberikan kepada pelanggan.
Keterangan:
Kualitas layanan terkait dengan availability system jaringan, angka gangguan, waktu untuk
mengatasi keluhan pelanggan, waktu untuk memperbaiki kinerja jaringan, kinerja jaringan,
kinerja pemulihan layanan, drop call, success call received, penyelesaian klaim billing,
operator menjawab dalam 20 detik dan lain sebagainya.
3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga
perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan.
Keterangan:
Daftar rincian perangkat menampilkan jumlah, merk,
pembuatan.
type, versi kapasitas dan tahun
V. ASPEK KEUANGAN
1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang
penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan.
usaha
layanan
a.
b.
c.
d.
Neraca
Laporan Laba rugi
Laporan arus kas
Catatan atas laporan keuangan
2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX)
perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada
periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu:
a. Payback period
b. IRR
c. NPV
d. Asumsi discount rate
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA TELEPONI DASAR
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip
Penyelenggaraan Jasa Teleponi Dasar sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Teleponi Dasar adalah benar dan dapat
saya pertanggungjawabkan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa teleponi dasar, menyatakan bahwa kepemilikan
modal dalam negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z%
dengan susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai
berikut:
No
1
2
3
…..
Nama
…..
Kewarganegaraan
Nilai Saham
Prosentase
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SELAMA MASA BERLAKU IZIN PRINSIP
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa teleponi dasar, menyatakan dengan benar bahwa
tidak merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa berlaku izin prinsip.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa teleponi dasar, menyatakan dengan benar bahwa
tidak merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan,
sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total kewajiban
pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin penyelenggaraan
telekomunikasi.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN HUBUNGAN AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa teleponi dasar, menyatakan dengan benar bahwa
saya selaku Direktur Utama PT. XXX tidak mempunyai hubungan afiliasi/tidak merangkap jabatan di
perusahaan telekomunikasi lain.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Dalam rangka pengurusan perizinan dibidang Pos dan/atau Telekomunikasi di Direktorat Jenderal
Penyelenggaraan Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan
Mepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
4. Tidak member sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan Pos dan/atau
Telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Jakarta, Tgl Bln Thn
TERTANDA
Direktur Utama
TTD & Materai
Nama Direktur Utama