PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

No. ID :
No. RM :
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
Cepat, bermutu, terjangkau dan Islami
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu
NO
JENIS INFORMASI
1
Pengertian Transfusi Darah
Tanggal :
Jam :
ISI INFORMASI
Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang
sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara
intravena.
2
Jenis Darah / Komponen
Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah
 Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3
Tujuan / Indikasi Transfusi
 Anemia karena perdarahan akut.
Darah
 Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, factor pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4
Risiko / Komplikasi
Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5
Tata Cara
1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada
darah vena 5 ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam,
diperlukan contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit
Transfusi Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan
prosedur transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6
Lain-lain
1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien
dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang
sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak
terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ telah menerangkan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………………………………..
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta
TANDA (√ )
Tandatangan
Tandatangan
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Jl. Jaksa Agung Suprapto No 76 Lamongan 62215
T. (+62322) 322834 F. (+62322) 314048
email : [email protected] / [email protected]
website : www.rsml.co.id
Hal. 1
IC Rev 3/2013
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: __________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan _____________________________________________
terhadap saya atau __________________________________saya)*
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Lamongan, _________________, jam______
Yang menyatakan)*,
Saksi,
(__________________)
(_________________)(__________________)
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan __________________________________________
terhadap saya /__________________________________saya)*
Nama
: _____________________________________________________________________________
Umur
: ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat
: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedoktreran tersebut.
Lamongan, tanggal ________________, jam______
Yang menyatakan)*,
Saksi,
(__________________)
(_________________)(__________________)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
**) Coret yang tidak perlu
Hal. 2