lAPORAN KASUS DIETETIK II MASALAH CRITICAL ILLNESS Dosen pengampu : Choirun Nissa, S.Gz, M.Gizi Fillah Fithra Dieny, S.Gz., M.Si. Ayu Rahadiyanti, S.Gz, MPH Deny Yudi Fitranti, S.Gz, M.Si. Ahmad Syauqy, S.Gz, MPH, PhD Disusun oleh : Yesi Pratama Aprilia Ningrum 22030117120035 UNIVERSITAS DIPONEGORO FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU GIZI 2020 KASUS Seorang laki laki berusia 44 tahun dirawat di rumah sakit dengan hernia ventrikal yang terkurung dan kemungkinan adanya sindrom usus. Dia mengalami reaksi kecil dan perbaikan hernia dan meemrlukan eksplorasi ulang dua hari kemudian, karena adanya pengeluaran isi luka. Luka diperutnya di biarkan terbuka. Perjalanan pascaoperasinya juga diperumit oleh sindrom gangguan pernapasan akut dan sepsis terkait dengan pneumonia aspirasi yang dideritanya. Dia berventilasi mekanis dan dibius. Pada hari ke enam di rumah sakit, ia menjalani prosedur bedah ketiga di mana hernia berulangnya diperbaiki, sayatan perutnya ditutup, dan sistem vakum luka ditempatkan. Dia (NPO) sejak masuk dengan tabung nasogastrik dapat menguras lebih dari 1 L cairan hijau. A. Assesment Tinggi badan 154 cm Berat badan 54 kg Indeks Massa Tubuh (IMT ) 22,78 kg/m2 Perubahan berat dalam 1 bulan sebelum masuk Pengurangan asupan di bulan sebelumnya Pemeriksaan fisik : tidak ada : tidak ada : edema pitting bilateral parah pada pergelangan kaki dan atas ekstremitas. Pemeriksaan perut: buncit dengan bunyi usus yang tidak ada Pemeriksaan radiologis: loop usus kecil yang sedikit melebar secara konsisten dengan ileus adynamic Saat ini menerima 0,45% saline normal @ 120 mL / jam Pengambilan / Keluaran 5 3305/3725 m Nilai Laboratorium Nilai Laboratorium Sodium: 138 mmol / dL Kalium: 3 mmol / dL Klorida: 105 mmol / dL Karbon dioksida: 27 mmol / dL Nitrogen urea darah: 13 mg / dL Kreatinin: 1,28 mg / dL Glukosa: 185 mg / dL Kalsium terionisasi: 1,12 mm / L Magnesium: 1,6 mg / dL Fosfor: 2,1 mg / dL Albumin: 1,9 gm / dL B. Perubahan Status Pertama dengan Reassesment Pada hari ke 10 di rumah sakit suhu tubuh pasien melonjak menjadi 39 ° C, dan ia ditemukan memiliki beberapa abses perut yang terinfeksi. Dia pergi ke ruang operasi untuk drainase abses. Selama waktu ini tekanan darah (BP) dan output urinnya turun dan sangat membutuhkan inisiasi resusitasi cairan dan agen vasopresif untuk stabilisasi tekanan darah. Fungsi ginjalnya tercatat memburuk. Tidak ada rencana untuk terapi penggantian ginjal saat ini. Status saat ini dicatat: Tmax 39,3º C VE = 15.6 L / mnt (ventilasi menit) PN melanjutkan Bahan bakar intravena: 0,45% larutan salin normal 150 mL / jam 1 tambahan bolus fluida Sodium: 131 mmol / dL Kalium: 5,1 mmol / dL Klorida: 96 mmol / dL Karbon dioksida: 15 mmol / dL Glukosa darah: 225 mg / dl Kalsium terionisasi: 1,01 mm / L Magnesium: 2,8 mg / dL Fosfor: 4,8 mg / dL Albumin: 1,2 gm / dL Gas darah arteri: 7.31 / 24/115/11 C. Perubahan Status Kedua dengan Reasesment Pada hari ke 13 di rumah sakit, flm abdomen menunjukkan perbaikan pada gambar ileus pasien. Pasien belum bisa buang air besar, tetapi perutnya lunak dan ia memiliki suara usus hipoaktif. Gagal ginjal akut berlanjut, meskipun hemodialisis telah dimulai dan kadar elektrolit telah normal. Pada putaran, ahli gizi bertanya apakah pasien cukup stabil untuk mulai mengasup makanan melalui tabung nasojejunal. Tim perawatan bedah dan kritis percaya bahwa status gastrointestinal pasien telah meningkat cukup baik untuk memulai pemberian makanan enteral. PERTANYAAN 1. Tuliskan pernyataan diagnosis gizi yang terkait dengan (masalah, penyebab, dan tandatanda sesuai dengan PES) Jawab : a. Malnutrisi berkaitan dengan penyakit akut yang ditandai dengan asupan energy 50% dari kebutuhan (±5 hari) dan akumulassi cairan yang berlebih/parah. b. Perubahan Nilai Laboratorium Terkait Gizi berkaitan dengan respon metabolic terhadap stress dan kurangnya asupan elektrolit dalam makanan dan cairan intravena sebagai bahan bakar untuk metabolisme ditandai dengan Rendahnya serum sodium 138 mmol / dL, Potassium 3 mmol / dL, dan phosphorus 2,1 mg / dL 2. Haruskah Dia mulai dengan Nutrisi Parenteral (PN)? Jelaskan! Jawab : Sesuai informasi yang sudah dijelaskan dalam kasus ini, Ia harus memulai dengan pemberian makanan secara parenteral atau PN ( Parentera Nutrition) karena ia mengalami kekurangan gizi atau malnutrisi, dan telah menjadi NPO selama 6 hari. Nutrisi parenteral diberikan bila asupan nutrisi enteral tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien dan tidak dapat diberikan dengan baik. Dan tampaknya dia tidak siap untuk memulai dengan pemberian makanan secara enteral (sekunder untuk ileus). Namun setelah masalah ileus terselesaikan perlu adanya bahasan tentang pemberian makanan secara enteral melalui jejunal dengan dokter. Hal sesuai dengan penelitian Ziegler yang menyatakan bahwa Nutrisi parenteral diberikan pada pasien dengan kondisi reseksi usus massif, reseksi kolon, fistula dan pasien sudah dirawat selama 3-7 hari.1 3. Hitunglah kebutuhan Gizinya! Jawab: - Kebutuhan kalorinya harus diestimasi menggunakan pendekatan hypocaloric, protein yang diberikan tinggi karena dia tidak gemuk (derajat III) dan fungsi ginjalnya masih normal. Berat badan ideal tetap harus digunakan. Regimen hypocaloric untuk pasien ini adalah 14 kkal/kgBB actual sehingga kebutuhan energinya 2310 kkal/hari. Kebutuhan protein yang diberikan 2-2,5 g/kgBBI atau sebanyak 162 hingga 203 g/hari. Bila berat badan 54 dan tinggi badan 154 : - Kebutuhan energy (Regimen hypocaloric) REE = 14 kkal/kgBBactual = 14 x 54 = 756 kkal - Kebutuhan protein = 2 g/kgBBI = 2 x 48,6 = 97,2 gram - Kebutuhan gizi energy (Mifflin St Jeor) pakai BBI REE = 10W + 6,25 H – 5A – 161 = 10 x 48,6 + 6,25 x 154 – 5 x 20 – 161 = 486 + 962,5 – 100 – 161 = 1187,5 kkal Protein = 1,2-1,5 g/kgBB (pasien menjalani mayor surgery) = 1,5 x 48,6 = 26,4 gram Lemak = 20% x REE/9 = 27,58 gram Karbohidrat =60 % x RER/4 = 178 gram 4. Setalah dilakukan monitoring, bagaimana keadaan metaboliknya? Jawab: Keadaan metabolic pasien yaitu dia mengalami hipermetabolik, selama terjadi fase hipermetabolik, insulin akan meningkat, namun peningkatan level katekolamin, glukagon, dan kortisol akanmenetralkan hampir semua efek metabolic dari insulin.2 Pasien mengalami hiperkatabolik dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang semakin memburuk kemudian memburuknya hiperglikemia yang ditandai dengan glukosa darahnya mencapai 225 mg/dL dan tergolong tinggi dan kelebihan elektrolit seperti kalium (5,1 mmol / dL), fosfor(4,8 mg / dL) dan magnesium (2,8 mg / dL) yang tergolong tinggi. 5. Apa status asam basanya? Jawab: Dia memunyai asidosis metabolic akibat gangguan dari ekskresi asam ginjal dan reabsorbsi dan regenerasi bikarbonat. Asidosis metabolik merupakan gangguan keseimbangan asam basa yang paling sering ditemukan, terutama di pasien sakit kritis (criticallyill patients). Asidosis metabolik berdasarkan pendekatan yang konvensional terhadap gangguan keseimbangan asam basa, ditandai dengan peningkatan kadar ion hidrogen (penurunan pH darah) dan penurunan kadar bikarbonat plasma, yang merupakan komponen metabolik dalam keseimbangan asam basa. Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, seperti: diabetes melitus, kardiopulmonal, gagal ginjal, sepsis, keracunan bahan berasal dari luar seperti: salisilat, metanol, dan etilen glikol, serta infuse NaCl 0,9% (asidosis hiperkloremik).3 6. Tuliskan pernyatan diagnosis PES yang sudah diperbaruhi! Jawab: a. Increased Nutrient Need (energy dan protein) berkaitan dengan adanya respons inflamasi sistemik yang ditandai dengan demam dan peningkatan ventilasi permenit b. Altered nutritional-related laboratory values (hiperglikemia) berkaitan dengan stress metabolic dan asupan glukosa ditandai dengan glukosa darah 225 mg/dL c. Altered nutritional-related laboratory values berkaitan dengan gagal ginjal akut ditandai dengan peningkatan serum potassium(5,1 mmol/dL), fosfor (4,8 mg/dL) dan magnesium (2,8 mg/dL). 7. Apakah glukosa darah pasien terkontrol dengan baik? Jika tidak mengapa dan apa yang harus dilakukan Jawab : Glukosa darah pasien tidak cukup terkontrol. Dan terdapat bukti bahwa ketika kadar glukosa dikontrol antara 180 hingga 215 mg/dL, maka kelangsungan hidup akan lebih baik. Sedangkan glukosa darah pasien mencapai 225 mg/dL sehingga tergolong hiperglikemia. Yang harus dilakukan yaitu beban dekstrosa dalam pemberian makan secara parenteral atau PNnya harus dikurangi atau pemberian sebuah protocol insulin standar harus dilembagakan atau keduanya dilakukan. Selain itu, asupan energy harus dinilai atau dihitung untuk memastikan tidak adanya pemberian makan secara berlebih karena dapat menyebabkan hiperglikemia. 8. Mengapa kadar serumnya turun? Jawab : Karena penurunan protein pada fase akut adalah respon terhadap proses inflamasi yang terdapat dalam tubuhnya yang digunakan untuk mencoba mambangun kembali homeostasis. respons fase akut mengakibatkan perubahan produksi protein fase akut. Peningkatan kortisol maupun sitokin proinfamasi akan merangsang peningkatan produksi protein fase akut positif dan menurunkan produksi protein fase akut negatif. Protein fase akut positif memiliki fungsi, antara lain untuk opsonisasi dan menghilangkan mikro-organisme dan produknya, aktivasi komplemen, modulasi respons imun host. C-reaktif protein adalah salah satu protein fase akut positif utama pada pembedahan yang dapat menunjukkan derajat infamasi. 9. Hitunglah kembali kebutuhan gizi pasien! Jawab: - Metodologi penilaian energy akan berubah karena pasien mengalami gagal ginjal akut dan kebutuhan untuk menyediakan kebutuhan protein normal. Kebutuhan kalori menggunkan Penn State Equation 2003b adalah sebanyak 3035 kkal.hari. Rumus Penn State Equation 2003b: Mifflin-St Jeor equation x (0,96) + Ve (31) + T max (167) – 66212 - Persamaan rumus Mifflin-St Jeor equation menggunakan berat badan actual, Ve adalah ventilasi menit dalam L/Min, T max adalah suhu tubuh maksimun dalam 24 jam terakhir dalam satuan derajat Celsius. - Kebutuhan protein menurun menjadi (1,2 – 1,3 g/kgBBI atau sebanyak 97 sampai 105 g/hari) - Kebutuhan gizi pasien: Rumus Penn State Equation 2003b: =Mifflin-St Jeor equation x (0,96) + Ve (31) + T max (167) – 6212 = 1187,5 kkal x (0,96) + 15,6 (31) + 39,3 x (167) – 6212 = 1140 + 483,6 + 6563,1 – 6212 = 2065,7 kkal - Kebutuhan protein = 1,2 g/kgbb = 1,2 x 48,6 = 58,32 gram 10. Pemberian formula apa yang sabaiknya dibrikan? Apakah penambah kekebalan tubuh pada tabung formula pemberian makanan diindikasikan/dianjurkan? Jawab: Formula penambah kekebalan komersial yang menggabungkan beberapa zat gizi yang diduga dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh tidak diindikasikan atau dianjurkan untuk penggunaan rutin, karena dapat menjadi kontraindikasi pada orang yang sakit parahatau critical illnes, seperti pasien ini. Formula nonfiber polimer dapat dipilih. Jika formula 1 kkal / mL digunakan, volume infus akan menjadi 3 L / hari, jika formula 1,5 kkal digunakan, volume infus akan menjadi sekitar 2 L / hari; dan jika 2 kkal / mL formula dipilih, volume akan menjadi sekitar 1,5 L / hari. Pemberian makanan enteral polimerik dimulai melalui saluran nasojejunal dan secara bertahap maju ke tingkat sasaran selama 3 sampai 4 hari ke depan. Toleransi ditunjukkan melalui tidak adanya perubahan pada perut kembung, sakit, atau mual dan muntah. Saat pemberian makan semakin meningkat, PN secara bertahap diakhiri atau disapih, kemudian dihentikan ketika asupan sudah membaik dan tujuan tercapai. PERTANYAAN MATERI LUKA BAKAR 1. Perubahan metabolic apa saja yang terjadi pada pasien luka bakar? Jawab: Perubahan metabolic yang sering terjadi pada pasien luka bakar sebagai berikut: a. Kehilangan volume plasma yang harus digantikan oleh cairan dan elektrolit b. Adanya ketidakseibangan homeostatis c. Terjadi perubahan hormonal - Meningkatnya produksi katekolamine yang berpengaruh terhdap system syaraf - Meningkatnya produksi glukortikoid yanga kan berpengaruh pada perubahan metabolism karbohidrat - Meningkatnya glucagon yang dapat mengakibatkan peningkatan katabolisme dan hiperglikemik d. Perubahan biokimia: Meningkatnya glukoneogenesis, proteolisis, ureagenesis dan Menurunnya lipofisis dan penggunaan keton bodies e. Perubahan imunologi: Terjadinya infeksi yang merupakan penyebab kesakitan dan kematian serta infeksi yang akan menyebabkan kemungkinan malnutrisi f. Perubahan kebutuhan gizi: Menurunnya cadangan gizi, Hipermetabolik, Hiperkatabolik, Peningkatan kebutuhan zat gizi terutama protein, vitamin A, C, zink dan Peningkatan kehilangan zat gizi 2. Pada pasien luka bakar rute pemberian makan dapat dilakukan melalui apa saja? dan sebaiknya pemberian makan diberikan secara? Jawab: alur pemberian nutrisi dapat melalui oral atau enteral. Penderita luka bakar minor yang mampu makan melalui oral sebaiknya mendapatkan nutrisi melalui oral. Pada paisen kritis dengan luka bakar mayor pemberian nutrisi dapat melalui enteral, makanan enteral diberikan sesegera mungkin (pada 24-48 jam pertama) dan lebih direkomendasikan dibanding total parenteral dan harus dipertahankan ketika fase katabolik. ESPEN 2013 merekomendasikan terapi nutrisi diberikan dalam 12 jam pasca luka bakar dan sebaiknya melalui jalur enteral. Pemberian nutrisi melalui enteral dapat mencegah atropi mukosa saluran cerna dan translokasi bakteri dalam lambung. Sedangkan keterlambatan pemberian makanan enteral akan menimbulkan risiko massa mukosa saluran cerna, penurunan toleransi terhadap parenteral, meningkatnya hormon katabolik, meningkatnya risiko malnutrisi paska luka bakar. Indikasi pemberian nutrisi parenteral pada luka bakar sebaiknya diberikan ketika terjadi ketidakstabilan hemodinamik, resusitasi, pemakaian vasopressor, distensi abdomen atau cairan lambung >200 cc/hari. 3. Indikator biokimia apa saja yang biasa digunakan dalam penilaian gizi pada pasien luka bakar? Jawab: a. Serum albumin akan turun dalam beberapa hari setelah luka bakar meskipun pada saat masuk RS dalam keadaan normal. waktu paruhnya panjang (20 hari) b. Serum TransferinLebih baik daripada serum albumin untuk menunjukkan malnutrisi karena waktu paruhnya lebih pendek (8 hari) c. Transthyretin (tiroxin binding prealbumin)Waktu paruh : 2 hari indikator yang sensitif d. Keseimbangan nitrogen • Perlu ditambahkan faktor kehilangan nitrogen akibat luka bakar yang terjadi a. Pasien luka bakar terbuka < 10% kehilangan nitrogen : 0,02 g N/kg BB/hari b. Pasien luka bakar terbuka < 11-30% kehilangan nitrogen : 0,05 g N/kg BB/hari c. Pasien luka bakar terbuka > 31% kehilangan nitrogen : 0,12 g N/kg BB/hari • Memperkirakan asupan nitrogen dan urine tampung 24 jam yang tepat perlu dilakukan untuk menghitung balance nitrogen yang akurat • Anabolisme dan penyembuhan luka yang optimal dapat terjadi apabila keseimbangan nitrogen +5 gN 4. Jelaskan perubahan metabolism karbohidrat pada pasien luka bakar! Jawab: Pelepasan hormon stres (kortisol, glukagon, epinefrin dan norepinefrin) dan mediator inflamasi (seperti sitokin yaitu interleukin-1(IL-1), tumor necrosis factor-α (TNF-α) akan menstimulasi produksi IL-6 yang akan meningkatkan glikogenolisis serta proteolisis di otot dan hati, glukoneogenesis di hati dan ginjal, serta lipolisis di jaringan adiposa sehingga terjadi peningkatan kadar glukosa darah. Pada luka bakar terjadi resistensi insulin yang diakibatkan oleh penurunan insulinmediated glucose uptake di otot skelet yang dipengaruhi oleh pelepasan mediator inflamasi. Akt/PKB, suatu enzim di otot skelet yang bertanggung jawab untuk uptake glukosa dan sintesis glikogen terganggu pada luka bakar dan hal ini berpengaruh pada gangguan metabolisme dan muscle wasting pada pasien luka bakar PERTANYAAN MATERI METABOLIK STRESS, TINDAKAN BEDAH 1. Sebutkan dan jelaskan apa saja fase respon metabolic terhadap stress? - Fase ebb Fase ebb dimulai segera setelah terjadi hipovolemia, stres, shock, baik akibat trauma atau sepsis dan berlangsung selama12-24 jam. Ditandai dengan penurunan cardiac output, penurunan konsumsi oksigen, suhu tubuh rendah dan kadar insulin menurun karena glucagon meningkat - Fase flow katabolic ditandai dengan curah jantung (CO) yang tinggi dengan restorasi oxygen delivery dan substrat metabolik. Durasi fase flow tergantung pada keparahan trauma atau adanya infeksi dan perkembangan menjadi komplikasi. Secara khas, puncak fase ini adalah sekitar 3-5 hari, dan akan turun pada 7-10 hari,, selain itu terjadi peingkatan suhu tubuh , peningkatan total energy, dimulainya katabolisme protein tubuh dan peningktan produksi gluosa, FFAS , serta sirkulasi insulin/ glucagon. - Fase flow anabolic Nafsu makan mulai meningkat dan Asupan sangat penting untuk mengembalikan jaringan otot dan meningkatkan sintesa protein 2. Bagaimana cara pemberian diet paska bedah pada saluran cerna? Jawab: Diet paska bedah dapat diberikan melalui: (NGT) Nasogatric Tube dengan menggunakan formula MLP Gaster diberikan - pada pasien koma, combutio, psikis. diet yang diberikan dalam bentuk Cair kental penuh (MLP) 1 Kcal/cc, dengan pemberian 250 ml tiap 3 jam pipa jejenum diberikan pada pasien yang telah melakukan pengangkatan - lambung, pemotongan duodenum dll, cara pemberian pipa langsung ke jejenum, diet yang diberikan dalam bentuk formula elemental yang diberikan per drip (tetes demi tetes) atau continuous tujuan nya agar tidak mengalami diare atau kejang 3. Apa saja tujuan pemberian diet pasca bedah? Jawab: Agar status gizi pasien segera normalmempercepat proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh px dengan cara : - Memberikan kebutuhan dasar (cairan, energi, protein) - Mengganti kehilangan protein, glikogen, Fe - Memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan DAFTAR PUSTAKA 1. Setianingsih dan Anna, Anatasia. Perbandingan Enteral Dan Parenteral Nutrisi Pada Pasien Kritis : A Literature Review. Bandung: Universitas Padjajaran Bandung. 2014 2. Fitri, Eka Yulia. Respon Stres Pada Pasien Kritis. Jurnal Keperawatan Sriwijaya, Volume 1 - Nomor 1, Juli 2014, ISSN No 2355 5459. 2014 3. Efrida1, Parwati, Idan dan Redjeki, I. Sri. Pendekatan Stewart Dalam Ph Darah Yang Mendasari Asidosis Metabolik. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory, Vol. 19, No. 2, Maret 2013: 79–87. 4.
