atun anisa s (perubahan kadar darah pre dan post hemodialisa)

PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN, UREUM, KREATININ PRE DAN POST
HEMODIALISA SELAMA 3 BULAN MENJALANI HEMODIALISA DI RSUD RADEN
MATTAHER JAMBI PERIODE DESEMBER 2012 – MARET 2013
Anita Mubarokah, Aywar Zamri, Armaidi Darmawan
Abstrak
Gagal ginjal kronik adalah merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat, dimana ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi
cairan tubuh dengan nilai GFR 10%-25% dari nilai normal. Anemia hampir selalu
ditemukan pada penderita Gagal Ginjal Kronis (80-95%) serta peningkatan kadar ureum
dan kreatinin dalam darah adalah manifestasi klinis yang paling utama pada penderita
gagal ginjal. Disini hemodialisis (HD) digunakan sebagai terapi pengganti untuk
menggantikan fungsi ginjal yang memburuk. Oleh karena itu penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui perbedaan kadar hemoglobin, ureum, kreatinin pre dan post hemodialisa pada
pasien gagal ginjal kronik di RSUD Raden Mattaher Jambi Desember 2012 – Maret 2013.
Penelitian ini menggunakan metode penelitian Eksperimen dengan pendekatan PreEksperimen Design (One Group Pretest dan Posttest Design) dan menggunakan data primer
dimana data diambil secara langsung kepada responden dengan cara mengambil sampel
darah dari 10 pasien yang melakukan hemodialisa. Berdasarkan uji statistik T- Paired pada
hemoglobin, ureum, kreatinin didapatkan nilai P= 0,036 ; 0,000 ; 0,000 ( P< 0,05) dan dari t
hitung hemoglobin, ureum, kreatinin nilai t hitung=2,464 ; 5,460 ; 6,092 dan didapatkan t
hitung > t tabel , hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan kadar hemoglobin,
ureum, kreatinin antara pre dan post hemodialisa pada pasien gagal ginjal kronis.
Kata kunci : Hemodialisa, Hemoglobin, Ureum, Kreatinin, Gagal Ginjal Kronik.
PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan
lambat, dimana ginjal kehilangan kemampuan untuk mempertahankan volume dan komposisi
cairan tubuh dengan nilai GFR 25%-10% dari nilai normal.1 Hemodialisis merupakan salah
satu dari terapi pengganti ginjal, yang digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi
ginjal, baik akut maupun kronik. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara waktu
(misalnya pada Gagal Ginjal Akut) atau dapat pula untuk seumur hidup (misalnya pada
Gagal Ginjal Kronik).2
Komplikasi yang sering terjadi pada gagal ginjal kronik yaitu anemia.3.5 Menurut
National Kidney Foundation anemia merupakan konsentrasi hemoglobin < 12 g/dl pada
wanita dan < 13,5 g/dl pada pria.4 Anemia pada penderita gagal ginjal sudah dimulai sejak
awal yaitu sejak timbulnya penyakit sejalan dengan kerusakan jaringan ginjal yang progresif
derajat anemianya akan meningkat.6.7
Banyak studi yang menunjukkan hubungan antara kadar hemoglobin dengan fungsi
ginjal, salah satu yang terbesar The Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) memeriksa lebih dari 15,000 orang penduduk umum di U.S antara
1988 dan 1994 dan ditemukan hubungan terbalik antara GFR < 60 ml/min/1,73m2 dan
prevalensi dari anemia.4
Anemia hampir selalu ditemukan pada penderita gagal ginjal kronis (80-95%), kecuali
pada penderita Gagal Ginjal Kronis karena ginjal polikistik.7.8
Faktor utama penyebab terjadinya anemia adalah defisiensi eritropoetin (EPO)
sebagai akibat kerusakan sel-sel penghasil EPO (sel peritubuler) pada ginjal.6 – 9
Disamping itu ada beberapa faktor yang memperberat terjadinya anemia antara lain
adanya zat inhibitor eritropoesis,perdarahan akibat trombopati, anemia hemolitik akibat
terjadinya mikroangiopati,kehilangan darah akibat pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau darah yang terperangkap atau tertinggal di alat hemodialisa,defisiensi zat
besi dan zat nutrisi lainnya,hiperparatiroid sekunder.7 – 9
Hemodialisa merupakan pengaturan yang efektif bagi keadaan gagal ginjal, tetapi
sekresi eritropeitin tidak mengalami perbaikan dan anemia tetap berlanjut.7
Pada pasien dengan terapi hemodialisa mengalami penurunan kadar asam folat
sebagai salah satu timbulnya anemia karena kehilangan folat di dalam dialysis fluid. Dalam
buku Clinical Nephrology masalah yang paling berpengaruh pada pasien dengan terapi
dyalisis adalah anemia yang menetap, dengan kadar hemoglobin berkisar antara 4-15 g/dl
dan rata-rata 8 g/dl.7
Dilaporkan dari 86 penderita yang menjalani hemodialisa rutin di RS Hasan Sadikin
Bandung 100% menderita anemia.7
Menurut study cross sectional yang dilakukan pada 40 pasien di Department of
Pathology and Nephrology, KIST Medical Collage ada perbedaan yang signifikan pada
kadar hemoglobin pre dan post hemodialisa.6
Selain itu, gagal ginjal kronik menyebabkan fungsi ginjal menyaring produk-produk
sisa dari metabolisme tubuh terganggu, seperti urea dari metabolisme protein dan asam urat
dari uraian DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur adalah blood urea
nitrogen (BUN) dan kreatinin (Cr).28
Dari uraian diatas maka peneliti tertarik untuk meneliti perbedaan kadar hemoglobin,
ureum, kreatinin pre dan post hemodialisa selama 3 bulan menjalani hemodialisa pada
penderita Gagal Ginjal Kronik di RSUD Raden Mattaher Jambi.
METODE PENELITIAN
Desain penelitian ini menggunakan jenis penelitian Eksperimen dengan pendekatan
Pre-Eksperimen Design (One Group Pretest dan Posttest Design).
Yang dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisa di
RSUD Raden Mattaher Jambi. Desain ini dipilih karena sesuai dengan tujuan penelitian
yaitu untuk mengetahui perbedaan kadar hemoglobin, ureum, kreatin pre dan post
hemodialisa selama 3 bulan menjalani hemodialisa, penelitian ini dilaksanakan di RSUD
Raden Mattaher Jambi ( laboratorium hemodialisa )
Pada penelitian ini digunakkan total sampling. Sampel diambil berdasarkan semua
pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisa pada bulan desember 2012 – maret
2013 dan termasuk ke dalam kriteria inklusi.
Prosedur pengambilan data dengamn cara mengukur kadar hemoglobin dimana alat
dan bahan yang digunakan adalah hemoglobinometer (hemometer). Sedangkan pemeriksaan
kadar ureum dan kreatini dilakukan dilaboratorium RSUD Raden Mattaher Jambi.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Populasi pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisa pada saat dilakukan
penelitian berjumlah 71 orang. Karena penelitian ini menggunakan Total Sampling, maka
seluruh populasi yang ada dijadikan sampel pada penelitian ini. Setelah dilakukan kriteria
inklusi dan ekslusi, maka jumlah responden yang masuk dalam penelitian ini sebesar 10
orang, sedangkan 61 orang diekslusi berdasarkan kriteria eksklusi yang telah dibuat.
Berdasarkan uraian tabel 4.1 diatas dapat diketahui bahwa kadar hemoglobin pre
hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 10.74 g/dl, kadar
hemoglobin post hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 10.26
g/dl.
Tabel 4.2 Perbedaan Kadar Hemoglobin Pre dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Hemogl
obin
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
10.7400
1.52129
.48108
Post
10
10.2600
1.68816
.53384
t-hit
2.464
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2-tailed) adalah t-hit = 2.464 > t-tabel (2.262) yang
berarti ada perbedaan kadar Hb Pre Hemodialisa dengan kadar Hb Post Hemodialisa pada
penderita Gagal Ginjal Kronik di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Berdasarkan uraian tabel 4.1 diatas dapat diketahui bahwa kadar ureum pre
hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 134.75 mg%, kadar
ureum post hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 42.25 mg%
Tabel 4.3 Perbedaan Kadar Ureum Pre dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Ureum
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
134.7450
38.49769
12.17404
Post
10
42.2500
34.09820
10.78280
t-hit
5.460
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2-tailed) adalah t-hitung = 5.460 > t-tabel (2.262) yang
berarti ada perbedaan kadar ureum Pre Hemodialisa dengan kadar ureum Post Hemodialisa
pada penderita Gagal Ginjal Kronikdi Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Berdasarkan uraian tabel 4.1 diatas dapat diketahui bahwa kadar kreatinin pre
hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 9.17 mg%, kadar
kreatinin post hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 3,99 mg%
Tabel 4.4 Perbedaan Kadar Kreatinin Pre dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Ureum
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
9.1700
2.34949
.74297
Post
10
3.9900
1.34470
.42523
t-hit
8.119
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2-tailed) adalah t-hitung = 8.119 > t-tabel (0.262) yang
berarti ada perbedaan kadar kreatinin Pre Hemodialis dengan kadar kreatinin Post
Hemodialis pada penderita Gagal Ginjal Kronikdi Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi.
Tabel 4.5 Distribusi Responden Berdasarkan Lama Menderita Gagal Ginjal Kronik di
RSUD Raden Mattaher Jambi
Pasien
Lama
Menderita
frekuensi
%
Ny. M
Ny. S
Tn. N
Tn. S
Ny. P
Tn. B
Tn. H
Tn. O
Tn. D
Tn. E
3 tahun
1 tahun
1 tahun
3 tahun
5 tahun
4 tahun
4 tahun
5 tahun
2 tahun
2 tahun
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Rataan
3 tahun
Total
1
0
100
Berdasarkan uraian tabel 4.5 di atas dapat diketahui bahwa semua responden
(100%) menderita gagal ginjal kronik lebih dari 3 bulan dan tidak ada responden yang
menderita gagal ginjal kronik yang kurang dari 3 bulan.
Tabel4.6 Distribusi Responden Berdasarkan Lama Menjalani Hemodialisa di RSUD Raden
Mattaher Jambi
Pasien
Lama
Menjalani
frekuensi
%
Ny. M
Ny. S
Tn. N
Tn. S
Ny. P
Tn. B
Tn. H
Tn. O
Tn. D
Tn. E
12 bulan
4 bulan
5 bulan
24 bulan
48 bulan
24 bulan
42 bulan
36 bulan
12 bulan
18 bulan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Rataan
22 bulan
Total
1
0
100
Berdasarkan uraian tabel 4.6 di atas dapat diketahui bahwa semua responden
(100%) penderita gagal ginjal kronik telah menjalani hemodialisa lebih dari 3 bulan dan
tidak ada responden yang menjalani hemodialisa yang kurang dari 3 bulan.
Tabel 4.7 Distribusi Responden Berdasarkan Frekuensi Menjalani Hemodialisa di RSUD
Raden Mattaher Jambi
Frekuensi Hemodialisa
frekuensi
%
2 kali
Kurangdari 2 kali
10
0
100
0
Total
100
10
Berdasarkan uraian tabel 4.7 di atas dapat diketahui bahwa semua responden
(100%) penderita gagal ginjal kronik telah menjalani hemodialisa sebanyak 2 kali dan tidak
ada responden yang menjalani hemodialisa yang kurang dari 2 kali.
Tabel 4.8 Distribusi Responden Berdasarkan Kepatuhan Menjalani Hemodialisa di RSUD
Raden Mattaher Jambi
Kepatuhan
frekuensi
%
Patuh
TidakPatuh
10
0
100
0
Total
100
0
Berdasarkan uraian tabel 4.8 di atas dapat diketahui bahwa semua responden
(100%) penderita gagal ginjal kronik patuh menjalani hemodialisa dan tidak ada responden
yang tidak patuh menjalani hemodialisa.
Tabel 4.9 Analisis Statistik Hemoglobin Pre - Post
Paired Differences
Pair 1 HB Pre-HB
Post
Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
Mean
t
df
Sig.
(2tailed
)
.48000
.61608
.19482
2.464
9
.036
Tabel 4.10 Analisis StatistikUreum Pre - Post
Paired Differences
Mean
Pair 1 Ureum PreUreum Post
9.24950E
1
Std.
Deviation
53.57209
Std.
Error
Mean
16.9409
8
t
df
Sig.
(2tailed
)
5.460
9
.000
Tabel 4.11 Analisis Statistik Kreatinin Pre
- Post
Paired Differences
Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
Mean
t
df
Sig.
(2tailed
)
Pair 1 Kratinin PreKratinin Post
5.18000
2.01745
.63797
8.119
9
.000
Berdasarkan hasil Uji-t duasisi (2-tailed) yang dilakukan, ditemukan pengaruh
hemodialisa terhadap kadar hemoglobin, ureum, kreatini, dimana
p < 0,005 ( p =
0,036 ; 0,000 ; 0,000). Hal ini berarti terdapat perbedaan kadar hemoglobin, ureum, kreatini
pre dan post hemodialisa.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan di RSUD Raden Mattaher Jambi
dapat disimpulkan bahwa :
1. Terdapat perbedaan kadar hemoglobin pre dan post hemodialisa, dimana rata – rata
kadar hemoglobin pre hemodialisa yaitu 10,74 dan rata – rata kadar hemoglobin post
hemodialisa yaitu 10,26.
2. Terdapat perbedaan kadar ureum pre dan post hemodialisa, dimana rata – rata kadar
ureum pre hemodialisa yaitu 134,75 dan rata – rata kadar ureum post hemodialisa yaitu
42,25
3. Terdapat perbedaan kadar kreatinin pre dan post hemodialisa, dimana rata – rata kadar
kreatinin pre hemodialisa yaitu 9,17 dan rata – rata kadar kreatinin post hemodialisa
yaitu 3,99
4. Pasien yang menderita gagal ginjal > 3 bulan rata – rata 3 tahun
5. Pasien yang lama menjalani hemodialisa > 3 bulan rata – rata 22 bulan 5 hari
6. Frekuensi pasien dalam menjalani hemodialisa 2x seminggu adalah 100%
7. Kepatuhan jadwal pasien dalam menjalani hemodialisa adalah 100% patuh
SARAN
1. Pasien gagal ginjal kronik yang melakukan hemodialisa hendaknya diberikan obat EPO
atau suplemen besi/fe untuk meningkatkan kadar hemoglobin
2. Pada ahli yang berkompetensi dalam pemasangan alat hemodialisa hendaknya melakukan
pembersihan setelah hemodialisa dengan bersih sehingga tidak banyak darah yang
tertinggal atau terperangkap dalam alat hemodialisa
3. Meminimalisir pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
4.
Kadar ureum dan kreatinin pasien yang akan menjalani hemodiálisis rata-rata
mengalami hiperuremik. Seringnya menjalani hemodiálisis tidak mencerminkan
penurunan kadar ureum dan kreatinin menjadi normal. Namun situasi dan kepatuhan
diit sehari hari yang memegang peranan penting dalam pengaturan kadar ureum dan
kreatinin tersebut.
UCAPAN TERIMA KASIH
1. dr. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM sebagai dosen pembimbing subtansi yang ditengah
kesibukan beliau dengan tulus bersedia meluangkan waktu untuk memberikan saran dan
bimbingan selama penelitian dan penulisan tugas akhir.
2. dr. Armaidi Darmawan, M.Epid sebagai dosen pembimbing metodologi yang telah
banyak memberikan arahan, motivasi dan masukan kepada penulis.
3. Kepada Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi yang telah memberikan izin kepada penulis
untuk melaksanakan penelitian ini.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Seluruh staff yang bekerja di bagian Ruang Hemodialisa di Rumah Sakit Raden
Mattaher Jambi yang dengan keramahannya telah bersedia membantu penulis dalam
melaksanakan penelitian ini.
Seluruh pasien Gagal Ginjal Kronik di Rumah Sakit Raden Mattaher Jambi yang telah
bersedia menjadi sampel dalam penelitian ini.
Kepada kedua orang tua, ayah yaitu Bpk H. Ishak Efendi, SH dan ibu yaitu Ibu Nurdiana
atas cinta, kasih, dorongan, perhatian dan do’a yang tiada henti – hentinya kepada
Allah SWT demi kesuksesan dan kelancaran penulis dalam menempuh studi di Program
Studi Pendidikan Dokter Universitas Jambi.
Seluruh keluarga, kakak dan adik – adik yang telah memberikan semangat dan
dukungan kepada penulis dqalam menyelesaikan penelitian ini.
Sahabat – sahabat, Andharu Primayudha I, Zentiya Agustriani dan Yessi kumala sari
atas persahabatan, kebersamaan, keceriaan dan semangat yang kalian berikan selama
ini.
Untuk senior dan junior yang membantu dan memberikan motivasi kepada penulis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Price, S.A. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Jakarta:
EGC, 2005. Hal. 912-918. Vol 2
2. Permadi B.H. Cara Kerja Mesin Hemodialisis. Makasar: Jurusan Elektro Fakultas
Teknik
Universitas
Hasanuddin.
2011.
Diunduh
dari
URL:
http://www.scribd.com/doc/86881359/Cara-Kerja-Mesin-Hemodialisis-2
3. Zadeh, K.K, Aronoff, G.R. Hemoglobin Variability in Anemia of Chronic Kidney Disease.
J Am Soc Nephrol ( serial online) 2009 (diakses pada tanggal 12 mei 2012). Diunduh
dari URL: http://jasn.asnjournals.org/content/20/3/479.full.pdf
4. O’Mara, N.H, PharmD, BCPS. Anemia in Patients With Chronic Kidney Disease.
Diabetes Spectrum ( serial online ) 2008 ( diakses pada tanggal 12 mei 2012)., vol 21.
Diunduh dari URL:http://spectrum.diabetesjournals.org/content/21/1/12.full.pdf
5. Drueke, M.D. Tilman B. Normalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic
Kidney Disease and Anemia. N ENGL J MED ( serial online ) 2006 nov 16 (diakses pada
tanggal
12
mei
2012).,
vol
355
No
20.
Diunduh
dari
URL:http://eglobalmed.com/opt/AmedeoLiteratureGuide/content.nejm.org/cgi/reprint/35
5/20/2071.pdf
6. Bhatta S, Aryal G, Kafle RK. Journal of Pathology of Nepal (2001) Vol 1, 26 – 29.
Diunduh dari URL : http://nepjol.info/index.php/JPN/article/view/4446/3716
7. --------, 2007. Perbedaan Kadar Hb Pra dan Post Hemodialisa pada Penderita Gagal
Ginjal
Kronis
di
RS
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta
http://jurnal.umy.ac.id/index.php/mutiaramedika/article/viewFile/15/17
8. Pranawa. Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik. Seksi ginjal dan hipertensi lab-UPH
Penyakit Dalam FK Unair-RSUD Dr. Sutomo, Surabaya. Diunduh dari URL
http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/191933138.pdf
9. Hanif, H.M. Edial. Resiko Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik. 2009. Diunduh dari
URL:http://www.jantunghipertensi.com/ginjal/112.pdf
10. Purnomo, B.B. Dasar-dasarUrologi. Edisi ke-2. Jakarta: SagungSeto; 2009. Hal. 2 – 4
11. Snell Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC,
2006, hal. 250 – 256, 345 – 347.
12. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11. Jakarta: EGC, 2007,
hal. 324 – 343.
13. I. K. Gooneratne, A. K. P. Ranaweera, N. P. Liyanarachchi, N. Gunawardane, and R. D.
Lanerolle. Epidemiology of chronic kidney disease in a Sri Lankan population. Int J
Diabetes Dev Ctries. 2008 Apr-Jun; 28(2): 60–64. Diunduh dari URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2772012/
14. Suwitra, Ketut. Gagal Ginjal Kronik, Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI,
Edisi 4, Jilid I, Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2006. Hal : 570 – 573.
15. Arora, P. MD; Chief Editor: Vcihi Batuman, MD, FACP, FASN. Diunduh dari URL:
http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview#showall
16. The Indonesian Diatrans Kidney Foundation. Permasalahan Selama Dialisi. Diunduh
dari URL: http://www.ygdi.org/_kidneydiseases.php?view=_dialisis2
17. National Kidney Foundation. Anemia and Chronic Kidney Disease. Diunduh dari URL:
http://www.kidney.org/atoz/pdf/anemia.pdf
18. American Kidney fund. Living Well With Chronic Kidney Disease. Diunduh dari URL:
http://www.kidneyfund.org/assets/pdf/brochure-downloads/livingwellbooklet.pdf
19. Damanik., R.E.L. Hubungan Karakteristik penetahuan dan Sikap Ibu Hamil dengan
Pemeriksaan Hemoglobin Sewaktu Hamil. Medan:Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Sumatra Barat. 2008. Diunduh dari URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/14742/1/09E00548.pdf
20. Januar., A. Dampak Penerapan Pelatihan Kompleks Training Terhadap Peningkatan
Kemampuan Speed. Jurusan Pendidikan Kepelatihan Olahraga. 2012. Diunduh dari URL
: http://repository.upi.edu/operator/upload/s_kor_0704022_chapter3.pdf
21. Suparmoko M. metode Penelitian Praktis. Edisi ke-4. Yogyakarta: BPFE Yogyakarta,
1999, hal. 7 – 83.
22. Sastroasmoro S, Ismael S. Dasar-dasarMetodologiPenelitianKlinis. Jakarta:
BinarupaAksara; 1995.
23. Notoatmodjo S. MetodologiPenelitianKesehatan. EdisiRevisi, Jakarta: RinekaCipta;
2005.
24. Bustan MN, Arsunan A. PengantarEpidemiologi. Jakarta: RinekaCipta, 1997, hal. 4-7.
25. Pratiknya AW. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:
Rajawali Pers, 2010, hal. 50 – 76, 164 – 174.
26. Rahardjo, P., Susatit, E., Suhardjo.Hemodialisis, Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam FK UI, Edisi 4, Jilid I, Balai Penerbit FK UI, Jakarta. 2006. Hal : 579 – 580.
27. Dahlan., M.S. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta: Salemba Medika, 2010.
28. Kaliaphan P. Perubahan Kadar Ureum dan Kreatinin Sebelum dan Sesudah Hemodialisa
pada Pasien Gagal Ginjal Di RSUD Pringadi. Medan:Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatra Utara, 2010.