LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA Hana Karunia Muthia 5020031042 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN TAHUN 2021 A. Definisi Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus. (Baughman C Diane, 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Efusi pleura adalah penumpukan cairan dalam rongga pleura yang disebakan oleh banyak faktor seperti penyakit dan tekanan abnormal dalamparu-paru. B. Etiologi Menurut jenis cairan yang terakumulasi efusi pleura dapat dibedakan menjadi : 1. Transudat ( filtrat plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh). Penyakit yang menyertai transudat : Gagal jantung kiri. Sindrom nefrotik. Obstruksi vena kava superior Asites pada serosis hati Sindrom meig’s (asites dengan tumor ovarium). 2. Eksudat ( ekstravasasi cairan kedalam jaringan ). Cairan ini dapat terjadi karena adanya : Infeksi Neoplasma/tumor Infark paru C. Tanda dan Gejala 1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. 2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis), banyak keringat, batuk. 3. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - Batuk - Pernafasan yang cepat - Demam - Cegukan D. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura.Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter per hari. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura.Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudate kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. (Guytondan Hall , 1997) E. Patologi + Pathway Adanya kebocoran antar alveoli dengan rongga pleura Udara pindah dari alveoli ke rongga pleura Paru kolaps (menguncup) Pneumotoraks (udara terdapat didalam rongga pleura) Infeksi masuk ke menghambat drainase tekanan osmotik rongga pleura limfatik plasma peradangan permukaan cairan pleua tekanan kapiler paru transudasi meningkat intravaskuler permeabilitas vaskuler tekanan hidrostatik transudasi edema cavum pleura Efusi pleura Penumpukan cairan dalam rongga pleura Ekspansi paru menurun peningkatan O2 & CO2 Frekuensi paru menurunnya suplai O2 Pola nafas tidak efektif Sesak nafas Ggn. Pertukaran gas Nyeri dada Nafsu makan menurun Ggn. Pemenuhan kebutuhan nutrisi F. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan di dapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300 ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. Ultrasonografi Torakosentesis / fungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, sitologi, berat jenis. fungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8 terdapat cairan yang mungkin serosa (serotorak),berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang). Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa,amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan G. Prognosis Prognosis sangat bervariasi dan tergantung pada faktor penyebab dan ciri efusi pleura. Pasien yang mencari pertolongan medis lebih dini karena penyakitnya dan dengan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang tepat pula memiliki angka komplikasi yang lebih rendah. H. Penatalaksanaan Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut: 1. Rontgen dada Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan. 2. CT scan dada CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor 3. USG dada USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. 4. Torakosentesis Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal). 5. Biopsi Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan. 6. Bronkoskopi Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul. I. Komplikasi a. Fibrotoraks Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran-membran pleura tersebut. b. Atalektasis Atalektasis adalah pengembahan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura. c. Fibrosis Paru fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan baru yang terserang dengan jaringan fibrosis. J. Proses Keperawatan a. Pengkajian Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi : Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit sebagai penyebab efusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. Pengkajian Pola Fungsi 1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. 2) Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. Pola nutrisi dan metabolism 1) Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, 2) Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. 3) Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah. Pola eliminasi 1) Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. 2) Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. Pola aktivitas dan latihan 1) Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi 2) Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. 3) Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. 4) Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya. Pola tidur dan istirahat 1) Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. 2) Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. Pemeriksaan Fisik 1) Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. 2) Sistem Respirasi a. Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu. b. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. c. Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. d. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. 3) Sistem Cardiovasculer a. Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. b. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis. c. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. d. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4) Sistem Pencernaan a. Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. b. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35kali per menit. c. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba. d. Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesikaurinarta, tumor). 5) Sistem Neurologis a. Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma b. Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya c. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 6) Sistem Muskuloskeletal a. Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial b. Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. c. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. 7) Sistem Integumen a. Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. b. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang, b. Analisa Data Data DS : - Dispnea DO : Etiologi Adanya kebocoran antar Problem pola nafas tidak alveoli dengan rongga efektif pleura | - Penggunaan otot bantu pernpasa Udara pindah dari alveoli ke rongga pleura - Pola nafas abnormal | - Bradipnea/takipnea Paru kolaps (menguncup) - Pernapasan cuping hidung | Pneumotoraks (udara terdapat didalam rongga pleura) | menghambat drainase limfatik | tekanan kapiler paru meningkat | tekanan hidrostatik | efusi pleura | Penumpukan cairan dalam rongga pleura | Ekspansi paru menurun | Pola nafas tidak efektif DS pertukaran O2 dan CO2 - Dispnea - Pusing DO terganggu Gangguan pertukaran gas | - Hipoksemia - Hiperkapnia/hiperka rbia - Takikardi - Bunyi nafas tambahan - Sianosis - Pernapasan cuping hidung DS - Mengeluh nyeri Menurunnya suplai oksigen | Gangguan pertukaran gas efusi pleura Nyeri akut | DO - Tampak meringis - Bersikap protektif - Sulit tidur - TD meningkat - Pola nafas berubah Penumpukan cairan dalam rongga pleura | Ekspansi paru menurun | Sesak nafas | Nyeri akut DS - Nafsu makan menurun - Cepat kenyang setelah makan DO efusi pleura | Penumpukan cairan dalam rongga pleura | - BB menurun - Otot menelan melemah - Membran mukosa pucat Ekspansi paru menurun | Sesak nafas | Nafus mkan menurun Defisit nutrisi Defisit nutrisi c. Diagnosa Keperawatan 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan). 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pertukaran O2 dan CO2 terganggu 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 4. Nyeri dada berhubungan dengan peradangan pada rongga pleura. d. Rencana Tindakan Keperawatan NO 1 Dx Keperawatan (SDKI) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas asuhan keperawatan 1. Monitor pola nafas selama 2x24 jam maka 2. Monitor bunyi nafas pola nafas dapat 3. Posisikan semi fowlwe atau fowler teratasi dengan kriteria 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu hasil: - Berikan oksigen, jika perlu Dyspnea berkurang - Tidak ada PCH - Frekuensi nafas normal 2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveoluskapiler Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam maka pola nafas dapat Pemantauan Respirasi 1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas. 2. Observasi warna kulit, membrane teratasi dengan kriteria mukosa, dan kuku, catat adanya hasil: sianosis perifer (kuku) atau sianosis - sentral (sirkumoral). Dyspnea berkurang 3. Awasi frekuensi jantung/irama. - Tidak ada PCH 4. Pertahankan istirahat dan tidur. - Frekuensi nafas Dorong menggunakan teknik normal relaksasi dan aktivitas senggang. 5. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam , dan batuk efektif. 6. Berikan terapi oksigen dengan benar. 7. Awasi GDA,nadi oksimetri 3 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri 1. Observasi karakteristik, lokasi, selama 2x24 jam maka waktu, dan perjalanan rasa nyeri tingkat nyeri dapat dada Tersebut teratasi dengan kriteria 2. Bantu klien melakukan tehnik relaksasi hasil: - Tidak meringis 3. Berikan analgetik sesuai indikasi - Tidak gelisah - Pola nafas normal 4 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan ketidakmampuan asuhan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi menelan makanan selama 2x24 jam maka 2. Monitor berat badan status nutrisi dapat 3. Sajikan makanan secara menarik teratasi dengan kriteria Manajemen nutrisi dan suhu yang sesuai hasil: 4. Catat intake dan output. - 5. Anjurkan makan dalam porsi Berat badan meningkat - Nafsu makan meningkat kecil tapi sering. 6. Ajurkan untuk menghindari makanan yang berlemak. Daftar Pustaka Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit RGC, Jakarta. Muttaqin, Arif (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan system kardiovaskular dan hematologi. Jakarta : Salemba Medika Sjamsuhidajat R, de Jong W (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2 Penerbit Buku kedokteran. Jakarta : EGC Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s, Ed 8 Vol 1 Jakarta: EGC.
