LAPORAN KASUS HERNIA INGUINALIS LATERAL

LAPORAN KASUS
HERNIA INGUINALIS LATERAL
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian Persyaratan Orientasi
Disusun oleh :
dr. Hilman Suhaili
Pembimbing :
dr. Eko Gunawan Sukowati M.Si Med, Sp.B
RUMAH SAKIT UMUM dr. R. SOETRASNO
KABUPATEN REMBANG
2019
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
Judul
Bagian
:
:
dr. Hilman Suhaili
Laporan Kasus
:
Pembimbing :
Ilmu Kedokteran Bedah
dr. Eko Gunawan Sukowati M.Si Med, Sp.B
Rembang, 1 januarii 2019
Pembimbing
dr. Eko Gunawan Sukowati M.Si Med, Sp.B
Penulis
dr. Hilman Suhaili
KASUS
 Identitas Pasien
Nama
: Tn. R
Umur
: 52 tahun
Alamat
: Rembang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Status
: Menikah
No.RM
:-
Tanggal masuk
: 27/12/2018
Tanggal Pemeriksaan : 27/12/2018
 Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien di IGD RSUD dr.
Soetrasno Rembang pada 27 desember 2018.
a) Keluhan utama : Benjolan dilipat paha terasa nyeri sekali.
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan keluhan
terdapat benjolan di lipat paha kiri sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Awal terasa benjolan muncul kecil seperti kelereng, lama-lama benjolan
terasa semakin membesar seperti telur puyuh. Awalnya Benjolan keluar jika
digunakan untuk aktifitas fisik kemudian masuk kembali jika beristirahat
atau berbaring. Pasien sudah sering
memeriksakan benjolan tersebut
sebelumnya, oleh dokter selalu disarankan untuk operasi tapi pasien selalu
menolak dan minta selalu diberi obat pereda nyeri. Hingga saat tadi malam
pasien mengeluh kesakitan sekali dan tidak dapat ditahan dan pasien dibawa
ke UGD. Keluhan lain seperti mual-muntah, tidak bisa BAB ataupun kentut
serta demam disangkal oleh pasien.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat dirawat di RS
: Disangkal
 Riwayat DM
: Disagkal
 Riwayat hipertensi
: Disangkal
 Riwayat batuk lama atau pengobatan 6 bulan
: Disangkal
 Riwayat Sakit jantung
: Disangkal
 Riwayat Alergi obat
: Disangkal
 Riwayat Asma
: Disangkal
 Riwayat trauma
: Disangkal
d) Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat sakit serupa
: Disangkal
 Riwayat DM
: Disangkal
 Riwayat hipertensi
: Disangkal
 Riwayat Sakit jantung
: Disangkal
e) Riwayat Pribadi:
 Kebiasaan olahraga
: Tidak pernah
 Riwayat minum obat-obatan
: Disangkal
 Kebiasaan merokok
: Ya
 Riwayat minum alkohol
: Disangkal
f) Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama dengan istri . Dalam 1 rumah terdapat 2 orang anggota
keluarga. Pasien bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan menggunakan
BPJS PBI
Kesan ekonomi : kurang
g) Anamnesis Sistem
 Keluhan utama
: Benjolan di lipat paha kiri terasa sangat nyeri.
 Kepala
: Sakit kepala (-), nggliyer (-), jejas(-), leher kaku (-
).
 Mata
:
Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-), oedem palpebral (-/-), Mata
berwarna kuning (-)
 Hidung
:
Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
 Telinga
:
Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
 Mulut
:
Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering(-), terasa pahit (-)
 Tenggorokan
:
sering haus (-), Sakit menelan (-), suara serak (-
), gatal (-).
 Sistem serebrospinal
: pusing (-), demam (-), kejang (-), penurunan
kesadaran (-) hari pertama.
 Sistem respirasi
(-), mengi (-), tidur
:
Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah
mendengkur (-).
 Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas bertambah saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+)
 Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mulilit (-), diare
(-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-).
 Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), memar (-) kulit melepuh (-) nyeri
sendi (-), kaku otot (-).
 Sistem genitourinaria
: Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar
darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna
kencing kuning jernih (-), anyang-anyangan(-), berwarna seperti teh (-).
 Ekstremitas :
Atas
: Kesemutan(-), bengkak kedua tangan (-), sakit
sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah
:
Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin(-),
kesemutan di kaki (-), kebas (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
 Sistem neuropsikiatri
: Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-
), emosi tidak stabil (-)
 Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah
kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-).
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27/12/2018 di IGD RSUD dr.
Soetrasno Rembang.
a) Keadaan umum : Tampak kesakitan
b) Kesadaran
: Compos Mentis
c) GCS
: E : 4 M : 6 V: 5
d) Status gizi
: BB : 65 kg TB : 164 cm  BMI : 20,54 (Normoweight)
e) Vital sign
 TD
: 110/80 mmHg
 Nadi
: 70x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
 RR
: 20 x/menit
 Suhu
: 36,70 C (axiller)
f) Status Internus
a. Kepala
: kesan mesocephal, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
b. Mata :
 konjungtiva anemis (-/-)
 sklera ikterik (-/-)
 pupil isokor 3mm
 reflek pupil (+/+)
c. Hidung :
 napas cuping hidung (-)
 nyeri tekan (-)
 krepitasi (-)
 Sekret (-)
 septum deviasi (-)
 konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)
d. Mulut :
 sianosis (-)
 Pursed lips-breathing (-)
 lidah kotor (-)
 uvula simetris
 tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)
 gigi karies (-)
e. Telinga :
 Sekret (-/-)
 Serumen (-/-)
 Laserasi (-/-).
f. Leher :
 nyeri tekan trakea (-)
 pembesaran limfonodi (-/-)
 Pembesaran tiroid (-/-)
 Pergerakan otot bantu pernafasan (-)
 Peningkatan JVP (-)
g. Thoraks
 Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-)
Palpasi
: ictus cordis teraba, kuat angkat (-), ICS melebar (-)
Perkusi
:
kiri bawah
: ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra
kiri atas
: ICS II linea sternalis sinistra
kanan atas
: ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung
: SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan
: konfigurasi jantung normal
Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
 Pulmo
PULMO
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Warna
DEXTRA
SINISTRA
Normal
Simetris
Normal
Simetris
Sama dengan warna
sekitar.
Sama dengan warna
sekitar.
Tidak ada nyeri tekan
Normal
sonor seluruh lapang paru
Tidak ada nyeri tekan
Normal
sonor di basal paru
Vesikuler
Vesikuler
-
-
-
-
Sama dengan warna sekitar
Sama dengan warna sekitar
(-)
Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
(-)
Tidak ada pengerasan dan
pelemahan
sonor seluruh lapang paru
Sonor di lapang paru
Vesikuler
Vesikuler
-
-
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem fremitus
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
 Wheezing
 Ronki kasar
 RBH
 Stridor
Belakang
1. Inspeksi
Warna
2. Palpasi
Nyeri tekan
Stem Fremitus
3. Perkusi
Lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
 Wheezing
 Ronki kasar
 RBH
 Stridor
Tampak anterior paru
-
Tampak posterior paru
h. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-),
sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 9x/menit
Perkusi
: pekak beralih (-), pekak sisi (-), area troube (+)
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrik (-), nyeri tekan epigastrium (), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, rovsing sign (-),
nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat
Status Lokalis
Regio Inguinalis Sinistra

Inspeksi : Terlihat benjolan sebesar telur ayam di daerah Inguinalis
Sinistra, diameter ± 8 cm.
- Warna kulit sama dengan daerah sekitarnya
- Tidak terdapat fistel

Palpasi :
- Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur ayam,
konsistensi kenyal, nyeri tekan
- Benjolan tidak dapat didorong masuk dengan jari kelingking
dalam posisi pasien berbaring

Auskultas : Bising usus (+)
- Finger test : Benjolan teraba dengan ujung jari
i. Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Superior
-/-/-/N
-
Inferior
-/+/+
-/N
-
 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Darah rutin pada tanggal 27/12/2018
Jenis
Pemeriksaan
Nilai
normal
Hasil
11,7 - 15,5
10
Lekosit (rb/mm3)
3,6 - 11,0
12
Eritrosit (jt/mm3)
4,0 - 5,2
4,7
Hematokrit (%)
35 – 47
35
Trombosit (rb/mm3)
150 – 400
200
MCV
80 – 100
87
MCH
26 – 34
29,5
MCHC
32 – 36
34,4
Limfosit
25 – 40
8,5
Monosit
2–8
1,7
Eosinofil
1–3
-
Hb (g/dl)
Keterangan
Basofil
Neutrofil segmen
0-1
-
50-70
67
B / positif
Golongan Darah /Rh
GDS (mg/dl)
70-115
170
High
 Resume
Seorang laki-laki paruh baya datang dengan keluhan benjolan terasa
nyeri di lipat paha kiri , pasien menyangkal adanya muntah, konstipasi dan
demam.
Dari hasi pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas.
Kesadaran Kompos Mentis, GCS 15, TD : 110/80 mmHg. Nadi :
104x/menit (regular, isi dan tegangan cukup). RR : 20 x/menit. Suhu : 36,70
C (axiller).
 Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Benjolan dilipat paha kiri teraba nyeri
Pemeriksaan fisik
1.
Tampak benjolan sebesar telur ayam, nyeri tekan (+), tidak bisa
dimasukkan
Pemeriksaan penunjang
2. Hemoglobin (n)
3. Leukosit (n)
4. Neutrofil segmen (n)
5. Protein urin (n)
6. Leukosit urin (n)
7. Eritrosit Urin (n)
 Diagnosis
1. Hernia Inginalis Lateralis Sinistra Reponible
 Terapi
Medikamentosa
 Infus RL16 tpm
 Inj. Ketorolac 3 x 30mg
 Inj. Ranitindin 2 x 50 mg
 Drip Tramadol 50 mg
 Posisi kaki ditinggikan dari tubuh 30 derajat
Monitoring : Observasi Keadaan umum dan TTV
Edukasi
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
 penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi
serta usaha pencegahan komplikasi
 Edukasi untuk tindakan operasi
 Pemenuhan kebutuhan gizi
 Prognosis
Ad vitam
:
Dubia ad bonam
Ad functionam
:
Dubia ad bonam
Ad sanationam
:
Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari muskulo aponeurotik
dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia. Semua
hernia terjadi melalui celah lemah yang potensial pada dinding abdomen
(lokus minoris resistensiae baik bawaan maupun didapat) yang dicetuskan
oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang atau berkelanjutan
dan kelemahan otot dinding perut.
B.
Etiologi
Penyebab terjadinya hernia dapat berupa kongenital ataupun akuisial (faktor
pencetus selama hidup).

Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis
peritoneum. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah
mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal
tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak
menutup. Karena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis
kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan
juga terbuka. Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus ( karena tidak
mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.

Akuisial (didapat)
1.
peninggian tekanan intra abdomen kronik yang dapat mendorong isi
hernia melewati melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti
batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, konstipasi, dan
asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka
kembali kanalis inguinalis.
2.
Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui
oleh kantong dan isi hernia.
3.
kelemahan otot dinding perut karena usia, malnutrisi, ataupun
paralisis dari saraf motorik.
4.
Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan
ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat
terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang
menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR (Locus
minoris resistance).
5.
C.
Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.
Anatomi
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan
dari daerah perut ke organ – organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas.
Garis pemisah anatomis antara kedua daerah tersebut di bentuk oleh
ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara tuberculum ossis
pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi
lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat
pertemuan fascia yang menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi
permukaan tungkai (fascia lata).
Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan
terletak 2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara
cincin internal dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas
deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari seratserat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis, ramus genital
nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan
prosesus vaginalis.
Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.
Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke
caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus
dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan
ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk
oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis.
Annulus Inguinalis Interna
Suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3
cm di atas ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis
pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau
pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada wanita.
Annulus Inguinalis Eksterna
merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbach’s triangle) pada
aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh
crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa.
Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus
abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis.
Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari
trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane
rectus,dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati
trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang
muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.
Apponeurosis Obliqus Eksternus
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan:
superficial dan profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus
dan transversus abdominis, membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba.
External oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis.
Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke
tuberculum pubicum.
Otot obliqus Internus
Otot obliqus abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis
.bagian medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat
dariaponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk
membentuk conjoined tendon.
Fascia Tranversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutan dari otot transversalis dan
aponeurosisnya.
Hernia terdiri dari cincin hernia, kantong dan isi hernia.
1. Kantong Hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritonium parietalis
2. Isi hernia
Isi dari hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ
dalam. Pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum
majus. Kemungkinan lainnya termasuk usus besar dan appendiks,
vesica urinaria, ovarium (dengan atau tanpa tuba falopi) dan cairan
ascites.
3. Pintu Hernia
Merupakan Locus Minoris Resistance (LMR) yang dilalui oleh
kantong hernia.
D.
Klasifikasi Hernia
Menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi empat, yaitu :
1.
Hernia Reponible
Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.
2.
Hernia Irreponible
Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum
kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi
karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada :
femoral, umbilical). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan
usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk
terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.
3.
Hernia Strangulata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap
dan terjadi gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga
dapat terjadi nekrosis. Strangulasi usus yang paling sering terjadi
dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus
terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang
bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju
pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi
(biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen yang
mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan
peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian.
4.
Hernia Inkerserata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong
terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai
terjadinya gangguan pasase usus. iasanya obstruksi terjadi pada leher
kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan
berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction).
Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi
strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi
dapat juga disebut dengan inkarserata.
Tipe khusus Hernia lainnya
1.
Sliding Hernia
Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk
sebagian dinding kantong. Apabila sebagian dinding kantong hernia
terbentuk dari organ yang merupakan isi hernia seperti caecum, kolon
sigmoid atau kandung kemih, disebut sliding hernia. Sliding hernia
dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya
retroperitoneal. Alat bersangkutan tidak masuk ke kantung hernia,
melainkan tergeser dari retroperitoneal.
2.
Hernia Ritcher
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap
(biasanya usus halus). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi
dari dinding usus. Bahayanya hernia ini adalah usus dapat mengalami
iskemi tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi. Biasanya
pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat
sehingga disertai obstruksi usus.
Menurut letaknya, hernia dibagi menjadi beberapa yaitu :
1.
Hernia Inguinalis
Merupakan hernia yang paling sering terjadi. Hernia inguinalis
merupakan hernia yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh :
Kraniolateral : annulus inguinalis internus yang merupakan bagian
terbuka dari fascia tranversalis dan apponeurosis m. tranversus
abdominus.
Medial bawah : annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian
terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
Atap
:
aponeurosis m. oblikus eksternus.
Dasar
: ligamentum inguinale
Pada pria kanalis inguinalis ini berisi facikulus spermatikus, vasa
spermatika, nervus spermatikus, m.kremaster, prosesus vaginalis
peritonei, dan ligamentum rotundum, pada wanita berisi ligamentum
rotundum.
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah
terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan
miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang
menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan
adanya facia transversalis yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada
mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.
Klasifikasi Hernia Inguinalis
a.
Hernia Ingunalis Lateralis (Indirek)
Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah
epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis
dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis
eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam
m.kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur
lain dalam tali sperma.
Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu
annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis
disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus
vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.
Gambaran klinik

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat
paha yang timbul pada waktu mengedan , batuk atau mengangkat
beban berat dan menghilang pada waktu istirahat baring.

Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat
paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan
anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang-kadang
perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.
Pemeriksaan fisik

Inspeksi : diperhatikan keadaan asimetris pada kedua sisi lipat
paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri atau berbaring. Pasien
diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau
keadaan asimetris dapat dilihat

Palpasi
: dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba
konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat
direpoisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari
kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat teraba berupa
annulus inguinalis yang melebar.
b.
Hernia Ingunalis Medialis (Direk)
Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui
trigonum Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh :
Inferior :
ligamentum inguinale
Lateral :
pembuluh darah epigastrika inferior
Medial :
tepi otot rectus
Dasar trigonum Hasselbach dibentuk oleh facia transversa yang
diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus abdominis yang
kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk
menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai
strangulasi karena cincin hernia longgar.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan factor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding
di trigonum Hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir
tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi
hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih.
Kadang ditemukan pada segala umur dengan defek kecil di m. oblikus
internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering
mengalami strangulasi.
Pemeriksaan fisik
Inspeksi : terlihat adanya massa tumor pada annulus inguinalis eksterna
yang mudah mengecil bila tidur. Karena besarnya defek pada dinding
posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.
Palpasi
: jika ditekan pada annulus inguinalis interna pada saat pasien
berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan karena hernia ini
langsung menuju annulus unguinalis eksterna sehingga disebut hernis
direkta. Bila hernia ini dimasukkan sampai ke skrotum, maka hanya
akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus
spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia. Bila jari dimasukkan
dalam annulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding
belakang. Bila pasien di suruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan
ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cooper pada ramus
superior tulang pubis.
2.
Hernia Femoralis
Hernia femoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis femoralis.
Kanalis femoralis ini terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna
vasorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna
bermuara di dalam v. femoralis.
Batas kranioventral
: ligamentum inguinalis
Batas kaudodorsal
: pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum
iliopektineale ( ligamentum Cooper )
Batas lateral
: v. emoralis
Batas medial
: ligamentum lakunare Gimbernati
Umumnya dijumpai pada wanita tua. Kejadian pada perempuan kira –
kira 4 kali laki – laki.Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha
yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikan
tekanan intra abdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan
ini hilang pada waktu berbaring. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
benjolan lunak dilipat paha dibawah ligamentum inguinale di medial V.
femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.
Pintu masuk hernia femoralis adalan annulus femoralis. Selanjutnya isi
hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar
dengan V. femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa
ovalis pada lipat paha.
3.
Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilicus yang
hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang
mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus
akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis.
Angka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature.
Hernia umbilikalis pad orang dewasa merupakan lanjutan hernia
umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas
atau asites merupakan factor predisposisi.
4.
Hernia Epigastrika
Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar
melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi
hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau
tanpa kantong peritoneum. Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut
aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung M. rektus. Anyaman
ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba disebelah
cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal
sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia
ini muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan
‘lipoma’ preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru kemudian
keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum.
Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan
peritoneum.
E.
Patofisiologi
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 2-8
dari
kehamilan,
terjadinya
desensus
vestikulorum
melalui
kanal
tersebut.Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum
sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis
peritonea. Bila bayilahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi,
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam
beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih
dahulu dari yang kanan, makakanalis inguinalis yang kanan lebih sering
terbuka. Dalam keadaan normal, kanalyang terbuka ini akan menutup pada
usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal
terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul
herniainguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini
terjadi keranausia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut
melemah. Sejalandengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh
mengalami prosesdegenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.
Namun karena daerahini merupakan locus minoris resistance, maka pada
keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batukbatuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat,
mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi
perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin
hernia,akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi
sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema
bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan
kemudian terjadi nekrosis. Bilat erjadi penyumbatan dan perdarahan akan
timbul perut kembung, muntah,konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka
lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh
darah dan terjadi nekrosis.
F.
Penegakan Diagnosis
a.
Anamnesis
Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan
diagnosis. Uraian lebih lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana
sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana penjalarannya, bagaimana awal
serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang memperberat dan
memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu
ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan
oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah
adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin,
atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para
umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu
satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai
mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau
srangulasi karena nekrosis atau gangren. Pasien sering mengeluh tidak
nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan
reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau
terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.
b.
Pemeriksaan Fisik
1.
Inspeksi
Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan
mencapai labium majus atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan
hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada pembengkakan yang dapat
kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang
kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan
miring dan lateral atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan
tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau pembengkakan
itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan
dengan hernia inguinalis medialis.
2.
Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa
pelipatan paha kiri digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai
tangan kanan.
Caranya:

Zieman’s test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak
diatas ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum
pubikum ). Jari ke 3 diletakkan diatas annulus eksternus ( terletak
diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum pubikum ).
Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis ( terletak dibawah ligamentum
inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh
batuk atau mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau
dorongan pada ujung jari pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak
didapatkan benjolan yang jelas.

Thumb test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan
dipegang diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari
benjolan tersebut. Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan
berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis inguinalis ( jadi
bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat
ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada
kelanjutannya dengan kanalis inguinalis), selanjutnya pegang leher
benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk merasakan impulse pada
tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai
tangan kiri untuk hernia sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum
diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai kuku berada diatas
spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding
ventral scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal
maka akan terasa jari tersebut masuk melalui annulus eksternus,
dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya akan berada dalam
kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa
impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba
dorongan pada bagian samping jari.
3.
Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan berbunyi timpani
4.
Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan
isi hernia berupa omentum. Auskultasi juga bisa untuk
mengetahui derajat obstruksi usus.
c.
Pemeriksaan Penunjang
Herniografi
Dalam teknik ini, 50—80 ml medium kontras iodin positif di
masukkan
dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum
yang lembut. Pasien
berbaring dengan kepala terangkat dan
membentuk sudut kira- kira 25
derajat. Tempat yang kontras di
daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain
akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal.
Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.
Pada
umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang
pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak
langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial
atau hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.
G.
Penatalaksanaan
Operatif
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari :

Herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,
kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan,
kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin
kemudian dipotong.

Hernioplasty, dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis ingunalis.
Hernioplasty lebih penting artinya dalam menvegah terjdinya residif
dibandingkan dengan herniatomy.
Macam-macam Teknik Hernioplasty
Berdasarkan
pendekatan
operasi,
banyak
teknik
herniorraphy
dapat diklompokkan dalam 4 kategori utama :
Open Anterior Repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan
membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian
dibuka,dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.
Kantunghernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.
a.
Bassini
Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis
dijahitkan
pada
ligamentum
inguinale.
Funikulus
spermaticus
diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal dari aponeurosis
muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis inguinalis kedua muskuli
tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis inguinalis, sehingga
locus minoris resistantence hilang.
b.
Shouldice
Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis
dengan teknik jahitan kontinyu.
c.
Ferguson
Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus
obliqus externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus
dan transversus dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan
funiculus spermaticus di dorsal, kemudian aponeurosis muskulus
obliqus externus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi kanalis
inguinalis.
d.
Mc Vay
menjahitkan fascia tranversa, M. tranversus abdominis, M. oblikus
internus abdominis ke ligamentum Cooper.
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam
rekontruksi,tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk
mengikat fasciadisekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis
inguinalis, kelemahannyayaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan
tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis
otot yang akan menyebakanjahitan terlepas dan mengakibatkan
kekambuhan.
Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk
ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah
rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan
pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya.
Tension Free Repair with Mesh
Teknik Lichtenstein menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik
open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh
ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan disekitar fascia.
Laparoscopy
Laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan
transabdominal preperitoneal (TAPP)atau total extraperitoneal (TEP) .
pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam
cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.
sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang
mengharuskan masuk ke cavumperitoneal untuk diseksi. Konsekuensinya,
usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.
H.
Komplikasi
Komplikasi dari Open Repair dan Laparoscopy
Open Repair
Laparoscopy Repair
Berat
Berat
Hemorraghe
Hemorraghe
Testicular atrophy
Cedera usus
Terpotongnya vas deferens
Cedera vesica urinaria
Cedera usus
Cedera pembuluh darah besar
Cedera vesica urinaria
Ringan
Ringan
Scrotal ecchymosis
Retensi urin
Infeksi luka
Cedera saraf
Retensi urin
Infeksi luka
Kekambuhan
Obstruksi usus halus
Hydrocele
Terjepitnya saraf
Terpotongnya saraf
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit
bukukedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718
2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita
SelektaKedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal313-317
3. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by
stepapproach).Edisi I. Penerbit Global Digital Services, BhatiaGlobal Hospital &
Endosurgery Institute. New Delhi. 2003.(Ebook, di akses 10 juli 2010)
4. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356
5. C. Palanivelu. Operative Manual ofLaparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.
Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
6. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit
HodderArnold. 2006.
7. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis). Edisi
I.Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.
8. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005