ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR FIBULA 1/3 DISTAL DEXTRA OLEH : NI PUTU EKA DHIANA PRATIWI P07120219047 2A / S.Tr KEPERAWATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2020/2021 ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “Ny. WIP” DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT ABDI MEDIKA TANGGAL 06-08 AGUSTUS 2020 KASUS Pasien diantar oleh keluarganya ke RS Abdi Medika pada tanggal 6 Agustus 2020 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan utama di UGD RS Abdi Medika dengan keluhan pasien mengalami nyeri,bengkak pada kaki kanannya. Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada tanggal 7 Agustus 2020 pukul 09.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang Melati untuk mendapatkan terapi selanjutnya. I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Agustus 2020 pukul 11.00 wita di Ruang Melati RS Abdi Medika dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien. 1. Identitas Pasien Nama : “Ny.WIP” Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Hindu Suku/bangsa : Indonesia Status perkawinan : Menikah Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Jalan Siulan, Badung No RM Tanggal MRS Diagnosa Medis 421998 : 07 Agustus 2020 : Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra Penanggung Jawab Nama : “Tn. WD” Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pasien : Anak kandung 2. Alasan Masuk Rumah sakit 1) Keluhan Utama. Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat digerakkan setelah jatuh saat menuruni tangga. 3. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Alergi Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan 2) Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien 3) Riwayat Penyakit terdahulu Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit 4. Pola Kesehatan Fungsional Gordon a) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi memeriksakan dirinya kerumah sakit jika merasa gejala-gejala aneh. b) Pola Nutrisi – Metabolik Pasien mengatakan keadaan sakit saat ini tidak mempengaruhi pola makan dan minum pasien c) Pola Eliminasi Pasien mengatakan BAB sekali dalam sehari biasanya pada pagi hari, konsistensi lunak, bau khas dan warna kuning kecoklatan sedangkan BAK 3-4 kali dengan warna,bau yang khas. Namun agak susah karena pergerakan terbatas dan nyeri d) Pola Aktivitas – Latihan Pasien mengatakan sulit beraktivitas seperti biasanya, berpindah dari berdiri keduduk dan membolak balik posisi sehingga dibantu oleh keluarga e) Pola Istirahat – Tidur Pasien mengatakan tidak memiliki masalah tidur, namun kadang terganggu karena nyeri yang dirasakan. Pasien tiap harinya tidur 5-7 jam. f) Pola Kognitif – Persepsi pasien mengatakan tidak mengalami keluhan dengan kemampuan sesasi, baik penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba, pengecap. Pasien tidak memakai kaca mata atau alat bantú dengar. g) Pola Persepsi Diri – Konsep Diri pasien mengatakan sakit yang dirasakan adalah sebuah ujian dalam hidupnya dan berharap setelah menjalani perawatan dapat pulih dan beraktivitas seperti biasa. h) Pola Peran – Hubungan pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga baik dan harmonis dan pasien mendapat dukungan dari keluarga dalam proses pengobatan i) Pola Seksual – Reproduksi pasien tidak mengalami gangguan daam masalah seksual j) Pola Koping – Toleransi Stress pasien mengatakan selalu mengambil keputusan dengan berdiskusi bersama keluarga tentang masalah yang dihadapi dan selalu bererita tentang keadaannya k) Pola Nilai Keperayaan pasien mengatakan sudah melaksanakan ibadah sesuai dengan keperayaan yang dianutnya serta menjalani pengobatan dengan baik bertentangan dengan nilai atau budaya yang dianut 5. Pengkajian Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesan umum : lemah 2) Bentuk tubuh : Kurus 3) Warna Kulit : Sawo matang 4) TB/BB : 165/60 5) Risiko jatuh 8 b. Tanda – Tanda Vital dan Pemeriksaan Nyeri : 1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg 2) Suhu : 37 oC 3) Nadi : 94x/menit 4) Respirasi : 20x/menit 5) P (Paliatif) : ketika digerakkan dan tidak digerakkan 6) Q (Quality) : ditusuk – tusuk 7) R (Regio) : nyeri pada kaki (betis) bagian kanan 8) S (Skala/Saerity) : skala nyeri 7 9) T(time) : hilang timbul c. Keadaan Fisik a) Kepala 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. rambut pendek c. warna rambut hitam d. distribusi rambut jarang e. kulit kepala bersih 2) Palpasi : a. Tidak ada massa b. Tidak ada pembengkakan c. Tidak ada bejolan d. Tidak ada nyeri tekan b) Mata 1) Inspeksi : a. Mata nampak sembab b. bentuk mata cekung c. refleks mata baik d. pupil ishokor e. lapang pandang baik f. konjungtiva merah muda. 2) Palpasi : a. mata teraba keras b. tidak ada nyeri tekan. c) Hidung 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada sekret c. tidak ada nafas cuping hidung 2) Palpasi : a. Tidakada pembengkakan b. Tidak ada nyeri tekan 3) Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan. d) Telinga 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada sekret c. pendengaran baik d. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa 3) Pemeriksaan a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat mendengar bisikan. b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber) e) Mulut & gigi 1) Inspeksi : a. mukosa bibir lembab b. keadaan gigi bersih dan lengkap c. lidah simetris d. warna lidah merah muda e. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa c. Tidak ada pembengkakan 3) Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat mengatakan “Ah”. f) Wajah 1) Inspeksi : a. Wajah terlihat pucat dan lemas b. bentuk simetris, c. tidak ada lesi 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada pembengkakan c. Tidak ada massa g) Leher 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. tidak ada nyeri tekan c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid d. arteri karotis teraba e. tidak ada pembesaran vena jugularis. 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. arteri karotis teraba c. tidak ada massa d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe h) Thorax : 1) Inspeksi : a. bentuk simetris b. pergerakan dada simetris 2) Palpasi : a. Tidak ada nyeri tekan b. Tidak ada massa c. vibrasi / getaran bicara terasa. 3) Perkusi : a. bunyi ketukan terdengar dan terasa 4) Auskultasi : a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara b. Suara nafas terdengar c. Nafas teratur i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi. 1) Inspeksi : Bentuk normal,pergerakan baik 2) Auskltasi : a. terdengar suara bising usus b. suara pembuluh darah terdengar. 3) Perkusi : a. bunyi ketukan terasa dan terdengar, b. tidak ada gas dan tidak kembung 4) Palpasi : a. Tidak ada masa b. Tidak ada nyeri tekan j) Ekstremitas 1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan otot pada tangan kiri ( 5,5,5) 2) Bawah : bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5) k) Genetalia Tidak terobservasi II. DIAGNOSA KEPERAWATAN a) ANALISIS DATA Ruang : Melati Nama Pasien : Ny. WIP No. RM NO 1 421998 DATA FOKUS MASALAH DS : KEMUNGKINAN PENYEBAB Fraktur pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena nyeri Nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak maupun Sulit Menggerakkan Ekstremintas tidak. Pasien mengatakan nyeri timbul di bagian kaki kanan Nyeri Akut dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan Gangguan Mobilitas Fisik tertimpa beban berat. DO : Wajah pasien tampak meringis kesakitan TD 2 :120/80 mmHg Suhu : 37 oC Nadi : 94x/menit RR : 20x/menit DS : Pasien Gangguan mengatakan sulit Mobilitas Fisik untuk melakukan sendiri seperti toileting, mobilitas aktivitas mandi, berpakaian, di TT maupun berpindah. DO : Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas berpindah., di TT dan maupun kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur b) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak menringis, frekuensi nadi meningkat 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun, nyeri saat bergerak dan gerakan terbatas III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN a) INTERVENSI NO TUJUAN DAN KRITERIA DX HASIL 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan INTERVENSI observasi : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri kriteria hasil : 1. Keluhan nyeri menurun 2. Meringis menurun terapeutik : 1. Berikan 3. Frekuensi nasi membaik teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri edukasi : 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri 2. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2 Setelah dilakukan asuhan observasi : keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan mobilitas fisik meningkat dengan 2. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi kriteria hasil : 1. Pergerakan ekstremitas 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantú meningkat 2. Kekuatan otot meningkat 3. Rentang terapeutik : gerak (ROM) meningkat 4. Gerakan terbatas menurun (pagar tempat tidur, krug) 2. Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan edukasi : 1. Anjurkan mobilisasi dini 2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur,duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) IV. IMPLEMENTASI Ruang : Melati Nama Pasien : Ny. WIP No. RM NO 1 421998 HARI/TGL/ NO WAKTU DX Jumat, 7 1,2 IMPLEMENTASI Suhu : 370 C 2020 Nadi : 94 x/mnt 12.00 wita Respirasi : 20 x / mnt 13.00 wita 1 PARAF Mengkaji TTV dan keadaan Tekanan darah : 120/80 mmhg umum pasien Agustus EVALUASI 1. Identifikasi lokasi, DS : karakteristik, durasi, 1. Pasien mengatakan frekuensi, kualitas, nyeri pada kaki sebelah intensitas nyeri kanan 2. Mengidentifikasi 2. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul skala nyeri DO : 1. Pasien tampak meringis 14.00 wita 2 1. Mengidentifikasi toleransi fisik DS : 1. Pasien mengatakan sulit bergerak melakukan 2. Pasien pergerakan tidak dapat melakukan 2. Memonitor kondisi umum aktivitas selama seperti biasanya melakukan mobilisasi mengatakan DO : 1. Pasien tampak susah bergerak Sabtu, 8 1,2 Agustus Mengkaji TTV dan keadaan TD :120/80 mmhg Suhu : 36,60 C umum pasien 2020 Nadi : 82 x/mnt Respirasi : 20 x / mnt 08.00 wita 08.30 wita 1 1. Berikan teknik nonfarmakologis DS : 1. Pasien mengatakan untuk mengurangi masih merasa nyeri rasa nyeri pada kaki bagian kanan 2. Kontrol lingkungan 2. Pasien mengatakan rasa yang memperberat nyeri yang dirasakan rasa nyeri hilang timbul DO : 1. Pasien tampak kooperatif dalam melakukan teknik untuk mengurangi rasa nyeri 09.00 wita 2 1. Fasilitasi mobilisasi alat aktivitas DS : dengan 1. Pasien (pagar dalam bantu 2. Pasien masih pergerakan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam 1. Jelaskan mengatkan sulit untuk DO : 1. pergerakan 1 melakukan bergerak meningkatkan 11.00 wita sulit aktivitas tempat tidur, krug) 2. Fasilitasi melakukan masih strategi DS : Pasien tampak dalam bergerak. sulit meredakan nyeri 2. Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 1. Pasien mengatakan lebih baik setelah di ajarkan teknik untuk mengurangi nyeri 2. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang DO : 1. Pasien tampak lebih nyaman 2. Pasien tampak kooperatif dalam melakukan teknik mengurangi rasa nyeri 13.00 wita 2 1. Anjurkan mobilisasi dini 2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk ditempat tidur,duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) DS : 1. Pasien mengatakan sudah mulai dengan teknik paham yang diajarkan 2. Pasien lebih mengatakan nyaman saat bergerak DO : 1. Pasien tampak mampu berpindah posisi V. NO 1 EVALUASI HARI/TGL/ NO WAKTU DX Sabtu,8 1 EVALUASI SUMATIF PARAF S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan Agustus 2020 kanannya sudah berkurang dan nyeri suda 13.00 wita dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa seperti rasa perih. O : Wajah pasien nampak lebih tenang Tanda-tanda vital pasien TD :120/80 mmhg Suhu : 36,60 C Nadi : 82 x/mnt Respirasi : 20 x / mnt A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien 2 Sabtu,8 2 S : Pasien mengatakan sudah mampu berjalan Agustus 2020 dengan alat 13.00 wita berpindah posisi krug, sudah O : Pasien masih tampak lebih nyaman A : Masalah teratasi sebagain P : Lanjutkan intervensi mampu
