WORD

PERBEDAAN KADAR HEMOGLOBIN,
UREUM, KREATININ PRE DAN POST
HEMODIALISA SELAMA 3 BULAN
MENJALANI HEMODIALISA DI
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
PERIODE DESEMBER 2012 – MARET
2013
Anita Mubarokah, Aywar Zamri, Armaidi
Darmawan
Abstrak
Gagal
ginjal
kronik
adalah
merupakan perkembangan gagal ginjal
yang progresif dan lambat, dimana ginjal
kehilangan
kemampuan
untuk
mempertahankan volume dan komposisi
cairan tubuh dengan nilai GFR 10%-25%
dari nilai normal. Anemia hampir selalu
ditemukan pada penderita Gagal Ginjal
Kronis (80-95%) serta peningkatan kadar
ureum dan kreatinin dalam darah adalah
manifestasi klinis yang paling utama pada
penderita gagal ginjal. Disini hemodialisis
(HD) digunakan sebagai terapi pengganti
untuk menggantikan fungsi ginjal yang
memburuk. Oleh karena itu penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui perbedaan
kadar hemoglobin, ureum, kreatinin pre
dan post hemodialisa pada pasien gagal
ginjal kronik di RSUD Raden Mattaher
Jambi Desember 2012 – Maret 2013.
Penelitian ini menggunakan metode
penelitian Eksperimen dengan pendekatan
Pre-Eksperimen Design (One Group
Pretest dan Posttest Design)
dan
menggunakan data primer dimana data
diambil
secara
langsung
kepada
responden dengan cara mengambil sampel
darah dari 10 pasien yang melakukan
hemodialisa. Berdasarkan uji statistik TPaired pada hemoglobin, ureum, kreatinin
didapatkan nilai P= 0,036 ; 0,000 ; 0,000
( P< 0,05) dan dari t hitung hemoglobin,
ureum, kreatinin nilai t hitung=2,464 ;
5,460 ; 6,092 dan didapatkan t hitung > t
tabel , hal ini
menunjukkan bahwa
terdapat perbedaan kadar hemoglobin,
ureum, kreatinin antara pre dan post
hemodialisa pada pasien gagal ginjal
kronis.
Kata kunci : Hemodialisa, Hemoglobin,
Ureum, Kreatinin, Gagal Ginjal Kronik.
PENDAHULUAN
Gagal ginjal kronik
merupakan
perkembangan gagal ginjal yang progresif
dan lambat, dimana ginjal kehilangan
kemampuan
untuk
mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh
dengan nilai GFR 25%-10% dari nilai
normal.1 Hemodialisis merupakan salah
satu dari terapi pengganti ginjal, yang
digunakan pada penderita dengan
penurunan fungsi ginjal, baik akut maupun
kronik. Hemodialisis dapat dikerjakan
untuk sementara waktu (misalnya pada
Gagal Ginjal Akut) atau dapat pula untuk
seumur hidup (misalnya pada Gagal
Ginjal Kronik).2
Komplikasi yang sering terjadi pada
gagal ginjal kronik yaitu anemia.3.5
Menurut National Kidney Foundation
anemia
merupakan
konsentrasi
hemoglobin < 12 g/dl pada wanita dan <
13,5 g/dl pada pria.4 Anemia pada
penderita gagal ginjal sudah dimulai sejak
awal yaitu sejak timbulnya penyakit
sejalan dengan kerusakan jaringan ginjal
yang progresif derajat anemianya akan
meningkat.6.7
Banyak studi yang menunjukkan
hubungan antara kadar hemoglobin
dengan fungsi ginjal, salah satu yang
terbesar The Third National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES
III) memeriksa lebih dari 15,000 orang
penduduk umum di U.S antara 1988 dan
1994 dan ditemukan hubungan terbalik
antara GFR < 60 ml/min/1,73m2 dan
prevalensi dari anemia.4
Anemia hampir selalu ditemukan
pada penderita gagal ginjal kronis (8095%), kecuali pada penderita Gagal
Ginjal Kronis karena ginjal polikistik.7.8
Faktor utama penyebab terjadinya
anemia adalah defisiensi eritropoetin
(EPO) sebagai akibat kerusakan sel-sel
penghasil EPO (sel peritubuler) pada
ginjal.6 – 9
Disamping itu ada beberapa faktor
yang memperberat terjadinya anemia
antara lain adanya zat inhibitor
eritropoesis,perdarahan
akibat
trombopati, anemia hemolitik akibat
terjadinya
mikroangiopati,kehilangan
darah akibat pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau darah
yang terperangkap atau tertinggal di alat
hemodialisa,defisiensi zat besi dan zat
nutrisi lainnya,hiperparatiroid sekunder.7 –
9
Hemodialisa merupakan pengaturan
yang efektif bagi keadaan gagal ginjal,
tetapi sekresi eritropeitin tidak mengalami
perbaikan dan anemia tetap berlanjut.7
Pada
pasien
dengan
terapi
hemodialisa mengalami penurunan kadar
asam folat sebagai salah satu timbulnya
anemia karena kehilangan folat di dalam
dialysis fluid. Dalam buku Clinical
Nephrology
masalah
yang
paling
berpengaruh pada pasien dengan terapi
dyalisis adalah anemia yang menetap,
dengan kadar hemoglobin berkisar antara
4-15 g/dl dan rata-rata 8 g/dl.7
Dilaporkan dari 86 penderita yang
menjalani hemodialisa rutin di RS Hasan
Sadikin Bandung 100% menderita
anemia.7
Menurut study cross sectional yang
dilakukan pada 40 pasien di Department
of Pathology and Nephrology, KIST
Medical Collage ada perbedaan yang
signifikan pada kadar hemoglobin pre dan
post hemodialisa.6
Selain itu, gagal ginjal kronik
menyebabkan fungsi ginjal menyaring
produk-produk sisa dari metabolisme
tubuh terganggu, seperti urea dari
metabolisme protein dan asam urat dari
uraian DNA. Dua produk sisa dalam
darah yang dapat diukur adalah blood
urea nitrogen (BUN) dan kreatinin (Cr).28
Dari uraian diatas maka peneliti
tertarik untuk meneliti perbedaan kadar
hemoglobin, ureum, kreatinin pre dan post
hemodialisa selama 3 bulan menjalani
hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal
Kronik di RSUD Raden Mattaher Jambi.
METODE PENELITIAN
Desain penelitian ini menggunakan
jenis penelitian Eksperimen dengan
pendekatan Pre-Eksperimen Design (One
Group Pretest dan Posttest Design).
Yang dilakukan pada pasien gagal
ginjal kronik yang melakukan hemodialisa
di RSUD Raden Mattaher Jambi. Desain
ini dipilih karena sesuai dengan tujuan
penelitian yaitu untuk mengetahui
perbedaan kadar hemoglobin, ureum,
kreatin pre dan post hemodialisa selama 3
bulan menjalani hemodialisa, penelitian
ini dilaksanakan di RSUD Raden Mattaher
Jambi ( laboratorium hemodialisa )
Pada penelitian ini digunakkan
total
sampling.
Sampel
diambil
berdasarkan semua pasien gagal ginjal
kronik yang melakukan hemodialisa pada
bulan desember 2012 – maret 2013 dan
termasuk ke dalam kriteria inklusi.
Prosedur
pengambilan
data
dengamn
cara
mengukur
kadar
hemoglobin dimana alat dan bahan yang
digunakan adalah hemoglobinometer
(hemometer). Sedangkan pemeriksaan
kadar ureum dan kreatini dilakukan
dilaboratorium RSUD Raden Mattaher
Jambi.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Populasi pasien gagal ginjal kronik
yang melakukan hemodialisa pada saat
dilakukan penelitian berjumlah 71 orang.
Karena penelitian ini menggunakan Total
Sampling, maka seluruh populasi yang
ada dijadikan sampel pada penelitian ini.
Setelah dilakukan kriteria inklusi dan
ekslusi, maka jumlah responden yang
masuk dalam penelitian ini sebesar 10
orang, sedangkan 61 orang diekslusi
berdasarkan kriteria eksklusi yang telah
dibuat.
Berdasarkan uraian tabel 4.1
diatas dapat diketahui bahwa kadar
hemoglobin pre hemodialisa pada
penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata
adalah 10.74 g/dl, kadar hemoglobin post
hemodialisa pada penderita Gagal Ginjal
Kronik rata-rata adalah 10.26 g/dl.
Tabel 4.2 Perbedaan Kadar Hemoglobin
Pre dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Hemogl
obin
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
10.7400
1.52129
.48108
Post
10
10.2600
1.68816
.53384
t-hit
2.464
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2tailed) adalah t-hit = 2.464 > t-tabel
(2.262) yang berarti ada perbedaan kadar
Hb Pre Hemodialisa dengan kadar Hb
Post Hemodialisa pada penderita Gagal
Ginjal Kronik di Rumah Sakit Umum
Daerah Raden Mattaher Jambi.
Berdasarkan uraian tabel 4.1
diatas dapat diketahui bahwa kadar ureum
pre hemodialisa pada penderita Gagal
Ginjal Kronik rata-rata adalah 134.75
mg%, kadar ureum post hemodialisa pada
penderita Gagal Ginjal Kronik rata-rata
adalah 42.25 mg%
Tabel 4.3 Perbedaan Kadar Ureum Pre
dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Ureum
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
134.7450
38.49769
12.17404
Post
10
42.2500
34.09820
10.78280
Gagal Ginjal Kronikdi Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Berdasarkan uraian tabel 4.1
diatas dapat diketahui bahwa kadar
kreatinin pre hemodialisa pada penderita
Gagal Ginjal Kronik rata-rata adalah 9.17
mg%, kadar kreatinin post hemodialisa
pada penderita Gagal Ginjal Kronik ratarata adalah 3,99 mg%
Tabel 4.4 Perbedaan Kadar Kreatinin Pre
dan Post Hemodialisa
(n = 10)
Ureum
N
Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
Pre
10
9.1700
2.34949
.74297
Post
10
3.9900
1.34470
.42523
8.119
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2tailed) adalah t-hitung = 8.119 > t-tabel
(0.262) yang berarti ada perbedaan kadar
kreatinin Pre Hemodialis dengan kadar
kreatinin Post Hemodialis pada penderita
Gagal Ginjal Kronikdi Rumah Sakit
Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Tabel 4.5 Distribusi
Responden
Berdasarkan Lama Menderita
Gagal Ginjal Kronik di RSUD
Raden Mattaher Jambi
Pasien
Lama
Menderita
frekuensi
%
Ny. M
Ny. S
Tn. N
Tn. S
Ny. P
Tn. B
Tn. H
Tn. O
Tn. D
Tn. E
3 tahun
1 tahun
1 tahun
3 tahun
5 tahun
4 tahun
4 tahun
5 tahun
2 tahun
2 tahun
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
t-hit
5.460
Hasil Analisis Uji-t dua sisi (2tailed) adalah t-hitung = 5.460 > t-tabel
(2.262) yang berarti ada perbedaan kadar
ureum Pre Hemodialisa dengan kadar
ureum Post Hemodialisa pada penderita
t-hit
Rataan
3 tahun
Total
1
0
100
Berdasarkan uraian tabel 4.5 di
atas dapat diketahui bahwa semua
responden (100%) menderita gagal ginjal
kronik lebih dari 3 bulan dan tidak ada
responden yang menderita gagal ginjal
kronik yang kurang dari 3 bulan.
kronik telah menjalani hemodialisa
sebanyak 2 kali dan tidak ada responden
yang menjalani hemodialisa yang kurang
dari 2 kali.
Tabel
4.8
Distribusi
Responden
Berdasarkan
Kepatuhan
Menjalani Hemodialisa di
RSUD
Raden
Mattaher
Jambi
Tabel4.6 Distribusi
Responden
Berdasarkan Lama Menjalani
Hemodialisa di RSUD Raden
Mattaher Jambi
Pasien
Lama
Menjalani
frekuensi
%
Ny. M
Ny. S
Tn. N
Tn. S
Ny. P
Tn. B
Tn. H
Tn. O
Tn. D
Tn. E
12 bulan
4 bulan
5 bulan
24 bulan
48 bulan
24 bulan
42 bulan
36 bulan
12 bulan
18 bulan
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Rataan
1
0
frekuensi
%
Patuh
TidakPatuh
10
0
100
0
Total
100
0
Berdasarkan uraian tabel 4.8 di
atas dapat diketahui bahwa semua
responden (100%) penderita gagal ginjal
kronik patuh menjalani hemodialisa dan
tidak ada responden yang tidak patuh
menjalani hemodialisa.
22 bulan
Total
Kepatuhan
100
Tabel 4.9 Analisis Statistik Hemoglobin
Pre - Post
Paired Differences
Berdasarkan uraian tabel 4.6 di
atas dapat diketahui bahwa semua
responden (100%) penderita gagal ginjal
kronik telah menjalani hemodialisa lebihPair 1
dari 3 bulan dan tidak ada responden yang
menjalani hemodialisa yang kurang dari
3 bulan.
HB Pre-HB
Post
frekuensi
%
2 kali
Kurangdari 2 kali
10
0
100
0
Total
10
t
df
Sig.
(2tailed
)
.48000
.61608
.19482
2.464
9
.036
Paired Differences
Mean
Pair 1 Ureum PreUreum Post
9.24950E
1
Std.
Deviation
53.57209
Std.
Error
Mean
16.9409
8
t
df
Sig.
(2tailed
)
5.460
9
.000
Tabel 4.11 Analisis Statistik Kreatinin Pre
- Post
100
Berdasarkan uraian tabel 4.7 di
atas dapat diketahui bahwa semuaPair 1
responden (100%) penderita gagal ginjal
Std.
Error
Mean
Tabel 4.10 Analisis StatistikUreum Pre Post
Tabel 4.7 Distribusi
Responden
Berdasarkan
Frekuensi
Menjalani
Hemodialisa
di
RSUD Raden Mattaher Jambi
Frekuensi Hemodialisa
Mean
Std.
Deviation
Paired Differences
Kratinin PreKratinin Post
Mean
Std.
Deviation
Std.
Error
Mean
t
df
Sig.
(2tailed
)
5.18000
2.01745
.63797
8.119
9
.000
Berdasarkan hasil Uji-t duasisi (2tailed)
yang dilakukan, ditemukan
pengaruh hemodialisa terhadap kadar
hemoglobin, ureum, kreatini, dimana
p < 0,005 ( p = 0,036 ; 0,000 ; 0,000).
Hal ini berarti terdapat perbedaan kadar
hemoglobin, ureum, kreatini pre dan post
hemodialisa.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian yang
telah dilakukan di RSUD Raden Mattaher
Jambi dapat disimpulkan bahwa :
1. Terdapat perbedaan kadar hemoglobin
pre dan post hemodialisa, dimana rata
– rata kadar hemoglobin pre
hemodialisa yaitu 10,74 dan rata – rata
kadar hemoglobin post hemodialisa
yaitu 10,26.
2. Terdapat perbedaan kadar ureum pre
dan post hemodialisa, dimana rata –
rata kadar ureum pre hemodialisa yaitu
134,75 dan rata – rata kadar ureum
post hemodialisa yaitu 42,25
3. Terdapat perbedaan kadar kreatinin
pre dan post hemodialisa, dimana rata
– rata kadar kreatinin pre hemodialisa
yaitu 9,17 dan rata – rata kadar
kreatinin post hemodialisa yaitu 3,99
4. Pasien yang menderita gagal ginjal > 3
bulan rata – rata 3 tahun
5. Pasien
yang
lama
menjalani
hemodialisa > 3 bulan rata – rata 22
bulan 5 hari
6. Frekuensi pasien dalam menjalani
hemodialisa 2x seminggu adalah 100%
7. Kepatuhan jadwal pasien dalam
menjalani hemodialisa adalah 100%
patuh
SARAN
1. Pasien gagal ginjal kronik yang
melakukan hemodialisa hendaknya
diberikan obat EPO atau suplemen
besi/fe untuk meningkatkan kadar
hemoglobin
2. Pada ahli yang berkompetensi dalam
pemasangan
alat
hemodialisa
hendaknya melakukan pembersihan
setelah hemodialisa dengan bersih
sehingga tidak banyak darah yang
tertinggal atau terperangkap dalam
alat hemodialisa
3.
Meminimalisir pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium
4.
Kadar ureum dan kreatinin pasien
yang akan menjalani hemodiálisis
rata-rata mengalami hiperuremik.
Seringnya menjalani hemodiálisis
tidak mencerminkan penurunan kadar
ureum dan kreatinin menjadi normal.
Namun situasi dan kepatuhan diit
sehari hari yang memegang peranan
penting dalam pengaturan kadar
ureum dan kreatinin tersebut.
UCAPAN TERIMA KASIH
1. dr. Aywar Zamri, Sp.PD, FINASIM
sebagai dosen pembimbing subtansi
yang ditengah kesibukan beliau
dengan tulus bersedia meluangkan
waktu untuk memberikan saran dan
bimbingan selama penelitian dan
penulisan tugas akhir.
2. dr. Armaidi Darmawan, M.Epid
sebagai
dosen
pembimbing
metodologi yang telah banyak
memberikan arahan, motivasi dan
masukan kepada penulis.
3. Kepada Rumah Sakit Raden Mattaher
Jambi yang telah memberikan izin
kepada penulis untuk melaksanakan
penelitian ini.
4. Seluruh staff yang bekerja di bagian
Ruang Hemodialisa di Rumah Sakit
Raden Mattaher Jambi yang dengan
keramahannya
telah
bersedia
membantu
penulis
dalam
melaksanakan penelitian ini.
5. Seluruh pasien Gagal Ginjal Kronik
di Rumah Sakit Raden Mattaher
Jambi yang telah bersedia menjadi
sampel dalam penelitian ini.
6. Kepada kedua orang tua, ayah yaitu
Bpk H. Ishak Efendi, SH dan ibu yaitu
Ibu Nurdiana atas cinta, kasih,
7.
8.
9.
dorongan, perhatian dan do’a yang
tiada henti – hentinya kepada Allah
SWT demi kesuksesan dan kelancaran
penulis dalam menempuh studi di
Program Studi Pendidikan Dokter
Universitas Jambi.
Seluruh keluarga, kakak dan adik –
adik yang telah memberikan semangat
dan dukungan kepada penulis dqalam
menyelesaikan penelitian ini.
Sahabat
–
sahabat,
Andharu
Primayudha I, Zentiya Agustriani dan
Yessi kumala sari atas persahabatan,
kebersamaan,
keceriaan
dan
semangat yang kalian berikan selama
ini.
Untuk senior dan junior yang
membantu dan memberikan motivasi
kepada penulis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Price, S.A. Patofisiologi, Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi
ke-6. Jakarta: EGC, 2005. Hal. 912918. Vol 2
2. Permadi B.H. Cara Kerja Mesin
Hemodialisis.
Makasar:
Jurusan
Elektro Fakultas Teknik Universitas
Hasanuddin. 2011. Diunduh dari URL:
http://www.scribd.com/doc/86881359/
Cara-Kerja-Mesin-Hemodialisis-2
3. Zadeh, K.K, Aronoff, G.R. Hemoglobin
Variability in Anemia of Chronic
Kidney Disease. J Am Soc Nephrol (
serial online) 2009 (diakses pada
tanggal 12 mei 2012). Diunduh dari
URL:
http://jasn.asnjournals.org/content/20/
3/479.full.pdf
4. O’Mara, N.H, PharmD, BCPS. Anemia
in Patients With Chronic Kidney
Disease. Diabetes Spectrum ( serial
online ) 2008 ( diakses pada tanggal
12 mei 2012)., vol 21. Diunduh dari
URL:http://spectrum.diabetesjournals.
org/content/21/1/12.full.pdf
5. Drueke, M.D. Tilman B. Normalization
of Hemoglobin Level in Patients with
Chronic Kidney Disease and Anemia.
N ENGL J MED ( serial online ) 2006
nov 16 (diakses pada tanggal 12 mei
2012)., vol 355 No 20. Diunduh dari
URL:http://eglobalmed.com/opt/Amede
oLiteratureGuide/content.nejm.org/cgi
/reprint/355/20/2071.pdf
6. Bhatta S, Aryal G, Kafle RK. Journal
of Pathology of Nepal (2001) Vol 1, 26
– 29. Diunduh dari URL :
http://nepjol.info/index.php/JPN/articl
e/view/4446/3716
7. --------, 2007. Perbedaan Kadar Hb
Pra dan Post Hemodialisa pada
Penderita Gagal Ginjal Kronis di RS
PKU Muhammadiyah Yogyakarta
http://jurnal.umy.ac.id/index.php/mutia
ramedika/article/viewFile/15/17
8. Pranawa. Anemia Pada Gagal Ginjal
Kronik. Seksi ginjal dan hipertensi labUPH Penyakit Dalam FK UnairRSUD Dr. Sutomo, Surabaya. Diunduh
dari
URL
http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/
191933138.pdf
9. Hanif, H.M. Edial. Resiko Anemia
pada Penyakit Ginjal Kronik. 2009.
Diunduh
dari
URL:http://www.jantunghipertensi.co
m/ginjal/112.pdf
10. Purnomo, B.B. Dasar-dasarUrologi.
Edisi ke-2. Jakarta: SagungSeto; 2009.
Hal. 2 – 4
11. Snell Richard S. Anatomi Klinik untuk
Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC, 2006, hal. 250 – 256,
345 – 347.
12. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11.
Jakarta: EGC, 2007, hal. 324 – 343.
13. I. K. Gooneratne, A. K. P. Ranaweera,
N. P. Liyanarachchi, N. Gunawardane,
and R. D. Lanerolle. Epidemiology of
chronic kidney disease in a Sri Lankan
population. Int J Diabetes Dev Ctries.
2008 Apr-Jun; 28(2): 60–64. Diunduh
dari
URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl
es/PMC2772012/
14. Suwitra, Ketut. Gagal Ginjal Kronik,
Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam FK UI, Edisi 4, Jilid I, Balai
Penerbit FK UI, Jakarta. 2006. Hal :
570 – 573.
15. Arora, P. MD; Chief Editor: Vcihi
Batuman, MD, FACP, FASN. Diunduh
dari
URL:
http://emedicine.medscape.com/article/
238798-overview#showall
16. The Indonesian Diatrans Kidney
Foundation. Permasalahan Selama
Dialisi.
Diunduh
dari
URL:
http://www.ygdi.org/_kidneydiseases.p
hp?view=_dialisis2
17. National Kidney Foundation. Anemia
and Chronic Kidney Disease. Diunduh
dari
URL:
http://www.kidney.org/atoz/pdf/anemia
.pdf
18. American Kidney fund. Living Well
With Chronic Kidney Disease.
Diunduh
dari
URL:
http://www.kidneyfund.org/assets/pdf/b
rochuredownloads/livingwellbooklet.pdf
19. Damanik.,
R.E.L.
Hubungan
Karakteristik penetahuan dan Sikap
Ibu Hamil dengan Pemeriksaan
Hemoglobin
Sewaktu
Hamil.
Medan:Fakultas
Kesehatan
Masyarakat
Universitas
Sumatra
Barat. 2008. Diunduh dari URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/12
3456789/14742/1/09E00548.pdf
20. Januar., A. Dampak Penerapan
Pelatihan
Kompleks
Training
Terhadap Peningkatan Kemampuan
Speed.
Jurusan
Pendidikan
Kepelatihan Olahraga. 2012. Diunduh
dari
URL
:
http://repository.upi.edu/operator/uplo
ad/s_kor_0704022_chapter3.pdf
21. Suparmoko M. metode Penelitian
Praktis. Edisi ke-4. Yogyakarta: BPFE
Yogyakarta, 1999, hal. 7 – 83.
22. Sastroasmoro S, Ismael S. DasardasarMetodologiPenelitianKlinis.
Jakarta: BinarupaAksara; 1995.
23. Notoatmodjo
S.
MetodologiPenelitianKesehatan.
EdisiRevisi, Jakarta: RinekaCipta;
2005.
24. Bustan
MN,
Arsunan
A.
PengantarEpidemiologi.
Jakarta:
RinekaCipta, 1997, hal. 4-7.
25. Pratiknya
AW.
Dasar-Dasar
Metodologi Penelitian Kedokteran dan
Kesehatan. Jakarta: Rajawali Pers,
2010, hal. 50 – 76, 164 – 174.
26. Rahardjo,
P.,
Susatit,
E.,
Suhardjo.Hemodialisis, Dalam : Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UI,
Edisi 4, Jilid I, Balai Penerbit FK UI,
Jakarta. 2006. Hal : 579 – 580.
27. Dahlan., M.S. Besar Sampel dan Cara
Pengambilan Sampel dalam Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan. Edisi ke-3.
Jakarta: Salemba Medika, 2010.
28. Kaliaphan P. Perubahan Kadar
Ureum dan Kreatinin Sebelum dan
Sesudah Hemodialisa pada Pasien
Gagal Ginjal Di RSUD Pringadi.
Medan:Fakultas
Kedokteran
Universitas Sumatra Utara, 2010.