PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (ISP)
Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (ISP) dengan cara :
a. Menyampaikan surat permohonan yang ditandatangani Direktur Utama Perusahaan (Pemohon):
1) Kepada
: Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika
d/a : Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.6, Jl. Medan
Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110
2) Tembusan
: Direktur Telekomunikasi
d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17
Jakarta 10110
3) Perihal
: Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akes Internet (Internet
Service Provider/ISP)
b. Permohonan dilampiri :
1) Formulir Isian.
2) Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
3) Perubahan akta terakhir perusahaan dan surat persetujuan/penerimaaan laporan dari
Kemeterian Hukum dan HAM.
4) NPWP.
5) SIUP.
6) Surat keterangan domisili.
7) Surat pernyataan kepemilikan dana dari bank (5% dari total investasi dalam 6 tahun
kedepan).
8) Surat keterangan tidak ada pajak terhutang dari kantor pajak.
9) Surat Pernyataan (dibuat terpisah, ditandatangani oleh Direktur utama perusahaan diatas
meterai dan mengetahui Komisaris Utama perusahaan):
i.
Surat pernyataan isian formulir.
ii.
Surat pernyataan/laporan susunan kepemilikan saham.
iii.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
selama masa laku izin prinsip.
iv.
Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan
setelah mendapat izin penyelenggaraan sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit
50% dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun.
v.
Surat pernyataan hubungan afiliasi dengan perusahaan lain (pada tingkat direktur
utama).
vi.
Pakta Integritas.
c. Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan
dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (ISP)
IDENTITAS PERMOHONAN
1
2
3
Nama Perusahaan
Alamat Lengkap
:
:
Telp.
Fax.
Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi:
Nama
:
Jabatan
:
Telp. / HP
:
Email
:
I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN
1
Alamat Perusahaan
:
Propinsi:
Kode pos
Telp.
Fax.
Website.
(lampirkan salinan surat domisili perusahaan)
2
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
(lampirkan salinan NPWP Perusahaan)
3
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir
Nomor
:
Tanggal
:
Disahkan oleh
:
(lampirkan salinan SIUP terakhir)
4
Akta Pendirian Perusahaan
Nomor
Tanggal
Notaris yang
mengesahkan
(lampirkan salinan akta notaris)
:
:
:
5
Surat Pengesahan Badan Hukum
Nomor
:
Tanggal
:
(lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia)
Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya
termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia)
6
Struktur permodalan dan manajemen:
Rincian struktur permodalan:
No
Nama
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Nilai Saham
(Rp)
Prosentase
1
2
3
…..
…..
…..
…..
…..
susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham.
Rincian susunan Direksi terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
Asal Negara /
Kewarganegaraan
Direktur Utama
…..
Rincian susunan Komisaris terakhir:
No
Nama
1
2
3
…..
…..
…..
…..
Kewarganegaraan
Jabatan
Komisaris Utama
…..
…..
II. PROFIL PERUSAHAAN
1
Nilai Asset Perusahaan
Jumlah total asset tetap
Jumlah total asset lancar
:
:
(lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir)
2
Jabatan
Jumlah Permodalan
Modal perusahaan (modal disetor)
Modal dipinjam
:
:
3
Manajemen (SDM)
Jumlah pegawai tetap
Jumlah pegawai tidak tetap
:
:
(lampirkan struktur organisasi perusahaan)
4
Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang jasa akses internet:
1. Jenis Penyelenggaraan
:
Jangka waktu
:
2. Jenis Penyelenggaraan
Jangka waktu
:
:
(tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan)
BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP)
III. ASPEK BISNIS
1 Sebutkan dan jelaskan jenis layanan/produk yang akan ditawarkan:
No.
Produk/Layanan
Harga
Target Pelanggan *)
Perseorangan/Korporasi
Perseorangan/Korporasi
Perseorangan/Korporasi
*) coret yang tidak sesuai
2 Rencana komitmen cakupan wilayah layanan:
a. Skalabilitas cakupan wilayah layanan:
Nasional (cakupan wilayah layanan minimal melingkupi 6 provinsi)
Regional (cakupan wilayah layanan hanya melingkupi paling banyak 5 provinsi)
Lokal
(cakupan wilayah layanan hanya di 1 provinsi).
b. Pusat pengendalian operasi (Network Operation Center)
Lokasi
:
c. Pusat distribusi pelanggan (Point of Presence / PoP)
Cakupan Wilayah
Lokasi PoP Jumlah
Periode
Layanan
(kota / kab)
PoP *)
(kota / kab)
Masa izin
prinsip
Tahun I
Tahun II
Tahun III
Tahun IV
Tahun V
Rencana pengadaan
bandwidth (Mbps) *)
Internasional
Domestik
----
Total
*) jumlah/besaran yang dicantumkan bukan kumulatif.
Catatan :
Point of presence (POP) adalah lokasi titik distribusi akses ke pelanggan dimana memiliki
minimal perangkat router.
Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin
prinsip dan izin penyelenggaraan.
Apabila lokasi PoP mencantumkan wilayah Jabodetabek, maka permohonan tidak dapat
diproses, sesuai Surat Edaran Dirjen Postel Nomor : 1088/DJPT.3/KOMINFO/4/2010
tentang Moratorium (Penghentian Sementara) Perizinan Penyelenggaraan Jasa Akses
Internet (Internet Service Provider/ISP) untuk Wilayah Layanan Jabodetabek. Rencana
pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan
izin penyelenggaraan.
3 Pemasaran
a. Jelaskan rencana strategi pemasaran
(terkait: strategi promosi dan tempat distribusi).
b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan
(terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target pasar).
4 Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri ISP
(analisa dan segmentasi pasar industri ISP dan kompetitor terhadap produk layanan yang
ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri ISP 6 tahun kedepan, serta strategi perusahaan
menghadapi permasalahan dan kendala yang ada)
IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan.
Keterangan:
 Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem
lainnya.
 Berikan keterangan dalam konfigurasi :
Periode
Masa
izin
prinsip
Tahun I
Tahun
II
Tahun
III
Lokasi
KONEKSI
INTERCITY / INNERCITY*)
Media
Penyelenggara
Transmisi
KONEKSI NAP**)
Penyelenggara
Kapasitas
(Mbps)
Media
Transmisi
KONEKSI
PELANGGAN***)
Media
Transmisi
Tahun
IV
Tahun
V
*)
Koneksi Intercity (backbone) / Innercity (backhaul) adalah jaringan yang
menghubungkan suatu PoP ke NOC atau antar PoP.
Penyelenggara adalah pemilik jaringan intercity(backbone) / innercity (backhaul).
Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data.
**) Koneksi NAP adalah ketersambungan dengan penyelenggara NAP untuk
penyediaan bandwidth internasional
Penyelenggara adalah pemilik lisensi NAP.
Kapasitas adalah total bandwidth internasional yang disewa kepada
penyelenggara NAP
Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data.
***) Koneksi Pelanggan adalah jaringan yang menghubungkan PoP ke lokasi end
user.
Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data.
2 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan standar kualitas layanan
yang akan diberikan kepada pelanggan.
Fixed
Leased
Lainnya
Selular
Dial Up
Line
Line
(sebutkan)
Rata-rata kecepatan
transmisi data per
….. Kbps ….. Kbps ….. Kbps ….. Kbps
….. Kbps
pelanggan
Maksimal downtime layanan ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam
….. Jam
Pemulihan layanan
Penanganan keluhan
pelanggan
Pasang baru/berlangganan
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Jam
….. Hari
….. Hari
….. Hari
….. Hari
….. Hari
Berhenti berlangganan
….. Hari
….. Hari
….. Hari
….. Hari
….. Hari
Lainnya (sebutkan jika ada)
3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga
perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan.
 Network Operation Center(NOC)
Periode
Lokasi
Perangkat
Merk/Type Jumlah
Fungsi
Harga
Izin
Prinsip
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5

Point of Presence (PoP)
Periode
Lokasi
Perangkat
Izin
Prinsip
Merk/Type
Jumlah
Fungsi
Harga
Tahun 1
Tahun 2
Tahun 3
Tahun 4
Tahun 5
4 Sebutkan rencana fasilitas atau sistem pengamanan jaringan.
Intrusion Detection and Prevention System (IDPS)
Filtering konten
Antivirus
Antispam
Firewall
Lainnya (sebutkan)
5 Jelaskan komitmen perusahaan terhadap pengembangan IPv6 di Indonesia.
V. ASPEK KEUANGAN
1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang
penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan.
a. Neraca
b. Laporan Laba rugi
c. Laporan arus kas
d. Catatan atas laporan keuangan
usaha
layanan
2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX)
perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada
periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu:
a. Payback period
b. IRR
c. NPV
d. Asumsi discount rate
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN
JASA AKSES INTERNET (INTERNET SERVICE PROVIDER)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan.
2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip
Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) sebagaimana terlampir
dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet
(Internet Service Provider) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam
negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan
susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai berikut:
No
1
2
3
…..
Nama
Kewarganegaraan
Nilai Saham
Prosentase
…..
…..
…..
…..
TOTAL
*) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SELAMA MASA BERLAKU IZIN PRINSIP
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa berlaku izin prinsip.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN
SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Direktur Utama PT.XXX
Diketahui oleh :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
:
:
:
:
Komisaris Utama PT.XXX
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak
merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan,
sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total kewajiban
pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin penyelenggaraan
telekomunikasi.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PERNYATAAN HUBUNGAN AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAIN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan
permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa saya selaku
Direktur Utama PT. XXX tidak mempunyai hubungan afiliasi/tidak merangkap jabatan di perusahaan
telekomunikasi lain.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup
serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
Jakarta, Tgl Bln Thn
MENGETAHUI
TERTANDA
Komisaris Utama
Direktur Utama
TTD
TTD & Materai
Nama Komisaris Utama
Nama Direktur Utama
KOP SURAT PERUSAHAAN
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
:
Jabatan
: Direktur Utama PT.XXX
Alamat
:
Telp/Fax
:
Email
:
Dalam rangka pengurusan perizinan dibidang Pos dan/atau Telekomunikasi di Direktorat Jenderal
Penyelenggaraan Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan
Mepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
4. Tidak member sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan Pos dan/atau
Telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Jakarta, Tgl Bln Thn
TERTANDA
Direktur Utama
TTD & Materai
Nama Direktur Utama