formulir pendaftaran - Ananda Sukarlan Center
advertisement
FORMULIR PENDAFTARAN DATA PRIBADI (diisi dengan huruf cetak) Nama Lengkap Tempat/Tanggal lahir Alamat Lengkap : : Telepon Rumah/HP Email Kategori Nama Guru Telp. / HP Email Nama Sekolah Musik Alamat Sekolah Musik : : : : : : : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jenis Kelamin P/L .............................................. .............................................. Kota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pin BB : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. .............................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Telp. / Fax : . . . . . . . . . . . . . . Saya bersedia mentaati semua syarat dan ketentuan kompetisi. Keseluruhan data dan informasi di atas telah diisi dengan benar dan jujur. Peserta yang memberikan data dan informasi yang tidak akurat atau palsu akan didiskualifikasikan. Tempat / Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tertanda, Menyetujui, (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) nama jelas peserta (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) nama orang tua/wali * Peserta dibawah usia 17 tahun harus mendapat persetujuan dari orang tua/wali - formulir dapat difotocopy -
