Ti n j a u a np u s t a k a NUTRISI PADA PENDERITA SAKIT KRITIS Ma d eW i r y a n a Ba g i a n / SM F I lmuAn e s t e s i d a nRe a n i ma s i , FK Un u d / RSUPSa n g la hDe n p a s a r SUM M ARY NUTRI TI ON SUPPORT I N CRI TI CALL YI LL Ma ln u t r i t i o ni sa lwa y sb e e nb e i n ga s s o c i a t e d wi t ht h ei n c r e a s eo fmo r b i d i t ya n d mo r t a li t yr a t ed u et o la c ko fi mmu n e s y s t e m, d e p e n d i n go nv e n t i la t o r , h i g hr a t eo fi n f e c t i o n , a n dd e la y e dh e a li n gp r o c e s s , s oi t wi ll i n c r e a s et h ec o s t a n dle n g t ho fs t a y o ft h ep a t i e n t s .Cli n i c i a nn e e dt oh a v er i g h ti n f o r ma t i o na b o u th o w t o ma n a g en u t r i t i o nf o rc r i t i c a l i ll p a t i e n tb e c a u s ei twi ll i n f lu e n c et h eo u t c o meo fI CU p a t i e n t . Ob j e c t i v e me a s u r e me n t n u t r i t i o n a l s t a t u so ft h ep a t i e n ti sd i f f i c u ltb e c a u s ep r o c e s so fi lln e s s e si t s e lfwi ll d i s t u r bt h e me t h o dt h a twi ll b eu s e di nt h ep o p u la t i o n .Nu t r i t i o n a l s t a t u si smu lt i d i me n s i o np h e n o me n o nt h a tn e e ds e v e r a l me t h o d sf o r me a s u r e me n t , i n c lu d i n ga s s o c i a t e df a c t o r so fn u t r i t i o n , n u t r i t i o ni n t a k e , a n de n e r g ye x p e n d i t u r e . Ni t r o g e nb a la n c ec a nb eu s e dt od e t e r mi n ee f f e c t i v e n e s so fn u t r i t i o n a l t h e r a p y . Ni t r o g e nb a la n c ec a nb ec o u n t e db yf o r mu lat h a t c o u n t n i t r o g e ni n2 4h o u r sf r o m p a t c hu r i n e , e s p e c i a llyu r i n eu r e an i t r o g e n( UUN) , mi n u sn i t r o g e ni n t a k ef r o m t h ef o o d . Re s t i n gEn e r g yEx p e n d i t u r e( REE) mu s t b ed e t e r mi n e df o r n u t r i t i o n a lt h e r a p yi nc r i t i c a li ll p a t i e n t s . Ac u r a c ye s t i ma t i o nREE wi ll h e lpt or e d u c ec o mp li c a t i o n sd u et oo v e r f e e d i n g , s u c ha si n f i lt r a t i o nf a t t oli v e r a n dp u lmo n y a r yc o mp r o mi s e . Se v e r a l me t h o d sa r e a v a i la b let op r e d i c t REE s u c ha sCa lo r i me t r y , a n d Ha r r i s Be n e d i c t e q u a t i o n . Th eg o a l i nn u t r i t i o n a l t h e r a p yi nc r i t i c a l i ll p a t i e n t i st os u p p o r t me t a b o li c , n o t t oc o mp le t et h e i r n e e di nt h a t t i me . Be c a u s e i nc r i t i c a li ll p a t i e n t t h e r ei sn ome t a b o li cc o n d i t i o ni sa b let ome t a b o li z et o t a la mo u n t o f c a lo r i e st of u lf i ll la c ko f e n e r g ye x p e n s e s . I d e a lly t h er o u t eo fn u t r i t i o n a l t h e r a p yi sa b let os u p p ly n u t r i t i o n wi t h mi n i ma l mo r b i d i t y .Ea c hr o u t e s( p a r e n t e r a l a n d e n t e r a l)h a v ea d v a n t a g e sa n dd i s a d v a n t a g e s ,a n dt h ec h o i c ei sd e p e n do np a t i e n tc o n d i t i o n .I nc r i t i c a l i ll p a t i e n tc a r e ,e n t e r a l n u t r i t i o ni sa lwa y sb e i n gt h ef i r s t c h o i c ea n dp a r e n t e r a l n u t r i t i o nb e c o met h en e x t a lt e r n a t i v e . Ke y wo r d s : n u t r i t i o nt h e r a p y , c r i t i c a llyi ll p a t i e n t s , i n t e n s i v ec a r eu n i t . PENDAHULUAN Un t u k n u t r i s is e la ma me r e k ad i r a wa td ir u ma hs a k i t . p a s i e nk r i t i sy a n gd i r a wa t d i I nt ens iv e Care Unit ( I CU) Ma ln u t r i s i a d a la hma s a la hu mu m y a n gd i j u mp a i s e r i n gk a lime n e r i man u t r i s iy a n gt i d a ka d e k u a ta k i b a t p a d ak e b a n y a k a np a s i e ny a n g ma s u kk er u ma hs a k i t . d o k t e rs a la h me mp e r k i r a k a nk e b u t u h a nn u t r i s id a r i Ma ln u t r i s ime n c a k u pk e la i n a ny a n gd i s e b a b k a no le h pa s i e n da n j uga a ki ba tke t e r la m ba t a n me m ul a i de f i s i e ns ia s upa n nut r i e n,ga nggua n me t a boli s me s i e n p a s i e ny a n gma s u kk eI CU p e mb e r i a nn u t r i s i . Pa n u t r i e n ,a t a uk e le b i h a nn u t r i s i .Se b a n y a k4 0 % p a s i e n u mu mn y ab e r v a r i a s i , y a i t up a s i e ne le k t i fp a s c ao p e r a s i d e wa s a me n d e r i t a ma ln u t r i s iy a n gc u k u ps e r i u sy a n g ma y o r ,p a s i e ne me r g e n s ia k i b a tt r a u ma ma y o r ,s e p s i s d i j u mp a ip a d as a a tme r e k at i b ad ir u ma hs a k i td a nd u a a t a ug a g a l n a p a s . Ke b a n y a k a nd a r ip a s i e n p a s i e n p e r t i g ad a r i s e mu ap a s i e nme n g a la mi p e r b u r u k a ns t a t u s t e r s e b u td i t e mu k a nma ln u t r i s is e b e lu m d i ma s u k k a nk e 176 1 J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007 ICU. 2 Keparahan penyakit dan terapinya dapat rum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan 5-8 mengganggu asupan makanan normal dalam jangka fosfor. waktu yang lama. Selanjutnya, lamanya tinggal di ICU lapisan kulit (sk in f old ) permukaan daerah trisep (tricep s dan kondisi kelainan sebelumnya, seperti alkoholisme sk in f old , TS F) dan pengukuran lingkar otot lengan atas dan kanker dapat memperburuk status nutrisi. Respon (mid arm muscle circumf erence, MAMC), tidak berguna hipermetabolik banyak pada pasien sakit kritis karena ukuran berat badan komplek terhadap trauma akan mengubah metabolisme tubuh, hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat Pengukuran antropometrik termasuk ketebalan cenderung untuk berubah. 3,6 J enis protein yang paling sering diukur adalah terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan albumin lemak akan mempengaruhi kebutuhan nutrisi pada merefleksikan status nutrisi penderita yang dihubungkan 3 serum. Level albumin yang rendah dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien sakit kritis. Malnutrisi sering dikaitkan dengan peningkatan pasien kritis terjadi penurunan sí ntesa albumin, perges- morbiditas, mortalitas akibat perburukan pertahanan eran distribusi dari ruangan intravaskular ke interstitial, tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi angka infeksi dan penyembuhan luka yang lama, metabolisme albumin. sehingga menyebabkan lama rawat pasien memanjang dapat menjadi petunjuk yang lebih cepat adanya suatu dan peningkatan biaya perawatan. Malnutrisi juga stres fisiologik dan sebagai indikator status nutrisi. dikaitkan dengan meningkatnya jumlah pasien yang Level serum hemoglobin dan trace elements seperti 1,3,4 9 ,10 Level serum pre-albumin juga 10 Pentingnya nutrisi terutama pada magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator perawatan pasien-pasien kritis mengharuskan para klinisi biokimia tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai in- mengetahui informasi yang benar tentang faktor-faktor dikator kapasitas angkut oksigen, yang mempengaruhi manajemen pemberian nutrisi dan sium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jan- pengaruh pemberian nutrisi yang adekuat terhadap tung, saraf dan neuromuskular. dirawat kembali. outcome penderita kritis yang dirawat di ICU. 5 11,12 sedangkan magne- Selain itu Delayed h yp ersensitivity dan T otal L ymp h ocyte Count (TLC) adalah dua pengukuran yang dapat digunakan untuk MENILAI STATUS NUTRISI PADA PASIEN SAKIT KRITIS mengukur fungsi imun sekaligus berfungsi sebagai screening . Penilaian global subyektif (S ub j ective g lob al Pada penderita sakit kritis ditemukan assessment/ S GA) juga merupakan alat penilai status peningkatan pelepasan mediator-mediator inflamasi atau nutrisi, karena mempertimbangkan kebiasaan makan, sitokin (misalnya IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, produksi “ counter reg ulatory hormone” (misalnya gangguan katekolamin, kortisol, glukagon, hormon pertumbuhan), fungsional dan diagnosis yang dihubungkan dengan sehingga menimbulkan efek pada status metabolik dan asupan yang buruk. Penilaian jaringan lemak subkutan nutrisi fenomena dan penyimpanannya dalam otot skelet juga merupakan multidimensional yang memerlukan beberapa metode bagian dari S GA, dan bersama dengan evaluasi edema dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang dan ascites, membantu untuk menegakkan kemungkinan berhubungan dengan nutrisi, asupan nutrisi dan malnutrisi sebelumnya. Level stres pada pasien sakit pemakaian energi, seperti Bod y Mass Ind ex(BMI), se- kritis juga harus dinilai karena bisa memperburuk sta- pasien. Status Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Mad e Wiryana nutrisi adalah gastrointestinal, penurunan kapasitas 177 13 tus nutrisi penderita secara keseluruhan. kebutuhan kalori, yaitu 25-30 kkal/kgbb/hari. Selain itu penetapan Resting Energy Expenditue (REE) harus KEBUTUHAN ENERGI PADA PENDERITA SAKIT dilakukan sebelum memberikan nutrisi. REE adalah KRITIS pengukuran jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi istirahat dan Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk 12 - 18 jam setelah makan. REE sering juga disebut menegakkan keefektifan terapi nutrisi. Nitrogen secara BMR (Basal Metabolic Rate), BER (Basal Energy kontinyu terakumulasi dan hilang melalui pertukaran Req uirement), atau BEE (Basal Energy Expenditure). yang bersifat homeostatik pada jaringan protein tubuh. Perkiraan REE yang akurat dapat membantu mengurangi Keseimbangan komplikasi nitrogen dapat dihitung dengan akibat kelebihan pemberian nutrisi menggunakan formula yang mempertimbangkan nitro- (overfeeding) seperti infiltrasi lemak ke hati dan gen urin 24 jam, dalam bentuk nitrogen urea urin (urine pulmonary compromise. urea nitrogen/UUN), dan nitrogen dari protein dalam untuk memperkirakan REE, salah satunya adalah kalo- makanan: rimetri yang dapat dipertimbangkan sebagai gold stan- Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)- REE pada pasien-pasien sakit kritis. 16 Banyak metode yang tersedia dard dan direkomendasi sebagai metode pengukuran 5,17,18 (UUN/0,8) + 4) DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN-PASIEN Karena umumnya protein mengandung 16% SAKIT KRITIS nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur den- Tujuan pemberian nutrisi adalah menjamin untuk kecukupan energi dan nitrogen, tapi menghindari mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air liur masalah-masalah yang disebabkan overfeeding atau dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi refeeding syndrome seperti uremia, dehidrasi hipertonik, dimana asupan nitrogen melebihi ekskresi nitrogen, dan steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, hiperglisemia, menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia. terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan Level yang terbaik untuk memulai pemberian nutrisi gan 6,25. Faktor koreksi 4 ditambahkan lean 3,6,15 body mass. Sebaliknya keseimbangan nitrogen negatif pada pasien sakit kritis adalah 25 kkal/kgbb dari berat ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi badan ideal per hari. 3,13-15 19 Harus diperhatikan bahwa Kebutuhan energi dapat juga diperkirakan pemberian nutrisi yang kurang atau lebih dari kebutuhan, dengan formula persamaan Harris-Bennedict (tabel 1), akan merugikan buat pasien. REE dapat bervariasi antara atau kalorimetri indirek. Persamaan Harris-Bennedict meningkat sampai 40% dan menurun sampai 30%, ter- pada pasien hipermetabolik harus ditambahkan faktor gantung dari kondisi pasien (tabel 1). asupan. 3,5 stres. Penelitian menunjukkan bahwa rumus perkiraan kebutuhan energi dengan menggunakan prosedur ini cenderung berlebih dalam perhitungan e n e rg i expenditure pada pasien dengan sakit kritis hingga 3,15 15%. Sejumlah ahli menggunakan perumusan yang sederhana 178 “ Ru l e of Thumb” dalam menghitung J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007 Tabel 1. Rumus untuk memperkirakan kebutuhan energi. MAKRO DAN MIKRO NUTRIEN 16 DALAM NUTRISI Karbohidrat Perhitungan Basal Energy Expenditure ( BEE) Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat menghasilkan kurang Persamaan Harris-Benedict: Laki-laki: 66,47 + (13,75 x BB) + (5 x TB) - (6,76 x Umur) lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet Wanita : 655,1 + (9,56 x BB) + 1,85 x TB) –(4,67 x Umur) sebaiknya berkisar 50% – 60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2 bentuk: per- Rata-rata BEE adalah mendekati 25 kkal/kgbb/hari tama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan Fakto r Stres Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat digunakan oleh tubuh (monosakarida seperti glukosa dan fruktosa;disakarida seperti sukrosa, laktosa dan malt- hipermetabolisme : * Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 –1,30 osa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan * Kanker 1,10 –1,30 yang kedua karbohidrat yang tidak dapat dicerna seperti * Peritonitis / sepsis 1,20 –1,40 serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel tubuh * Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 –1,40 termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. * Luka bakar 1,20 –2,00 Glukosa disimpan di hati dan otot skeletal sebagai (perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar) Ko reks i kebutuhan energy ( kkal / hari)= BEE x f akto r s tres glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24 – 36 jam melakukan puasa. Saat cadangan glikogen hati habis, glukosa diproduksi lewat glukoneogenesis dari asam amino (terutama alanin), gliserol dan laktat. Pemberian protein yang adekuat adalah penting Oksidasi glukosa berhubungan dengan produksi CO 2 untuk membantu proses penyembuhan luka, sintesis yang protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger. (Respiratory Quotient) glukosa lebih besar dari pada Disamping itu, serum glukosa dijaga antara 100 –200 mg/dL. 3,15 H i p e rg l i s e m i a tak terkontrol dapat lebih tinggi, yang ditunjukkan oleh RQ asam lemak rantai panjang. Sebagian besar glukosa didaur ulang setelah mengalami glikolisis anaerob menyebabkan koma hiperosmolar non ketotik dan resiko menjadi terjadinya sepsis, yang mempunyai angka mortalitas glukoneogenesis hati. Kelebihan glukosa pada pasien 3 laktat kemudian digunakan untuk Hipofosfatemia merupakan satu dari keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi kebanyakan komplikasi metabolik yang serius akibat glukosa dihati berupa glikogen dan lemak. Meskipun Refeeding Syndrome.Hipofosfatemia yang berat turnover glukosa meningkat pada kondisi stres, dihubungkan dengan komplikasi yang mengancam metabolisme oksidatif tidak meningkat dalam proporsi sebesar 40%. nyawa, termasuk insufisiensi respirasi, abnormalitas yang sama. Oleh karena itu kecepatan pemberian glukosa jantung, disfungsi SSP, disfungsi eritrosit, disfungsi pada pasien dewasa maksimal 5 mg/kgbb/menit. 15 leukosit dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan respirator. 3,5 Lemak Komponen lemak dapat diberikan dalam bentuk nutrisi enteral ataupun parenteral sebagai emulsi lemak. Pemberian lemak dapat mencapai 30% –50% dari total kebutuhan. Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. 179 Lemak memiliki fungsi antara lain sebagai sumber en- muda sebesar 0,75 gram protein/kgbb/hari. Namun ergi, membantu absorbsi vitamin yang larut dalam lemak, selama sakit kritis kebutuhan protein meningkat menjadi menyediakan asam lemak esensial, membantu dan 1,2 – 1,5 gram/kgbb/hari. Pada beberapa penyakit melindungi organ-organ internal, membantu regulasi tertentu, asupan protein harus dikontrol, misalnya 15 kegagalan hati akut dan pasien uremia, asupan protein suhu tubuh dan melumasi jaringan-jaringan tubuh. 15 Pemberian kalori dalam bentuk lemak akan memberikan dibatasi sebesar 0,5 gram/kgbb/hari. keseimbangan energi dan menurunkan insiden dan tein pada pasien sakit kritis bisa mencapai 1,5 – 2 gram beratnya efek samping akibat pemberian glukosa dalam protein/kgbb/hari, seperti pada keadaan kehilangan pro- jumlah tein dari fistula pencernaan, luka bakar, dan inflamasi b e s a r. Penting juga bagi kita untuk memperkirakan komposisi pemberian lemak yang yang tidak terkontrol. 21 3 Kebutuhan pro- Hal ini sesuai dengan hasil berhubungan dengan proporsi dari asam lemak jenuh penelitian Elwyn (SFA), asam lemak tidak jenuh tunggal (MUFA), asam 5% nutrisi, menunjukkan bahwa perbedaan kecepatan lemak tidak jenuh ganda (PUFA) dan rasio antara asam kehilangan nitrogen berhubungan dengan tingkat lemak esensial omega 6 dan omega 3 dan komponen keparahan penyakit. Disamping itu, keseimbangan ni- antioksidan. Selama hari-hari pertama pemberian emulsi trogen negatif lebih tinggi 8 kali pada pasien dengan lemak khususnya pada pasien yang mengalami stres, luka bakar, dan 3 kali lipat pada sepsis berat apabila dianjurkan pemberian infus selambat mungkin, yaitu dibandingkan dengan individu normal. Data ini dengan untuk pemberian emulsi Long Chain Triglyseride (LCT) jelas mengindikasikan pertimbangan kondisi penyakit kurang dari 0,1 gram/kgbb/jam dan emulsi campuran ketika mencoba untuk mengembalikan keseimbangan Medium Chain Tr i g l y s e r i d e (MCT)/Long Chain yang hanya menggunakan dekstrosa nitrogen. Triglyseride (LCT) kecepatan pemberiannya kurang dari 0,15 gram/kgbb/jam. Kadar trigliserida plasma sebaiknya dimonitor dan kecepatan infus selalu disesuaikan dengan hasil pengukuran. 15 Mikronutrien Pasien sakit kritis membutuhkan vitamin-vitamin A, E, K, B1 (tiamin), B3 (niasin), B6 (piridoksin), vita- Protein (Asam-Asam Amino) min C, asam pantotenat dan asam folat yang lebih banyak Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk dibandingkan kebutuhan normal sehari-harinya. Khusus protein adalah 0,8 g/kgbb/hari atau kurang lebih 10% tiamin, asam folat dan vitamin K mudah terjadi defisiensi dari total kebutuhan kalori. Para ahli merekomendasikan pada TPN. Dialisis ginjal bisa menyebabkan kehilangan pemberian 150 kkal untuk setiap gram nitrogen (6,25 vitamin-vitamin yang larut dalam air. Selain defisiensi gram protein setara dengan 1 gram nitrogen). Kebutuhan besi yang sering terjadi pada pasien sakit kritis dapat ini didasarkan pada kebutuhan minimal yang dibutuhkan juga terjadi defisiensi selenium, z inc, mangan dan untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen. Dalam copper. 6 sehari kebutuhan nitrogen untuk kebanyakan populasi pasien di ICU direkomendasikan sebesar 0,15 – 0,2 gram/ Nutrisi Tambahan kgbb/hari. Ini sebanding dengan 1 – 1,25 gram protein/ Nutrisi tambahan adalah beberapa komponen kgbb/hari. Beratnya gradasi hiperkatabolik yang dialami sebagai tambahan pada larutan nutrisi untuk memodulasi pasien seperti luka bakar luas, dapat diberikan nitrogen respon 6 metabolik dan sistim imun, walaupun Kepustakaan lain signifikansinya belum bisa disimpulkan. Komponen menyebutkan rata-rata kebutuhan protein pada dewasa tersebut termasuk growth hormone, glutamine,branched- sampai dengan 0,3 gram/kgbb/hari. 180 J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007 chain amino acids (asam amino rantai panjang), novel lipids, omega-3 fatty acids, arginine, nucleotides. 2,6,13 Nutrisi Enteral Pada pemberian nutrisi enteral, pipa nasal lebih Namun perlu di waspadai khususnya L-arginine yang dianjurkan daripada oral, kecuali pada keadaan fraktur sering disebut sebagai immune-enhancing diets, dapat basis cranii dimana bisa terjadi resiko penetrasi ke memperburuk akan intrakranial. Pipa naso jejunal dapat digunakan jika meningkatkan NO yang dapat meningkatkan reaksi terjadi kelainan pengosongan lambung yang menetap inflamasi, vasodilatasi, gangguan motilitas usus dan dengan pemberian obat prokinetik atau pada pankreatitis. gangguan Alternatif lain untuk akses nutrisi enteral jangka panjang respirasi. sepsis, integritas 6,13,15 karena L - a rg i n i n e mukosa, Heyland DK dkk. 4 serta gangguan menyimpulkan bahwa adalah dengan gastrostomi dan jejunum perkutaneus. 6 imunonutrisi dapat menurunkan komplikasi infeksi, tapi Larutan nutrisi enteral yang tersedia dipasaran memiliki tidak berhubungan dengan mortalitas secara umum. komposisi yang bervariasi. Nutrisi polimer mengandung protein utuh (berasal dari whey, daging, isolat kedelai dan kasein), karbohidrat dalam bentuk oligosakarida atau RUTE PEMBERIAN NUTRISI: ENTERAL ATAU polisakarida. Formula demikian memerlukan enzim pan- PARENTERAL? kreas saat absorbsinya. Nutrisi elemental dengan sumber Di Inggris sejak 15 tahun terakhir, penggunaan nitrogen (asam amino maupun peptida) tidaklah men- nutrisi parenteral sudah mulai dikurangi. Hal ini guntungkan bila digunakan secara rutin, namun dapat didasarkan pada kenyataan bahwa terjadi perubahan membantu bila absorbsi usus halus terganggu, contohnya sistim imun dan gangguan pada usus lewat jalur GALT pada insufisiensi pankreas atau setelah kelaparan dalam (Gut Associated Lymfatic System), yang merupakan jangka panjang. Lipid biasanya berasal dari minyak stimulasi proinflamasi selama kelaparan usus. Abnorma- nabati yang mengandung banyak trigliserida rantai litas sekunder lainnya adalah perubahan permeabilitas panjang, tapi juga berisi trigliserida rantai sedang yang atau bahkan translokasi kuman. Kegagalan pertahanan lebih mudah diserap. imun dihubungkan dengan kurangnya nutrisi enteral atau seperti karbohidrat biasanya dua pertiga dari total 2,13,15 luminal. Idealnya rute pemberian nutrisi adalah yang kebutuhan kalori. 6 Proporsi kalori dari non protein Serat diberikan untuk menurunkan mampu menyalurkan nutrisi dengan morbiditas mini- insiden diare. Serat dimetabolisme oleh bakteri menjadi mal. Masing-masing rute mempunyai keuntungan dan asam lemak rantai pendek, yang digunakan oleh koloni kerugian tersendiri (tabel 2 dan 3), dan pemilihan harus untuk pengambilan air dan elektrolit. Elektrolit, vita- tergantung pada penegakkan klinis dari pasien. 3 min dan trace mineral ditambahkan sampai volume yang 6 Nutrisi enteral adalah faktor Meskipun rute pemberian nutrisi secara enteral selalu mengandung 2000 kkal. lebih dipilih dibandingkan parenteral, namun nutrisi resiko independen pneumonia nosokomial yang enteral tidak selalu tersedia, dan untuk kasus tertentu berhubungan dengan ventilasi mekanik. Cara pemberian kurang dapat diandalkan atau kurang aman. Nutrisi pa- sedini renteral mungkin lebih efektif pada kasus-kasus tertentu, menurunkan kejadian pneumonia, sebab bila nutrisi asal diberikan dengan cara yang benar. Dalam perawatan enteral yang diberikan secara dini akan membantu terhadap penderita sakit kritis, nutrisi enteral selalu memelihara epitel pencernaan, mencegah translokasi menjadi pilihan pertama dan nutrisi parenteral menjadi kuman, mencegah peningkatan distensi gaster, kolonisasi alternatif berikutnya. 2,13 mungkin dan benar 6,22 kuman, dan regurgitasi. nutrisi enteral Posisi pasien setengah duduk dapat mengurangi resiko regurgitasi aspirasi. Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana akan 22 Diare 181 sering terjadi pada pasien di ICU yang mendapat nutrisi yang paling ditakutkan pada pemberian nutrisi parenteral enteral, penyebabnya multifaktorial, termasuk terapi total (TPN/Total Parenteral Nutrition) melalui vena antibiotik, infeksi Clostridium difficile, impaksi feses, sentral adalah infeksi. Hal-hal yang harus diperhatikan dan efek tidak spesifik akibat penyakit kritis. Komplikasi adalah: metabolik paling sering berupa abnormalitas elektrolit 1. Insersi subklavia: infeksi lebih jarang dibanding 2. Keahlian dan hiperglikemia. 6 jugular interna dan femoral. 6 Tabel 2. Nutrisi enteral Keuntungan Fisiologis operator dan staf perawat di ICU mempengaruhi tingkat infeksi. 3 3. Disenfektan kulit klorheksidin 2% dalam alkohol Membutuhkan waktu 4. Teknik yang steril akan mengurangi resiko infeksi. untuk mencapai 5. Penutup tempat insersi kateter dengan bahan adalah sangat efektif. Kerugian transparan lebih baik. sokongan yang utuh 6. Menyediakan fungsi Tergantung fungsi kekebalan saluran cerna Kateter sekitar tempat insersi sering-sering diolesi dengan salep antimikroba. 7. Penjadwalan penggantian kateter tidak terbukti menurunkan sepsis. Menyediakan fungsi Kontraindikasi pada pertahanan usus obstruksi intestinal Tabel 3. Nutrisi parenteral 3 Tidak mahal dibandingkan Keuntungan TPN Meningkatkan aliran splanchnic yang Kerugian Tersedia apabila rute Berhubungan dengan Ketidakstabilan enteral merupakan atropi jaringan limfoid hemodinamik: output kontraindikasi sistem digestif Morbiditas septik yang melindungi tinggi pada fistula dari cedera iskemik enterokutaneus, diare Dapat meningkatkan berat asupan bila oral tidak atau reperfusi meningkat adekuat Nutrisi Parenteral penuh kurang dari Memberikan dukungan 24 jam Tumbuhnya bakteri Tunjangan nutrisi parenteral diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik. Sedikit kontraindikasi Translokasi Terdapat kecenderungan untuk tetap memberikan nutrisi mikroorganisme pada enteral walaupun parsial dan tidak adekuat dengan sirkulasi portal suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral secepat mungkin. Pada pasien KAPAN SEBAIKNYA MEMULAI TERAPI ICU, kebutuhan dalam sehari diberikan lewat infus se- NUTRISI cara kontinu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal 182 Pada pasien sakit kritis yang menderita kurang J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007 gizi dan tidak menerima makanan melalui oral, enteral gastrik. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan atau parenteral, maka nutrisi harus dimulai sedini kecuali pasien mengalami malnutisi berat. mungkin. Keuntungan pemberian dini, menyebabkan hemodinamik pasien menjadi stabil, yang telah Nutrisi pada Pasien Sepsis ditunjukkan dengan penurunan permeabilitas intestinal Pada pasien sepsis, Total Energy Expenditure dan penurunan disfungsi organ multipel. Pada praktek ( TEE)pada minggu pertama kurang lebih 25 kcal/kg/ klinis, pemberian makanan enteral dini dimulai dalam hari, tetapi pada minggu kedua TEE akan meningkat 24 secara signifikan. Kalorimetri indirek merupakan cara mengamati adanya penurunan pada komplikasi klinis terbaik untuk menghitung kebutuhan kalori, proporsi pasien dengan cedera abdomen yang menerima makanan serta kuantitas zat nutrisi yang digunakan. Pemberian 24 hingga 48 jam setelah trauma. 23 Moore dkk. melalui NGT dibandingkan grup kontrol yang menerima glukosa sebagai sumber energi utama dapat mencapai 4 TPN yang dimulai pada hari ke-6 setelah operasi. Peneliti – 5 mg/kg/menit dan memenuhi 50 – 60% dari kebutuhan yang lain juga mengkonfirmasikan hasil yang sama yang kalori total atau 60 – 70% dari kalori non protein. mendukung keuntungan pemberian nutrisi secara dini. Pemberian glukosa yang berlebihan dapat Tinjauan literatur baru-baru ini menemukan bahwa TPN mengakibatkan hipertrigliseridemia, hiperglikemia, di- yang diberikan pada penderita kurang gizi pada periode uresis osmotik, dehidrasi, peningkatan produksi CO2 preoperatif akan menurunkan komplikasi post operasi yang dapat memperburuk insufisiensi pernafasan dan hampir 10%. Namun jika diberikan ketika periode post ketergantungan terhadap ventilator, steatosis hepatis, dan operasi, maka resiko komplikasi post operasi, terutama kolestasis. Pemberian lemak sebaiknya memenuhi 25 – komplikasi infeksi akan meningkat. 24 30% dari kebutuhan total kalori dan 30 – 40% dari kalori non protein. Kelebihan lemak dapat mengakibatkan NUTRISI PADA BERBAGAI KONDISI DAN disfungsi neutrofil dan limfosit, menghalangi sistem PENYAKIT fagositik mononuklear, merangsang hipoksemia yang dikarenakan oleh gangguan perfusi-ventilasi dan cedera Nutrisi Pada Keadaan Trauma membran alveolokapiler, merangsang steatosis hepatik, Pasien trauma cenderung mengalami malnutrisi dan meningkatkan sintesis PGE2. Dalam keadaan protein akut karena hipermetabolisme yang persisten, katabolik, protein otot dan viseral dipergunakan sebagai yang mana akan menekan respon imun dan peningkatan energi di dalam otot dan untuk glukoneogenesis hepatik terjadinya yang (alanin dan glutamin). Kebutuhan protein melebihi berhubungan dengan infeksi nosokomial. Pemberian kebutuhan protein normal yaitu 1,2 g/kg/protein/hari. substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat Kuantitas protein sebaiknya memenuhi 15 – 20% dari memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan kebutuhan kalori total dengan rasio kalori non protein/ metabolik yang dapat mencegah atau memperlambat nitrogen adalah 80:1 sampai dengan 110:1. kegagalan multi o rg a n (MOF) 15,25 malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien. Nutrisi enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih Nutrisi pada Penyakit Ginjal Akut (Acute Renal Failure) dipilih dari pada TPN karena alasan keamanan, murah, ARF secara umum tidak berhubungan dengan fisiologis dan tidak membuat hiperglisemia. Intoleransi peningkatan kebutuhan energi. Meski demikian kondisi TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau cramp- traumatik akut yang menetap dapat meningkatkan REE ing abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang naso (misalnya pada sepsis meningkat hingga 30%). Adanya Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana 183 penurunan toleransi terhadap glukosa dan resistensi in- Nutrisi pada Penyakit Hati atau Pada penyakit hati terjadi peningkatan lipolisis, peningkatan glukoneogenesis. Pada pasien ARF sehingga lipid harus diberikan dengan hati-hati untuk membutuhkan perhatian yang hati-hati terhadap kadar mencegah hipertrigliseridemia, yaitu tidak lebih dari 1 glukosa darah dan penggunaan insulin dimungkinkan g/kg perhari. Pembatasan protein diperlukan pada dalam larutan glukosa untuk mencapai kadar euglikemik. ensefalopati hepatik kronis, mulai dari 0,5 g/kg perhari, Pemberian lipid harus dibatasi hingga 20 – 25% dari dosis ini dapat ditingkatkan dengan hati-hati menuju ke energi total. Meski demikian lipid sangatlah penting arah karena osmolaritasnya yang rendah, sebagai sumber menyebabkan hilangnya Branched Chain Amino Acids energi, produksi CO2 yang rendah dan asam lemak (BCAAs) mengakibatkan peningkatan pengambilan asam essensial. Protein atau asamamino diberikan 1,0 – 1,5 amino aromatik serebral, yang dapat menghambat neuro- g/kg/hari tergantung dari beratnya penyakit, dan dapat transmiter. Pada pasien dengan intoleransi protein, diberikan lebih tinggi (1,5 – 2,5 g/kg/hari) pada pasien pemberian nutrisi yang diperkaya dengan BCAAs dapat sulin menyebabkan uremia akut, asidosis pemberian normal. Ensefalopati hepatik ARF yang lebih berat dan mendapat terapi menggunakan meningkatkan pemberian protein tanpa memperburuk CVVH, CVVHD, CVVHDF, yang memiliki klirens urea ensefalopati yang sudah ada. Kegagalan fungsi hati mingguan yang lebih besar. fulminan dapat menurunkan glukoneogenesis sehingga 6,15 terjadi hipoglikemia yang memerlukan pemberian infus glukosa. Lipid dapat diberikan, karena masih dapat Nutrisi pada Pankreatitis Akut Nutrisi enteral dapat diberikan, namun ada ditoleransi dengan baik. 6 beberapa bukti bahwa pemberian nutrisi enteral dapat KESIMPULAN meningkatkan keparahan penyakit. Nutrisi parenteral pada pankreatitis akut berguna sebagai tambahan pada pemeliharaan nutrisi. Mortalitas dilaporkan menurun Kebutuhan nutrisi pada pasien sakit kritis tergan- seiring dengan peningkatan status nutrisi, terutama pada tung dari tingkat keparahan cedera atau penyakitnya, dan pasien-pasien pankreatitis akut derajat sedang dan berat. status nutrisi sebelumnya. Pasien sakit kritis memperlihatkan Pada pasien dengan penyakit berat pemberian nutrisi respon metabolik yang khas terhadap kondisi sakitnya. Pada isokalorik maupun hiperkalorik dapat mencegah sakit kritis terjadi pelepasan mediator inflamasi (misalnya katabolisme protein. Oleh karena itu, pemberian energi IL-1, IL-6, dan TNF) dan peningkatan produksi “counter hipokalorik sebesar 15 – 20 kkal/kg/hari lebih sesuai regulatory hormone” (misalnya katekolamin, kortisol, pada keadaan katabolik awal pada pasien-pasien non glukagon, GH), yang dapat menyebabkan serangkaian pro- bedah dengan MOF. Pemberian protein sebesar 1,2 – ses yang mempengaruhi seluruh sistem tubuh dan 1,5 g/kg/hari optimal untuk sebagian besar pasien menimbulkan efek yang jelas pada status metabolik dan pankreatitis akut. Pemberian nutrisi peroral dapat mulai nutrisi pasien. diberikan apabila nyeri sudah teratasi dan enzim pan- Penilaian secara objektif status nutrisi pasien di ICU kreas telah kembali normal. Pasien awalnya diberikan adalah sulit, karena proses dari penyakit mengacaukan diet karbohidrat dan protein dalam jumlah kecil, metode penilaian yang kita gunakan. Status nutrisi adalah kemudian kalorinya ditingkatkan perlahan dan diberikan fenomena multi dimensional yang memerlukan beberapa 6,15 lemak dengan hati-hati setelah 3 – 6 hari. metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator nutrisi, intake nutrisi, dan pemakaian / pengeluaran energi. 184 J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007 Pemberian nutrisi pada kondisi sakit kritis bisa menjamin kecukupan energi dan nitrogen, namun harus dihindari overfeeding seperti uremia, dehidrasi of the evidence. JAMA 2001;286(8):944-53. 5. chronically critically ill adult patients. hipertonik, steatosis hati, gagal napas hiperkarbia, 6. th ed. New York: Elsevier; 2004.p.903-12. pemenuhan kebutuhannya saat itu. Bahkan pemberian kalori mungkin dapat merugikan karena Leonard R. Enteral and parenteral nutrition. In: Bersten AD, editor. Oh’ s Intensive Care Manual. 5 nutrisi adalah menunjang metabolik, bukan untuk total American Journal of Critical Care 2006;15:2 hiperglisemia, koma non-ketotik hiperosmolar dan hiperlipidemia. Pada pasien sakit kritis tujuan pemberian Higgins PA et al. Assesing nutritional status in 7. Mechanick JL, Brett EM. Nutrition support of the menyebabkan hiperglisemia, steatosis dan peningkatan chronically ill patient. Crit Care Clin 2002;18:597- CO yang menyebabkan ketergantungan terhadap ven- 618. 2 tilator dan imunosupresi. Secara umum dapat diuraikan tujuan pemberian dukungan nutrisi pada kondisi kritis 8. critically-ill patient. In: McCarnish M et al, editors. adalah An integrated approach to patient care total nutri- meminimalkan keseimbangan negatif kalori dan protein tional therapy. 2 dan kehilangan protein dengan cara menghindari kondisi nd ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.117-8. starvasi, mempertahankan fungsi jaringan khususnya hati, sistem imun, sistem otot dan otot-otot pernapasan, Escallon J et al. Assessing nutritional status in the 9. Clochesy JM et al. Use of serum albumin level in dan memodifikasi perubahan metabolik dan fungsi studying clinical. Outcomes Manag Nurs Pract metabolik dengan menggunakan substrat khusus. 1999;3:61-6. 10. Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum al- DAFTAR RUJUKAN bumin. Hepatology 1988;8:385-401. 11. Olerich MA, Rude RK. Should we suplement mag- 1. Barr J et al. Outcomes in critically ill patients be- nesium fore and after the implementation of an evidence- 1994;2:186-92. based nutritional management protocol. Chest 2004;125:1446-57. 2. Wa t e r s ill patients? New RD, Mehlhorn Horiz U. The Griffiths RD, Bongers T. Nutrition support for pa- calcium and ionized and total magnesium in inten- tients in the intensive care unit. Diunduh dari http:/ sive care unit patients. J Crit Care 2002;17:203-5. 2008. th Escallon J et al. Nutrition in critical care. In: to patient care total nutritional therapy. 2 nd ed. Penn- sylvania: Elsevier; 2003.p.117-28. Heyland DK et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? : a systematic review Nutrisi pada Penderita Ssakit Kritis Made Wiryana 13. McClave SA, Heyland DK. Critical care nutrition. In: Fink MP, editor. Texbook of critical care. 5 McCarnish M et al, editors. An integrated approach 4. SM, critical stimultaneous measurement of ionized and total /www.pmj.bmj.com/ pada tanggal 12 September 3. 12. K o c h in ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.939-59. 14. Escallon J et al. Carbohydrates, proteins and lipids. In: McCarnish M et al, editors. An integrated approach to patient care total nutritional therapy. 2 nd ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.51-61. 15. Mustafa Iqbal, Xavier ML. Nutrition in the inten- 185 sive care unit. In: Papadakos PJ, editor. Critical care- 21. Elwyn DH. Protein metabolism and requitments in th the criticall ill patient. Crit Care Clin 1987;3:57-69. the requisites in anaesthesiology. Volume 15. 15 ed. Philadelphia: Elsevier; 2005.p.106-16. 16. Escallon J et al. Body composition in health and disease. In: McCarnish M et al, editors. In an integrated approach to patient care total nutritional therapy. 2 nd ed. Pennsylvania: Elsevier; 2003.p.27- 50. 17. Forbes GB et al. Deliberate overfeeding in women and men: energy cost and composition of the weight gain. Br J Nutr 1986;56:1-9. 18. Makk LJ et al. Clinical aplication of the metabolic card in the delivery of total parenteral nutrition. Crit Care Med 1990;18:1320-7. 19. Burke JF et al. Glukose requirements following burn injury. Ann Surg 1979;190:274-85. 20. Kinney JM. The application of indirect calorimetry 22. Dahlan Z. Tinjauan ulang masalah pneumonia yang didapat di rumah sakit. Cermin Dunia Kedokteran 1998;121:25. 23. Kompan L et al. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple organ injury. Intensive Care Medicine 1999;25:157-61. 24. Klein S et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. JPEN J Parenteral Enteral Nutr 1997;21:133-56. 25. Zauner C, Schuster BI, Schneeweiss B. Similiar metabolic responses to standardized total parenteral nutrition of septic and nonspesific critically ill patients. Am J Clin Nutr 2001;74:265-70. to clinical studies. In: Kinney JM, editor. Assessment of energy metabolism in health and disease. Columbus: Ross Laboratories; 1980.p.42. 186 J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
