ISP - DoCuRi

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (ISP)
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (ISP) dengan cara :
a. Menyampaikan surat permohonan yang ditandatangani Direktur Utama Perusahaan (Pemohon):
1) Kepada
: Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika
d/a : Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.6, Jl. Medan
Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110
2) Tembusan
: Direktur Telekomunikasi
d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta 10110
3) Perihal
: Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akes Internet (Internet
Service Provider/ISP)
b. Permohonan dilampiri :
1) Formulir Isian.
2) Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
3) Perubahan akta terakhir perusahaan dan surat persetujuan/penerimaaan laporan dari
Kemeterian Hukum dan HAM.
4) NPWP.
5) SIUP.
6) Surat keterangan domisili.
7) Surat pernyataan kepemilikan dana dari bank (5% dari total investasi dalam 6 tahun
kedepan).
8) Surat keterangan tidak ada pajak terhutang dari kantor pajak.
9) Surat Pernyataan (dibuat terpisah, ditandatangani oleh Direktur utama perusahaan diatas
meterai dan mengetahui Komisaris Utama perusahaan):
i.
Surat pernyataan isian formulir.
ii.
Surat pernyataan/laporan susunan kepemilikan saham.
iii.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
selama masa laku izin prinsip.
iv.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
setelah mendapat izin penyelenggaraan sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit
50% dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun.
v.
Surat pernyataan hubungan afiliasi dengan perusahaan lain (pada tingkat direktur
utama).
vi.
Pakta Integritas.
c. Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan
dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (ISP)
IDENTITAS PERMOHONAN
1
2
3
Nama Perusahaan
Alamat Lengkap
:
:
Telp.
Fax.
Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi:
Nama
:
Jabatan
:
Telp. / HP
:
Email
:
I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN
1
Alamat Perusahaan
:
Propinsi:
Kode pos
Telp.
Fax.
Website.
(lampirkan salinan surat domisili perusahaan)
2
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
(lampirkan salinan NPWP Perusahaan)
3
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir
Nomor
:
Tanggal
:
Disahkan oleh
:
(lampirkan salinan SIUP terakhir)
4
Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
Notaris yang
mengesahkan
(lampirkan salinan akta notaris)
:
:
:
5
Surat Pengesahan Badan Hukum
Nomor
:
Tanggal
:
(lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia)
Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya
termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia)
6
Struktur permodalan dan manajemen:
Rincian struktur permodalan:
No
Nama
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Nilai Saham
(Rp)
Prosentase
1
2
3
…..
…..
…..
…..
…..
susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham.
Rincian susunan Direksi terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Direktur Utama
…..
Rincian susunan Komisaris terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
…..
…..
…..
Kewarganegaraan
Jabatan
Komisaris Utama
…..
…..
II. PROFIL PERUSAHAAN
1
Nilai Asset Perusahaan
Jumlah total asset tetap
Jumlah total asset lancar
:
:
(lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir)
2
Jumlah Permodalan
Jabatan
Modal perusahaan (modal disetor)
Modal dipinjam
3
:
:
Manajemen (SDM)
Jumlah pegawai tetap
Jumlah pegawai tidak tetap
:
:
No
Nama
Posisi
Pendidikan
Terakhir
1
2
3
…..
…..
…..
…..
Sertifikasi /
Keahlian
(lampirkan struktur organisasi perusahaan, kualifikasi dan sertifikasi SDM yang terkait
langsung dengan penyelenggaraan jasa akses internet)
4
Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang jasa akses internet:
1. Jenis Penyelenggaraan
:
Jangka waktu
:
2. Jenis Penyelenggaraan
Jangka waktu
:
:
(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan)
BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP)
III. ASPEK BISNIS
1
Sebutkan dan jelaskan jenis layanan yang akan ditawarkan:
1.
2.
…………………………
2
Rencana komitmen pembangunan:
a. Pusat pengendalian operasi (Network Operation Center)
Lokasi
:
Sarana dan prasarana*)
: milik sendiri / sewa**)
b. Pusat distribusi pelanggan (Point of Presence / PoP)
Periode
Masa izin
prinsip
Tahun I
Lokasi
PoP
(kota /
kab)
Jumlah
PoP ***)
Sarana dan
Prasarana
PoP
milik sendiri /
sewa**)
milik sendiri /
sewa**)
Cakupan
Wilayah
Layanan
(kota / kab)
Rencana
kebutuhan
bandwidth
(Mbps) ***)
milik sendiri /
sewa**)
milik sendiri /
Tahun III
sewa**)
milik sendiri /
Tahun IV
sewa**)
milik sendiri /
Tahun V
sewa**)
*) sarana dan prasarana : kantor, ruangan, kolokasi.
**) coret yang tidak sesuai
***) jumlah/besaran yang dicantumkan bukan kumulatif.
Tahun II
Catatan :
Point of presence (POP) adalah lokasi titik distribusi akses ke pelanggan dimana
memiliki minimal perangkat router.
Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada
izin prinsip dan izin penyelenggaraan.
Apabila lokasi PoP mencantumkan wilayah Jabodetabek, maka permohonan tidak
dapat
diproses,
sesuai
Surat
Edaran
Dirjen
Postel
Nomor
:
1088/DJPT.3/KOMINFO/4/2010 tentang Moratorium (Penghentian Sementara)
Perizinan Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider/ISP) untuk
Wilayah Layanan Jabodetabek. Rencana pembangunan tersebut akan menjadi
komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan izin penyelenggaraan.
3
Pemasaran
a. Jelaskan rencana strategi pemasaran
(terkait: produk layanan, harga jual, jaminan kualitas layanan, strategi promosi,
tempat distribusi).
b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan
(terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target
pasar).
4
Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri ISP
(analisa dan segmentasi pasar industri ISP dan kompetitor terhadap produk layanan
yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri ISP 6 tahun kedepan, serta strategi
perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala yang ada)
IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan.
Keterangan:
 Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem
lainnya.

Berikan keterangan dalam konfigurasi :
Lokasi
(kota)
UPSTREAM
Penyelenggara Kapasitas
Media
NAP/Jaringan
(Mbps)
Transmisi ***)
LASTMILE
Media
Milik sendiri
Transmisi **)
/ sewa *)
PoP 1
PoP 2
….
….
….
PoP n
*) coret yang tidak sesuai, apabila sewa sebutkan nama penyelenggaranya.
**) berikan keterangan untuk setiap lokasi komitmen pembangunan
***) apabila menggunakan band spektrum frekuensi, sebutkan:
 Band spektrum frekuensi
 Daya pancar (mW)
 Radiasi daya pancar (dBm)
 Teknologi yang digunakan
2 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan dan jelaskan standar
kualitas layanan yang akan diberikan kepada pelanggan.
Keterangan:
Kualitas layanan terkait dengan waktu aktifasi pelanggan baru, waktu akses, waktu
downtime server, waktu untuk mengatasi keluhan pelanggan, waktu untuk memperbaiki
kinerja jaringan, kinerja jaringan, kinerja pemulihan layanan, dan lain sebagainya.
3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga
perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan.
Keterangan:
Daftar rincian perangkat menampilkan jumlah, merk, type, versi kapasitas dan tahun
pembuatan.
4 Sebutkan fasilitas atau sistem pengamanan jaringan yang akan diberikan pada produk
layanan yang akan dipasarkan.
Keterangan:
Fasilitas pengamanan terkait mengenai Intrusion Detection and Prevention System (IDPS),
filtering konten, antivirus, antispam, log file, firewall, clock synchronizer, hacking,
spamming, pornography, logfile.
5 Jelaskan komitmen perusahaan terhadap pengembangan IPv6 di Indonesia.
V. ASPEK KEUANGAN
1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang
penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan.
a. Neraca
b. Laporan Laba rugi
c. Laporan arus kas
d. Catatan atas laporan keuangan
usaha
layanan
2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX)
perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada
periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu:
a. Payback period
b. IRR
c. NPV
d. Asumsi discount rate
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (INTERNET SERVICE PROVIDER)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip
Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) sebagaimana terlampir
dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet
(Internet Service Provider) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam
negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan
susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai berikut:
No
1
2
3
…..
Nama
…..
Kewarganegaraan
Nilai Saham
Prosentase
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SELAMA MASA BERLAKU IZIN PRINSIP
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa berlaku izin prinsip.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan,
sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total kewajiban
pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin penyelenggaraan
telekomunikasi.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN HUBUNGAN AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa saya selaku
Direktur Utama PT. XXX tidak mempunyai hubungan afiliasi/tidak merangkap jabatan di perusahaan
telekomunikasi lain.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Dalam rangka pengurusan perizinan dibidang Pos dan/atau Telekomunikasi di Direktorat Jenderal
Penyelenggaraan Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan
Mepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
4. Tidak member sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan Pos dan/atau
Telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Jakarta, Tgl Bln Thn
TERTANDA
Direktur Utama
TTD & Materai
Nama Direktur Utama