BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Asuhan Keperawatan Teori Fraktur A. Pengkajian Kaji tingkat kesadaran pasien dengan GCS. (Doenges, 2000:761) a. Aktifitas/ Istirahat Tanda: keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri) b. Sirkulasi Tanda: hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), Takikardi (respon stress, hipovolemia), Penurunan/ tak ada nadi pada bagian distal yang cedera; pengisisa kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena, Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera c. Neurosensori Gejala: hilang gerakan/ sensasi, spasme otot, Kebas/ kesemutan (parestesis) Tanda: deformitas local: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi. Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ ansietas atau trauma lain). d. Nyeri/ Kenyamanan Gejala: Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/ kerusakan tulang; dapat berkurang pada imobilisasi); tak ada nyeri akibat kerusakan saraf. Spasme/ kram otot (setelah imobilisasi). Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: 1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor memperberat dan faktor yang memperingan/ mengurangi nyeri 35 2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk. 3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi. 4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. 5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. e. Keamanan Tanda: laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna Pembengkakan local (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba) . B. Diagnosa Keperawatan Pre operasi: a. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan trauma pembuluh darah atau kompresi pada pembuluh darah b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup) c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi) d. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak e. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan pendarahan f. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan Post operasi: a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi) b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi, pemasangan gips 36 c. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak d. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang) e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup) f. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan pada anggota tubuh pasca post operasi 37 C. Interensi Keperawatan Pre Operasi No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil 1 Intervensi Rasional Perubahan perfusi Setelah diberikan tindakan a. Kaji adanya / kualitas nadi a. Penurunan/tidak adanya nadi dapat jaringan perifer keperawatan, berhubungan dengan tidak terjadi diharapkan perifer distal terhadap cidera menggambarkan cidera vaskuler dan perubahan melalui palpasi / doopler perlunya trauma perfusi jaringan, dengan pembuluh darah kriteria hasil : medik segera terhadap status sirkulasi b. Kaji aliran kapiler, warna kulit b. Kembalinya warna harus cepat (3-5 atau kompresi Individu pada pembuluh mengidentifikasi darah faktor akan factor- dan kehangatan distal pada fraktur gangguan venal. sirkulasi c. Lakukan melaporkan penurunan dalam nyeri detik) warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga ada yang meningkatakan perifer, evaluasi pengkajian c. Gangguan perasaan kebas, kesemutan, neuromuskuler, perhatikan peningkatan/ penyebaran nyeri bila perubahan fungsi motor/ sensori. terjadi sirkulasi pada syaraf, tidak Minta pasien untuk melokalisasi adekuat atau syarat pusat. nyeri d. Kaji jaringan sekitar akhir gips d. Mengindikasikan untuk titik yang kasar / tekanan jaringan/iskimeal selidiki kerusakan/nekrosis. keluhan “rasa tekanan menimbulkan 38 terbakar”dibawah gips 2 Kerusakan Setelah dilakukan a. Pertahankan tempat tidur yang a. Menurunkan risiko kerusakan/abrasi integritas kulit tindakan berhubungan diharapkan intregitas kulit bersih, dengan fraktur pasien bantalan bawah siku, tumit). terbuka, kriteria hasil : pemasangan - Klien keperawatan normal, dengan nyaman dan aman alat tenun (kering, kulit yang lebih luas. kencang, b. Masase kulit terutama daerah b. Meningkatkan sirkulasi perifer dan menyatakan traksi (pen, ketidaknyamanan hilang, kawat, sekrup) menunjukkan penonjolan tulang dan area distal meningkatkan kelemasan kulit dan bebat/gips. otot terhadap tekanan yang relatif perilaku konstan pada imobilisasi. tekhnik untuk mencegah c. Lindungi kulit dan gips pada c. Mencegah gangguan integritas kulit kerusakan daerah perianal dan jaringan akibat kulit/memudahkan penyembuhan indikasi, penyembuhan kontaminasi fekal. sesuai d. Observasi mencapai luka keadaan kulit, d. Menilai penekanan gips/bebat terhadap perkembangan masalah klien. kulit, insersi pen/traksi sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi. 39 3 Gangguan Setelah mobilitas dilakukan a. Pertahankan fisik tindakan berhubungan keperawatan diharapkan mobilitas fisik dengan kerusakan klien optimal, rangka criteria hasil : neuromuskuler Klien nyeri, dengan pelaksanaan a. Memfokuskan aktivitas rekreasi terapeutik meningkatakan (radio, koran, kunjungan diri/harga teman/keluarga) sesuai keadaan perhatian, rasa kontrol diri, membantu menurunkan isolasi sosial. klien. dapat b. Bantu latihan rentang gerak pasif b. Meningkatkan terapi meningkatkan/mempertah restriktif ankan mobilitas pada (imobilisasi) tingkat paling tinggi yang sirkulasi darah aktif pada ekstremitas yang sakit muskuloskeletal, maupun tonus otot, mempertahakan gerak yang sehat sesuai keadaan klien. sendi, mempertahankan mencegah kontraktur/atrofi mungkin dapat dan mencegah reabsorbsi kalsium mempertahankan posisi karena imobilisasi. fungsional, meningkatkan c. Berikan papan penyangga kaki, c. Mempertahankan posisi fungsional kekuatan/fungsi yang sakit gulungan trokanter/tangan sesuai dan indikasi. mengkompensasi bagian tubuh, d. Ubah menunjukkan yang tekhnik memampukan posisi secara sesuai keadaan klien. ekstremitas. periodik d. Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia) melakukan aktivitas. 40 4 Nyeri akut Setelah diberikan tindakan a. Pertahankan imobilasasi bagian a. Mengurangi nyeri dan mencegah berhubungan keperawatan diharapkan dengan spasme klien mengatakan nyeri otot, gerakan berkurang atau tulang, dengan kriteria hasil : edema, cedera ekstremitas b. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri. penggunaan teknik c. Mengalihkan perhatian terhadap meningkatkan kontrol mampu manajemen nyeri (latihan napas nyeri, berpartisipasi dalam dalam, imajinasi visual, aktivitas terhadap beraktivitas, tidur, dipersional) berlangsung lama. istirahat dengan tepat, b.Menunjukkan keterampilan nyeri yang mungkin d. Lakukan kompres dingin selama d. Menurunkan edema dan mengurangi fase akut (24-48 jam pertama) penggunaan rasa nyeri. sesuai keperluan. relaksasi e. Kolaborasi pemberian analgetik e. Menurunkan dan aktivitas trapeutik 5 posisi yang terkena. a. Menunjukkan tindakan c. Ajarkan santai, malformasi. gips, bebat dan atau traksi hilang, b. Tinggikan fragmen jaringan lunak yang sakit dengan tirah baring, sesuai indikasi. nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang sesuai indikasi untuk nyeri baik secara sentral maupun situasi individual perifer. Resiko Setelah diberikan tindakan a. Rencanakan ketidakseimbanga keperawatan (…x…) jam n cairan elektrolit diharapkan kebutuhan tujuan masukan a. Deteksi dini memungkinkan terapi cairan untuk setiap pergantian pergantian (misal memperbaiki deficit 1000ml selama siang cairan segera untuk 41 berhubungan volume cairan pasien yang hari,800ml selama sore dengan adekuat. hari,300ml selama malam hari ) pendarahan Kriteria Hasil: b. Jelaskan tentang alasan-alasan b. Informasi yang Cairan dalam tubuh klien untuk mempertahankan cairan meningkatkan kembali normal yang adekuat dan metoda-metoda untuk terapi jelas kerja akan sama klien untuk mencapai tujuan masukan cairan 6 Ansietas Setelah diberikan tindakan a. Kaji tingkat kecemasan klien a. Untuk berhubungan keperawatan (…x…) jam (ringan, sedang, berat, panik) dengan prosedur diharapkan cemas pasien b. Dampingi klien pembedahan Klien merasa aman dan nyaman Kriteria Hasil: Pasien tingkat kecemasan klien b. Agar berkurang. mengetahui menggunakan c. Beri support system dan motivasi c. Meningkatkan pola klien koping yang efektif mekanisme koping yang d. Beri dorongan spiritual efektif d. Agar klien dapat menerima kondisinya saat ini e. Jelaskan jenis prosedur tindakan pengobatan dan e. Informasi yang lengkap dapat mengurangi ansietas klien 42 3.2 Asuhan Keperawatan Kasus Fraktur Tanggal masuk : 28 Maret 2015 Tanggal pengkajian : 29 Maret 2015 No. MR : 497541 Ruang : Ruang Penyakit Bedah Diagnosa medik : Close Fraktur Tibia Fibula Sinistra A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama : Ny. N Umur : 66 Tahun Agama : Kristen Protestan Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Alamat : Desa Iraonogeba Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli. Penanggung Jawab : Nama : Ny.S Umur : 50 Tahun Jenis kelamin : perempuan Hub.dgn klien : keponakan 2. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Klien dibawa ke IGD pada tanggal 28-des-2010 diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada betis sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah setelah ditabrak sepeda motor. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29-des-2010 klien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tampak bengkak pada 43 bagian kaki yang patah, klien mengeluh nyeri pada kaki (betis) sebelah kiri karena patah dengan skala nyeri :4. Dan nyeri bertambah jika kaki tersebut digerakkan. Keluarga klien selalu membantu dalam memenuhi kebutuhannya. b. Riwayat kesehatan dahulu Klien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya, klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular lainnya. c. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit keturunan ataupun menular lainnya. 4. Data psikologis Klien tampak menerima keadaan sakit sekarang dan berharap bisa cepat sembuh. 5. Data sosial Hubungan klien dengan keluarga baik, terlihat dari anak dan keluarganya yang lain selalu menunggu nya. 6. Data spiritual Klien beragama kristen protestan, klien dan keluarga selalu berdoa supaya cepat sembuh. 7. Kebiasaan sehari-hari No 1 Kebiasan Di rumah Di RS 3x sehari 3x sehari Nasi, sayur,lauk-pauk Nasi, sayur, lauk-pauk Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan 6-7 gelas / hari 6-7 gelas / hari Air mineral Air mineral Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Nutrisi a. Makanan ⁻ Frekuensi ⁻ Jenis ⁻ Keluhan b. Minuman - Frekuensi - Jenis - Keluhan 44 2 Eliminasi a. BAB - Frekuensi 1x sehari 1x sehari - Konsistensi Lembek Lembek - Warna Kuning Kuning - keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan 4-5x / hari Terpasang kateter b. BAK 3 - Frekuensi - Warna Jernih kekuningan Jernih kekuningsn - Jumlah 1300 ml 1300 ml - Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan a. Malam 6-7 jam 6-7 jam b. Siang 1 jam 1 jam Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan a. Mandi 2x sehari Diseka 1x sehari b. Gosok gigi 2x sehari 2x sehari 2 hari sekali Belum keramas 1 minggu sekali Belum, kuku bersih Istirahat tidur c. Keluhan 4 Personal hygiene c. Keramas d. Potong kuku 5 Aktivitas Klien bisa melakukan Klien selalu aktiitas mandiri keluarga oleh dibantu dan perawat 8. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg N : 81x/Menit P : 18x/Menit S : 36,5̊c 1) Kepala Inspeksi : Simetris, distribusi rambut merata 45 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 2) Mata Inspeksi : Simetris, tidak ada katarak, konjungtiva anemis, sclera anikterik Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 3) Hidung Inspeksi : Simetris, tidak ada pengeluaran, tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 4) Telinga Inspeksi : Simetris, tidak ada pengeluaran Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 5) Mulut Inspeksi : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 6) Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan 7) Dada Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada baik Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler Perkusi : Bunyi rensonan 8) Abdomen Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas operasi Auskultasi: Bunyi bising usus (+) Perkusi : Bunyi timpani Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 9) Ekstremitas Atas : Pada ekstremitas atas tangan bisa digerakkan dengan baik Bawah : Pada ekstremeritas bawah kaki sebelah kiri(tibia-fibula) tidak bisa digerakkan/fraktur, kondisi sekitar fraktur oedema 10) Genetalia Inspeksi : Simetris, terpasang kateter Palpasi : Tidak ada nyeri tekan 46 9. Therapy 1) Cairan RL 20 tts/menit 2) Citicholine 3x1 (IV) 3) Keterolac 3x1 (IV) 4) Taxef 2x1 gr (14/st) 5) Pronalges supp 6) Dexamethason 2x1 amp (IV) 7) Rannitidin 2x1 amp (IV) B. ANALISA DATA No 1. Data Senjang DS : Interprestasi Data Masalah Fraktur Gangguan rasa nyaman nyeri Klien mengatakan nyeri pada betis sebelah kiri kerena Diskontinuitas tulang patah Pergeseran fragmen DO : KLien tampak lemah Skala nyeri 4 Tampak edema pada bagian tulang Nyeri fraktur Nyeri bertambah jika pada bagian yang fraktur di gerakkan 2 DS : Fraktur mobilitas fisik Keluarga klien mengatakan aktivitas klien selalu dibantu Gangguan Diskontinuitas tulang oleh keluarga Perubahan jaringan DO : Klien tampak selalu di bantu sekitar oleh keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas Pergeseran fragmen Fraktur pada 1/3 tibia fibula tulang sinistra 47 Depormitas Gangguan fungsi Gangguan mobilitas fisik C. DIAGNOSA KEPERAWATAN No Diagnoasa Keparawatan Tanggal Ditemukan 1 Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Paraf Tanggal Paraf teratasi 29-3-2015 terputusnya kontinuitas jaringan pada tulang / fraktur 2 Gangguan mobilitas fisik b.d 29-3-2015 kelemahan 48 D. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1 Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan perawatan a. Pertahankan imobilasasi bagian yang selama harapkan nyaman 3x24 jam gangguan nyeri di rasa dengan criteria hasil : ⁻ a. Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi. dan atau traksi dapat b. Tinggikan posisi ekstremitas yang berkurang / atau teratasi ⁻ sakit dengan tirah baring, gips, bebat Paraf terkena. b. Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri. c. Ajarkan Klien tidak mengeluh manajemen nyeri dalam, Skala nyeri 0 dipersional) penggunaan teknik nyeri napas nyeri, meningkatkan kontrol terhadap aktivitas nyeri yang mungkin berlangsung imajinasi (latihan visual, d. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai c. Mengalihkan perhatian terhadap lama. d. Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri. keperluan. e. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. e. Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer. 49 2 Setelah dilakukan perawatan a. Pertahankan selama 3x24 jam diharapkan rekreasi gangguan kunjungan dapat mobilitas teratasi fisik dengan kriteria hasil : - Klien pelaksanaan terapeutik aktivitas a. Memfokuskan (radio, koran, meningkatakan rasa kontrol diri/harga teman/keluarga) sesuai diri, membantu menurunkan isolasi keadaan klien. sosial. b. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif b. Meningkatkan melakukan aktivitas secara mandiri perhatian, sirkulasi darah pada ekstremitas yang sakit maupun muskuloskeletal, mempertahankan yang sehat sesuai keadaan klien. tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi. c. Berikan gulungan papan penyangga trokanter/tangan kaki, c. Mempertahankan posisi fungsional sesuai ekstremitas. indikasi. d. Ubah posisi secara periodik sesuai d. Menurunkan insiden komplikasi kulit keadaan klien. dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia) 50
