Pernyataan-Susunan

KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan
pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan (isi dengan jenis penyelenggaraan
telekomunikasi yang dimohonkan), menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam negeri pada
PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan susunan
kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai
berikut:
No
Nama
Kewarganegaraan
Nilai
Prosentase
Saham
1
2
3
…..
…..
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan .
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama