KYC - Individu 2017 - Sucor Asset Management

FORMULIR PRINSIP MENGENAL NASABAH - INDIVIDU/KNOW YOUR CUSTOMER FORM - INDIVIDUAL
DATA PRIBADI/PERSONAL DATA
Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/
Full Name (as indicated in ID Card/Passport)
Apakah Anda memiliki rekening efek diperusahaan lain?
Jika iya, mohon mengisi no. SID
Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth
Kewarganegaraan*/Nationality
WNI/
Indonesian Citizen
Jenis kelamin/sex:
Laki-laki/Men
Perempuan/Woman
Status Pernikahan*
Marital Status
Lajang/
Single
Menikah/
Married
Janda/Duda
Widow/Widower
S2 Master/
Master Degree
S3 Doktor/
Doctoral Degree
No. NPWP/Tax Card Number
Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah/
Mother’s Maiden Name
Agama*/Religion
Pendidikan*/Educational Background
SMA/
Senior High School
WNA/Foreign Citizen, please specify
S1 Sarjana/
Bachelor Degree
Lainnya/ Others
Alamat Korespondensi*/Correspondence Address
Kota/City
Provinsi/Province
Negara/Country
Kode Pos/Postal Code
No. Handphone/Handphone Number
Kode Negara*/Country Code
Islam/Moslem
Protestan/Protestant
Katholik/Catholic
Hindu/Hindu
Buddha/Buddhist
Kong Hu Cu
Lainnya/Others
Kode Negara*/
Country Code
No. Telpon Rumah/
Home Telepon Number
Kode Area*/
Area Code
No. Fax/Fax Number
Kode Area*/Area Code
Alamat Rumah terkini*/Current Home Address
Alamat e-mail*/e-mail Address
Kota/City
Provinsi/Province
Negara/Country
Kode Pos/Postal Code
DATA PEKERJAAN/OCCUPATION DATA
Pekerjaan*/Occupation
Pegawai Swasta/
Private Employee
Pegawai Negeri/
Civil Cervant
TNI-Polri/
Armed Service - Police
Pensiunan/
Retired
Ibu Rumah Tangga/
Housewife
Pengajar/
Lecturer
Pelajar Mahasiswa/
Student
Pengusaha/Profesional
Enterpreneur/professional
Lainnya/Others, Sebutkan
Apabila Anda seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If you are an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines
Penjual Grosir &
Pengecer
(Barang Elektronik)/
Wholesaler & Retail
(Electronics)
Jasa Pengiriman
Uang/
Money Remittance
Advokat, Akuntan,
Konsultan/Lawyer,
Accountant, Consultant
Pedagang Valuta
Asing/
Money Charger
Dealer Barang Antik
& Seni/
Antiques & Art dealer
Perusahaan Luar
Negeri/
Offshare Company
Perusahaan
Perdagangan EksporImpor/ Export-Import
Trading Company
Usaha Berbasis
Tunai/
Cash Basis Business
Agen Perjalanan/
Travel Agent
Agen Property/
Property Agent
Dealer Mobil/
Car Dealer
Rumah Makan/
Restaurant
Jasa Pengelola
Parkir/Parking
Management Service
Mini Market
Pedagang Isi Ulang
Pulsa/Traders Reload
SPBU/Gas Station
Lainnya/Others, Sebutkan
Rp 50 - 100 Juta
Rp 100 - 500 Juta
Rp 500 Juta - 1 Miliar
Penghasilan setahun/Annual Income
< Rp 10 Juta
Rp 10 - 50 Juta
> Rp 1 Miliar
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI/INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES
Sumber Dana Transaksi*/Source of Fund
Penghasilan/
Income
Bunga Simpanan/
Interest
Warisan/
Inheritance
Keuntungan Bisnis/
Business Profit
Hibah/
Grant
Undian/
Lottery
Hasil Investasi/
Investment Proceed
Lainnya/
Others
Appresiasi Harga/
Price Appreciation
Spekulasi
Speculation
Orang Tua/Anak/
From Parents/Children
Suami/Istri
From Spouse
Tujuan Investasi*/Investment Objective
Investasi/
Investment
Penghasilan/
Income
Lain-lain/
Others
Kepemilikan Aset Investasi Reksa Dana
Milik Sendiri/Myself
Informasi Rekening Bank*/
Bank Account Information
Milik Orang Lain/Others, Sebutkan
Rekening 1
Bank Account 1
Rekening 2
Bank Account 2
Rekening 3
Bank Account 3
Nama Bank*
Bank Name
Cabang*/
Branch
Nomor Rekening Bank*/
Bank Account
Nama Pemilik Rekening*/
Account
Jenis Mata Uang*
Account Currency
1
DATA PASANGAN ATAU ORANG TUA/SPOUSE OR PARENT DATA
(Wajib diisi hanya untuk pemegang unit yang memiliki pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga/Pelajar Mahasiswa)
Nama Lengkap*(Sesuai KTP/Paspor)/Full Name (as indicated in ID Card/Passport)
Tempat, Tanggal lahir*/Place, Date of Birth
No. KTP*/ID Card Number
No. Handphone*/ Handphone Number / No. Telepon/Phone Number
Kewarganegaraan*/Nationality
WNI/Indonesian Citizen
WNA/Foreign Citizen, Sebutkan
Pekerjaan*/Occupation
Pegawai Swasta/
Private Employee
Pegawai Negeri/
Civil Cervant
TNI-Polri/
Armed Service - Police
Pesiunan/
Retired
Pengajar/
Lecturer
Pelajar Mahasiswa/
Student
Pengusaha/Profesional
Enterpreneur/professional
Lainnya/Others, Sebutkan
Ibu Rumah Tangga/
Housewife
Apabila Seorang Pengusaha, Mohon diisi Informasi Bidang Usaha/If Spouse or Your Parents an Entrepreneur, Please fill in Line of Busines
Penjual Grosir &
Pengecer
(Barang Elektronik)/
Wholesaler & Retail
(Electronics)
Jasa Pengiriman
Uang/
Money Remittance
Advokat, Akuntan,
Konsultan/Lawyer,
Accountant, Consultant
Pedagang Valuta
Asing/
Money Charger
Dealer Barang Antik
& Seni/
Antiques & Art dealer
Perusahaan Luar
Negeri/
Offshare Company
Perusahaan
Perdagangan EksporImpor/ Export-Import
Trading Company
Usaha Berbasis
Tunai/
Cash Basis Business
Agen Perjalanan/
Travel Agent
Agen Property/
Property Agent
Dealer Mobil/
Car Dealer
Rumah Makan/
Restaurant
Jasa Pengelola
Parkir/Parking
Management Service
Mini Market
Pedagang Isi Ulang
Pulsa/Traders Reload
SPBU/Gas Station
Lainnya/Others, Sebutkan
Rp 50 - 100 Juta
Rp 100 - 500 Juta
Rp 500 Juta - 1 Miliar
Penghasilan setahun/Annual Income
< Rp 10 Juta
Rp 10 - 50 Juta
> Rp 1 Miliar
DEKLARASI/DECLARATION
1. Bahwa semua informasi yang kami berikan diatas adalah benar, lengkap, akurat, jujur, jelas
dan tidak menyesatkan. Kami akan memberitahu PT Sucorinvest Asset Management
apabila ada perubahan terhadap informasi tersebut diatas.
2. Saya menegaskan bahwa saya telah menerima Prospektus terkini sehubungan Reksa Dana
dan memahami isinya, serta pengisian Formulir ini berdasarkan pengertian tersebut.
3. Saya menegaskan bahwa saya telah membaca, memahami dan menerima Syarat dan
Ketentuan terlampir (yang sebagaimana dapat diubah, dimodifikasi dan ditambahkan dari
waktu ke waktu sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia) dan terikat padanya.
4. Saya Menegaskan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam Formulir ini akan
selalu benar dan sah dan saya berjanji akan segera memberitahu PT Sucorinvest Asset
Management jika terjadi perubahan terhadapnya.
5. Saya mengerti bahwa semua data yang disebutkan dalam Formulir KYC ini dapat
digunakan sebagai pengkinian data nasabah. Saya tunduk pada Undang-Undang dan
Peraturan yang berlaku termasuk tetapi tidak terbatas pada Undang-Undang No.8 Tahun
2010 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang,
Undang-Undang No.9 Tahun 2013 mengenai Pencegahan dan Pemberantasan Tindak
Pidana Pendanaan Terorisme dan Peraturan OJK No.22 Tahun 2014 mengenai Prinsip
Mengenai Nasabah Oleh Penyedia Jasa Keuangan DI Sektor Pasar Modal.
6. Saya mengizinkan PT Sucorinvest Asset Management untuk merekam komunikasi lisan
yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui telepon maupun sarana
komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry Messenger
(BBM) dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai
pembuktian pelaksaaan KYC, transaksi, dan hal lainnya terkait kepemilikan Reksa Dana
Sucorinvest, termasuk apabila di kemudian hari terjadi perselisihan antara kami dan PT
Sucorinvest Asset Management.
1. That all information above is correct, complete, accurate, honest, clear and are not
misleading. I will declare to PT Sucorinvest Asset Management if ane changes regarding
the information above.
2. I acknowledge that I have received and considered the latest prospectus relating to the
funds and that this application is based there on.
3. I acknowledge that I have read, understood and accepted the Terms & Conditions printed
(as may here after be amended, modified and supplemented from time to time in
accordance with Indonesia law) and be bound by them.
4. I confirm that all the information made by me in this form shall remain valid and I also
undertake to immediately notify PT Sucorinvest Asset Management on any changes to this
information in writing.
5. I understand that all data stated in this KYC form can be used to update customer’s data.
I observe to prevailing laws and regulation including but not limited to Law Number 8 year
2010 regarding Anti Money Laundering, Law Number 9 year 2013 regarding prevention
and eradication of anti-terrorism financing and OJK Rule Number 22 year 2014 regarding
Know Your Customer principles by Financing Services Providers in Capial Market.
6. PT Sucorinvest Asset Management may record verbal communications that we provide
including when face to face meeting or by telephone conversation or other means of
communication, including through short message service (SMS), Blackberry messenger
(BBM) and other electronic media. The records shall be used as evidendence of the
implementation of KYC process, transaction, and other matters related to the ownership
of Sucorinvest Mutual Fund, including any dispute that may arise between PT Sucorinvest
Asset Management and I in the future.
TANDA TANGAN/SIGNATURE
Pemohon/Applicant,
Kolom verifikasi dan pengesahan (diisi oleh Manajer Investasi)
Staf pemasaran
Dicek oleh,
Diinput ke sistem oleh:
Telah dilakukan Face to Face
Meeting tanggal
Melalui:
Pertemuan langsung
Webcam
Media elektronik lainnya
Oleh:
Nama Lengkap:
Tanggal:
Nama:
Kode:
Tanggal:
Nama:
Kode:
Tanggal:
Tanda Tangan:
Nama:
Tanggal:
2
SYARAT DAN KETENTUAN UMUM REKSA DANA SUCORINVEST
1.
Unit Penyertaan Reksa Dana PT Sucorinvest Asset Management (“Reksa Dana Sucorinvest”) (“Unit Penyertaan”) ditawarkan dan dijual berdasarkan
Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana antara PT Sucorinvest Asset Management (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian.
2.
Sebelum melakukan pembelian Unit Penyertaan, investor/calon investor Penyertaan harus sudah membaca dan mengerti isi Prospektus Reksa Dana
Sucorinvest beserta ketentuan-ketentuan yang ada didalamnya.
3.
Unit Penyertaan dijual berdasarkan informasi yang tertera didalam Prospektus dan informasi tertulis lainnya yang dikeluarkan oleh Manajer Investasi.
Manajer Investasi tidak bertanggung jawab atas informasi selain dari yang tercantum dalam Prospektus dan informasi lainnya yang dikeluarkan oleh
Manajer Investasi.
4.
Pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pengalihan Unit Penyertaan harus dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan
yang tercantum dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest.
5.
6.
Pemindahbukuan setoran atau transfer antar bank harap ditujukan ke Rekening Reksa Dana.
Bagi formulir pembelian atau penambahan pembelian, penjualan kembali dan/atau pembelian Unit Penyertaan dan uang setoran pembelian atau
penambahan pembelian yang diterima Manajer Investasi sebelum jam 13:00 WIB, transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih per Unit
Penyertaan pada akhir Hari Bursa bersangkutan. Jika uang setoran dan/atau formulir transaksi diterima oleh Manajer Investasi setelah jam 13:00 WIB,
maka transaksi akan diproses berdasarkan Nilai Aktiva Bersih Hari Bursa berikutnya.
7.
Permohonan pembelian, penjualan maupun pengalian Unit Penyertaan berlaku efektif sejak disetujui Manajer Investasi.
8.
Manajer Investasi dapat menolak permohonan pembelian, penjualan maupun pengalihan Unit Penyertaan tanpa menyampaikan alasan penolakan
tersebut.
9.
Setiap instruksi penarikan dana hanya ditujukan ke nomor dan rekening bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening
yang tercantum dalam Formulir Perubahan/Penambahan Data (jika ada).
10. Setiap biaya bank dan biaya pemindahbukuan sehubungan transaksi Reksa Dana Sucorinvest menjadi tanggung jawab investor/calon investor.
11.
Apabila pada hari yang sama, Manajer Investasi menerima atau menyimpan permohonan penjualan kembali atau pengalihan Unit Penyertaan lebih dari
20% (dua puluh persen) dari Nilai Aktiva Bersih masing-masing Reksa Dana Sucorinvest, maka Manajer Investasi dapat memproses dan membukukan
kelebihan tersebut pada Hari Bursa berikutnya berdasarkan metode FIFO (First in first out).
12. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Prospektus Reksa Dana Sucorinvest mengenai pemrosesan transaksi, apabila investor/calon investor
memberikan instruksi melalui faksimili atau surat elektronik, maka investor setuju untuk menjamin keaslian dan keabsahan instruksi tersebut dan bahwa
Manajer Investasi dapat bertindak atas instruksi yang diterima. Investor/calon investor selanjutnya membebaskan Manajer Investasi dari dan terhadap
semua kerugian, klaim, ganti rugi dan tanggung jawab (termasuk biaya hukum) yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukannya suatu tindakan
berdasarkan instruksi yang diterima dari investor/calon investor dengan itikad baik.
13. Syarat dan ketentuan ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan dokumentasi Reksa Dana Sucorinvest.
3
PROFIL RESIKO DAN INVESTASI PEMODAL
Lampiran No. Kep-20/PM/2004
Mohon pilih
satu jawaban untuk setiap pertanyaan
Nilai
1. Pilih horizon/jangka waktu investasi anda:
Panjang ( > 3 tahun )
Menengah ( > 1 tahun s/d 3 tahun )
■ Pendek ( dalam 1 tahun )
15
5
10
5
2. Berapakah usia anda saat ini :
25 s/d 35 tahun
36 s/d 50 tahun
> 50 tahun
15
0
10
5
3. Hasil investasi manakah yang anda inginkan :
Hasil tinggi dan cepat (misal saham, valas, derivatif)
Hasil moderat s/d tinggi dalam jangka menengah s/d panjang (reksa dana)
Hasil rendah namun ada jaminan atas dana investasi (tabungan, deposito)
15
0
10
5
4. Tingkat resiko yang sanggup ditanggung dalam investasi :
Tidak masalah dengan resiko yang tinggi dalam investasi untuk mendapatkan hasil yang lebih tinggi
Bersedia mempertimbangkan resiko tertentu dengan hati-hati dengan hasil yang memadai dengan resiko tersebut
Tidak menginginkan resiko dan penurunan nilai investasi
15
0
10
5
5. Berapa besar alokasi investasi dalam reksa dana dan total aset yang dimiliki :
Lebih dari 50%
25% s/d 50%
Kurang dari 25%
15
0
10
5
6. Tujuan pemanfaatan hasil investasi anda di reksa dana :
Untuk masa depan pendidikan anak atau hari tua/pensiun
Akan digunakan dalam waktu 3/5 tahun
Untuk memperoleh pendapatan dalam jangka pendek
15
0
10
5
7. Sejauh mana pengetahuan anda mengenai reksa dana :
Mengerti dengan baik mekanisme kerja, jenis reksa dana dan resiko investasi di reksa dana
Mengerti secara umum mengenai industri reksa dana
Tidak mengerti reksa dana dan baru pertama kali investasi
15
0
10
5
8. Bagaimana pendapat anda mengenai resiko penurunan ( kerugian) nilai investasi anda :
Tidak mempermasalahkan kemungkinan menderita kerugian karena adanya diversifikasi pada investasi lain.
Dapat menerima sedikit kerugian (fluktuasi hasil investasi)
Tidak menginginkan kerugian sedikitpun dari investasi ini
15
0
10
5
Nilai total profil investasi
*Nilai dan Rekomendasi dari Investasi
30 - 54
Konservatif
55 - 90
Seimbang
5
91 - 120
Agresif
Saya menyatakan bahwa data/keterangan yang tercantum dalam formulir ini adalah salah satu persyaratan
yang harus dipenuhi dalam pembelian unit penyertaan reksa dana melalui PT SUCORINVEST ASSET MANAGEMENT.
Tanggal
Tanda Tangan
:
:
Nama Pemegang Unit :
*Investasi pada reksa dana hanya dapat dilakukan pada rekomendasi Seimbang atau Agresif
4