ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSUD dr. R. SODEJONO SELONG Unit Atasan Unit Langusng Komite Mutu Direktur KKPRS PERSI Laporkan kejadian 2 x 24 jam Insiden Tangani Atasan langsung Grading Biru Kuning Hijau Merah Investigasi sederhana Laporan Kejadian Hasil Investigasi Sederhana Analisa rekomendasi Feedback RCA rekomendasi Report Report ANALISIS MATRIK GRADING Penilaian dampak klinis/konsekuensi/severity level Deskripsi 1 Insignificant 2 Minor 3 Moderate 4 Major 5 Chatastropic Contoh Deskripsi Tidak ada cedera Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Cedera sedang Berkurang fungsi motorik / sensorik / psikologis/ intelektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual/ irreversible, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak ada hubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya Penilaian Probabilitas / Frekuensi level 1 2 3 4 5 Frekuensi Sangat Jarang Jarang Mungkin Sering Sangat Sering Kejadian Actual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Dapat terjadai tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam perminggu / perbulan Tindakan sesuai tingkat dan Bands Risiko Katagori Risiko Ekstrim Tinggi Sedang Rendah Risiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur Risiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 menit, kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian tiap manajemen Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu, Manajer/ pimpinan klinis sebauknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin JENIS INSIDEN Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibtakan cedera yang dapat dicegah pada pasien terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. 1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalaha insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius DAFTAR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN NO INSTALASI 1 Instalasi Gawat Darurat 2 3 Instalasi Kamar Operasi Instalasi Rawat Inap INDIKAT OR Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan JENIS KTC /KTD Insiden kesalahan transportasi pasien KTC /KTD Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC /KTD Insiden jenis kesalahan operasi KTC /KTD Insiden kesalahan posisi KTC /KTD Insiden tertinggalnya kain kasa KTD Insiden tertinggalnya instrumen KTD Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD Insiden konsultasi durante operasi KPC Insiden perluasan operasi KTD Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KTC /KTD Insiden komplikasi anestesi karena overdosis Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan reaksi pada anestesi dan kesalahan penempatan ett Insiden pasien jatuh yang benar Insiden infuse blong KNC /KTD KTD KTD KTD Insiden trauma elektrik KTD Insiden kesalahan pemberian jumlah obat KNC /KTD Insiden kesalahan informasi kepada dokter KNC /KTD Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC /KTD Insiden kesalahan dosis obat KNC /KTD Insiden kesalahan pencampuran obat KNC /KTD Insiden kesalahan sampling KNC /KTD Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat Insiden ketidak tepatanteknik pengambilan pengambilan sample KNC /KTD sample darah KTD Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan Insiden kesalahan persiapan operasi penunjang Insiden luka bakar akibat buli buli panas 4 5 6 Instalasi Radiologi Instalasi Gizi Instalasi Laboratorium KTD KTD KTD Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC /KTD Insiden kesalahan pemeriksaan pemberian hasil Insiden ketikdak sesuaian antara foto pemeriksaan thorax KTC /KTD KTD Insiden obat kontras dengan reaksi hasil ekspertise KTD Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat KTD Insiden kesalahan jenis diet penenang yang melebihi dosis KTC /KTD Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD Insiden tercemarnya makanan KTD Insiden kesalahan penyediaan sample KTD Insiden kesalahan mengimput hasil KNC /KTD Insiden kesalahan pengoprasian alat KTC/KNC /KTD Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC /KTD Insiden kesalahan golongan darah KNC /KTD Insiden kesalahan jenis darah KNC /KTD Insiden kesalahan menyampaikan hasil Insiden kesalahan pengambilan sample pemeriksaan KNC /KTD KTC/KNC /KTD Insiden kejadian reaksi tranfusi darah KTD Insiden perbedaan hasil skrining KTD Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC Bahan tanpa label KPC 7 Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC /KTD Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien Insiden kesalahan penyerahan obat pada rawat jalan pasien KTC /KTD Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan rawat obat inap Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan pada obat pasien rawat jalan KTC /KTD Insiden kesalahan pada pasien rawat dosis inap obat KNC /KTD Insiden penggunaan antibiotic ganda KTC /KTD Instalasi Rawat Jalan 9 Instalasi Rekam Medis 10 Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana RS 11 Seluruh Instalasi KTC /KTD Insiden reaksi alergi obat KTD Obat tanpa label waktu expired KPC Obat NORUM yang tidak disimpan pada Obat high alert tanpa label keterangan tempatnya KPC Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan Persediaan obat yang tidak lengkap resep 8 KTC /KTD Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KPC KPC KPC KTC/KTD Insiden luka bakar akibat diatermi pemeriksaan KTD Insiden luka akibat terapi dingin KTD Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat Tulisan tangan yang tidak terbaca pada pemeriksaan rekam KTC/KTD KPC Kabel medisListrik yang terbuka KPC Alat yang tidak dikalibrasi KPC Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan Jumlah perawat yang tidak sebanding beban denganpekerjaan (understaf) KPC Lantai jumlahlicin pasien KPC KPC Tempat sampah tanpa label KPC Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC Kursi roda tanpa rem dengan benar KPC Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan brankar yang tidak sesuai dengan DC shock yang tidak stanb by atau tidak fungsinya siap KPC untuk dipakai KPC KPC KPC KPC
