INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS HARAPAN MULIA KONSEP PATIENT SAFETY TENET of HIPPOCRATES 370 -460 SM (460-335 BC) FLORENCE NIGHTINGALE NOTES ON HOSPITALS 1859 Perawat disamakan dengan wanita tuna susila atau buntut Profesi perawat banyak berhadapan langsung dengan tubuh dengan keadaan terluka Perawat di inggris lebih banyak laki – laki dari pada wanita Perawat pada masa itu berfungsi sebagai juru masak 4 Historically hospitals were not the safest places Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia WHO SEAR Patient Safety Workshop on To Err is Human: Building a Safer Health System (1999/2000) “ Patients for Patient Safety” 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : KKPRS 2000 2004 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety” 2005 21 Agustus 2005 Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit Jakarta Declaration Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007 2006 2007 2008 2009 2008 : Keselamatan Pasien RS telah 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien mulai di Akreditasi oleh KARS What is Patient Safety? -PMK 11 Tahun 2017- Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman. Asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi Asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi Insiden Keselamatan Pasien (Insiden) Kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien -PMK 11 Tahun 2017- Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatn Pasien 1. Sebagai awal proses pembelajaran untuk pencegahan kejadian terulang kembali 2. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan Jenis-jenis Insiden: Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Insiden yang belum terpapar pada pasien 3. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Insiden yang sudah terpapar pada pasien tapi tidak menimbulkan cedera 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien 5. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius 1. Pasien Tidak Terpapa r Proses of Care Error Pasien Terpap ar Near Miss Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Tidak Cidera (KTC: Kejadian Tidak Cidera) Pasien Cidera (KTD: Kejadian Tidak Diharapkan) JENIS OBAT STAF RUMAH SAKIT POTENSI TERJADI KESALAHAN DI RUMAH SAKIT JUMLAH PASIEN JENIS PEMERIKSAA N DAN PROSEDUR Jenis IKP Jenis Insiden Kondisi berpotensi Kesalahan Paparan menimbulkan pada process of pada pasien cedera care Cedera Kematian/ cedera serius KPC /Kondisi Potensial Cedera √ - - - - KNC/Kejadian Nyaris Cedera √ √ - - - KTC/Kejadian Tidak Cedera √ √ √ - - KTD/Kejadian Tidak Diharapkan √ √ √ √ - SENTINEL √ √ √ √ √ Contoh Insiden Obat pasien tidak diidentifikasi dengan benar. Hal tersebut merupakan Kondisi yang dapat meningkatkan Potensial Cidera (KPC), meskipun kondisi tersebut tidak Ketika perawat hendak memberikan obat cedera tersebut kepada selalu berakhir dengan kejadian pasien yang salah, namun segera diketahui oleh pasien bahwa obat tersebut bukan miliknya, maka itu merupakan Kejadian (KNC) Apabila obat tersebutNyaris sudah Cidera diberikan kepada pasien, tetapi tidak menimbulkan dampak apapun pada pasien, hal tersebut disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC) Jika menimbulkan dampak atau cedera (tetapi tidak fatal), maka disebut dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Jika pasien mengalami cedera fatal yang menyebabkan pasien kehilangan fungsi tubuh atau kematian, maka disebut dengan SENTINEL. Apa yang segera dilakukan saat terjadi Insiden Pada Pasien??? 1.Tolong Pasiennya terlebih dahulu 2.Laporkan pada atasan Siapakah yang harus melaporkan Insiden???? 1. Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya 2. Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien UNIT KERJA PJ MUTU & KESELAMATAN PASIEN INSIDEN TIM KESELAMATAN PASIEN DIREKSI KKPRS Laporan Laporan Laporan Kejadian (2x24 jam) Atasan langsung/ PJ Keselamatan Pasien Unit kerja Grading Tangani Segera Biru/ Hijau Investigasi Sederhana Rekomendasi Kuning/ Merah Laporan Kejadian & Hasil Investigasi Analisa/ Regrading Feedback ke unit kerja RCA Pembelajaran/ Rekomendasi Analisis Matriks Grading Risiko PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD Level Frekuensi Kejadian Aktual 1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan 5 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level Frekuensi Kejadian Aktual 1 Insignificant · Tidak ada cidera 2 Minor · Cedera Ringan · Dapat diatas dengan pertolongan pertama · Cedera Sedang 3 Moderate · Berkurangnya fungsi motoric / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 4 Major · Setiap kasus yang memperpanjang perawatan · Cedera luas / berat · Kehilangan fungsi utama permanen (Motorik, Sensorik, psikologis, intelektual) / Irreversible, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 5 Casthropic · Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya RISK GRADING MATRIX Potencial Concequences Frekuensi/Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Cathastopic 1 2 3 4 5 Moderate Moderate High Exstreme Exstreme Moderate Moderate High Exstreme Exstreme Low Low High Exstreme Exstreme Low Low Moderate High Exstreme Low Low Moderate High Exstreme Sangat sering terjadi (tiap mgg/bln) 5 Sering terjadi (bbrp x/thn) 4 Mungkin terjadi (1-2thn/x) 3 Jarang Terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 TINDAKAN Resiko Rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu. Diselesaikan dengan prosedur rutin Risiko Sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggi. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko Tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manager Risiko Ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur Bentuk Formulir Insiden RSHM Bentuk Lembar Investigasi Sederhana 5 konsep dasar pasien safety 1. 2. 3. 4. 5. Bersalah adalah manusiawi Sadar akan kesalahan Pendekatan sistem Tidak semua kesalahan harus di hukum Belajar dari kesalahan Di Rumah Sakit : …banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan. Complex health environments can cause harm… TYPE OF INCIDENT 1. “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) : ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : - JUMLAH PASIEN YANG BANYAK SEHINGGA SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED - PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. 2 . “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) : ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN. CONTOH : - UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI. - dokter tau pasien itu alergi obat A,dokter itu lupa akan tetapi perawat mengingatkan dokter bahwa pasien itu alergi obat A TYPE OF INCIDENT 3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA. CONTOH : - DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS. - Pasien alergi obat A,sudah di konsumsi akan tetapi tidak terjadi masalah. 4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN. CONTOH : TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS. “JUST CULTURE”, SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA TINDAKAN DISIPLIN Incident Decision Tree (IDT) HUMAN ERROR PERILAKU BERISIKO PERILAKU CEROBOH SLIP, LAPSE TIDAK MENYADARI ADANYA RISIKO SECARA SADAR/SENGAJA MENGABAIKAN RISIKO TINDAKAN : TINDAKAN : TINDAKAN : LAKUKAN PERUBAHAN : -INSENTIVE UNTUK -TINDAKAN REMEDIAL - PROCESSES - PROCEDURES YANG BERPERILAKU “SAFETY” -TUMBUHKAN KESADARAN AKAN “SAFETY” -TINDAKAN HUKUMAN - TRAINING - DESIGN DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN “JUST CULTURE” BLAMING - CULTURE IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN 1. Identifikasi pasien dengan benar 2. Tingkatkan komunikasi efektif 3. Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat yang berisiko tinggi 4. Eliminasi salah sisi, salah pasien, salah prosedur operasi 5. Reduksi risiko infeksi nosokomial 6. Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh
