LAPORAN INSIDEN (Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam ) I. II. DATA PASIEN : Nama Tanggal Lahir No. Rekam Medis Jenis Kelamin Penanggung Jawab / Biaya Jenis Pasien Tanggal Masuk RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu kejadian 2. Deskripsi singkat kejadian 3. Kronologis terjadinya kejadian 4. Jenis kejadian (KTD, KTC, KNC, KPC) 5. Orang pertama yang melaporkan kejadian 6. Tempat kejadian 7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian 8. Akibat Kejadian 9. Tindakan yangf
