Presentasi Kasus Bedah Digestif Hernia Skrotalis Dekstra Ireponibel
advertisement
Presentasi Kasus Bedah Digestif Hernia Skrotalis Dekstra Ireponibel MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 2013 ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama Usia Tempat Tanggal Lahir Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Status Pernikahan Tempat Tinggal Tanggal berkunjung No.Rek Medis Pembiayaan Tanggal masuk RS : Tn. MHS : 75 tahun : 4 April 1938 : Islam : Sunda : Pensiun : SMA : Menikah : Tangerang : 31 Oktober 2013 : 2967501 : Jamkesmas : 31 Oktober 2013 Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada pangkal paha kanan yang memberat sejak 1 bulan SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang 5 bulan SMRS • Nyeri dirasakan seperti ditekan • skala nyeri 5 dari 10 • Nyeri timbul terutama bila pasien sedang beraktivitas berat seperti olahraga dan bercocok tanam • nyeri biasanya muncul berbarengan dengan adanya benjolan pada kantong kemaluan sisi kanan • menghilang bila pasien istirahat. • Pasien lebih nyaman pada posisi jongkok bila nyeri sedang berlangsung • nyeri semakin sering • tidak membaik dengan jongkok 1 bulan SMRS 3 tahun SMRS • benjolan kecil yang dapat keluar dan masuk sendiri dari kantong kemaluan. • terlihat setelah pasien beraktivitas berat dan bercocok tanam terutama aktivitas yang mengedan. • benjolan dapat dimasukkan kembali dengan cara pasien jongkok dan memasukkannya menggunakan tangan. • tidak disertai nyeri 5 bulan SMRS • benjolan semakin besar, • tidak dapat dimasukkan kembali. • benjolan bewarna merah, mengkilat, tetapi tidak panas dan tidak ada nyeri pada benjolan Pasien mengeluhkan BAB sering keras dan harus mengedan bila ingin BAB. BAK lancar, tidak ada keluhan Keluhan demam, mual, muntah, tidak ada Riwayat batuk lama disangkal. Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 13 tahun yang lalu dan rutin kontrol di PJT. Pasien rutin meminum obat namun tidak ingat obat yang diminum. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Tidak terdapat riwayat kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal, sakit paru, stroke, asma, sakit kuning, dan alergi. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dan adik pasien menderita keluhan yang sama. Ayah dan adik pasien juga menderita hipertensi. Riwayat kencing manis, asma, sakit ginjal, sakit paru, stroke, sakit kuning, dan alergi disangkal Riwayat Sosial Pasien sudah menikah. Saat ini pasien beraktivitas sebagai instruktur olahraga Hobi pasien bercocok tanam seperti mencangkul. Pasien jarang mengkonsumsi sayur. Riwayat merokok dan alkohol disangkal. Pembiayaan pasien menggunakan Jamkesmas. Pemeriksaan Fisik (2 November 2013 ) Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan IMT : Sakit sedang : Kompos Mentis : 160/100 mmHg : 78x/menit, reguler, isi cukup : 16x/menit, teratur, torakoabdominal : 36,5OC : cukup : 160 cm : 58 kg : 22,7 kg/m2 Kepala : normosefal, tidak didapatkan deformitas ataupun nyeri tekan Rambut : hitam dengan rambut putih diataranya, distrbusi merata dan tidak mudah dicabut Kulit : warna kulit sawo matang dan turgor kulit baik Mata : konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik THT : tidak didapatkan deformitas, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 Oral : tidak didapatkan caries dentis, oral hygiene baik Leher : JVP 5-2 cm H2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea midklavikula sela iga 5, tidak ada tapping, thrilling, heaving, maupun lifting Perkusi : batas jantung kanan, kiri, pinggang jantung dalam batas normal Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan bunyi jantung 2 normal, tidak ada gallop dan murmur Paru Inspeksi : Simetris saat stasis dan dinamis, tidak didapatkan napas cupis hidung, bantuan otot bantu napas ataupun retraksi sela iga Palpasi : Ekspansi dada kanan dan kiri simetris, fremitus kanan sama dengan fremitus kiri Perkusi : Sonor pada kedua paru, batas paru kanan dan hati normal, batas paru kiri dan lambung normal Auskultasi : Vesikular pada kedua lapang paru, tidak didapatkan ronkhi ataupun wheezing Abdomen Inspeksi : supel, datar, tidak ada venektasi ataupun massa Palpasi : tidak didapatkan nyeri tekan, hepar dan limpa tidak teraba Perkusi : seluruh lapang abdomen timpani, shifting dullness tidak ada Auskultasi : Bising usus positif 10x/menit Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2”, tidak ada deformitas, tidak ada edema pada kedua tungkai. Status Lokalis Skrotum dekstra : Inspeksi : Terdapat massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran sebesar telapak tangan orang dewasa, bewarna seperti kulit disekitarnya, tidak terdapat tanda radang Palpasi : teraba massa dengan ukuran 20x10x10 cm, permukaan rata, tidak nyeri, teraba lunak, fkultuasi (-), testis kanan sulit dinilai, transluminasi (-). Auskultasi : bising usus (+) Skrotum sinistra : dalam batas normal. Resume Pasien laki-laki, 75 tahun, mengeluh nyeri pada pangkal paha kanan yang dirasakan sejak 5 bulan SMRS dan memberat sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti ditekan, hilang saat istirahat dan dalam posisi jongkok dan timbul saat beraktivitas berat, dengan skala nyeri 5 dari 10. Pasien juga mengeluh benjolan yang muncul sejak 3 tahun SMRS, dapat keluar dan masuk sendiri dari kantong kemaluan, terlihat setelah pasien beraktivitas berat dan bercocok tanam, dan saat mengedan, serta tidak nyeri. Sejak muncul rasa nyeri 5 bulan SMRS, benjolan tersebut semakin besar, tidak dapat dimasukkan lagi, bewarna kemerahan, mengkilat, tetapi tidak panas. Pasien juga mengeluhkan BAB sering keras dan harus mengedan bila ingin BAB. Mual, muntah, demam, keluhan BAK tidak ada. Riwayat batuk lama disangkal. pasien juga menderita hipertensi sejak 13 tahun yang lalu yang tidak terkontrol. Terdapat faktor risiko aktivitas berat seperti olahraga, bercocok tanam (mencangkul), sering mengedan saat BAB, jarang mengonsumsi sayur dan buah-buahan, serta adanya riwayat hernia pada keluarga. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg, status generalis dalam batas normal pada skrotum dekstra terdapat massa dengan bentuk lonjong dengan ukuran ukuran 20x10x10 cm, bewarna seperti kulit disekitarnya, tidak terdapat tanda radang, permukaan rata, tidak nyeri, teraba lunak, fluktuasi (-), testis kanan sulit dinilai, transluminasi (-), serta bising usus (+). Daftar Masalah Hernia skrotalis dekstra ireponibel Hipertensi grade II tidak terkontrol Tatalaksana Pro hernioplasti + MESH 15 x 7,5 cm Persiapan operasi (menilai toleransi operasi) Antibiotik profilaksis cefazolin 1x1 g inj Valsartan 1x8 mg tab Amlodipin 1x5 mg tab Diet biasa 1600 kalori Cek DPL, profil lipid, EKG, Foto Thorax Edukasi mengonsumsi serat dan buah-buahan Edukasi untuk mengurangi aktivitas berat Prognosis Ad vitam: bonam Ad functionam: dubia ad bonam Ad sanactionam: dubia ad bonam Hernia latin “rupture” penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan benjolan pada permukaan kulit. sering terjadi pada dinding perut, yaitu jika aponeurosis dan fasia tidak tertutupi oleh otot, seperti pada daerah inguinal, femoral, umbilikal, dan sebagainya Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Tortora GJ dan Derrickson B.Principle of anatomy and physiology [ebook]. 12ed. USA:John Wiley&Sons;2009. Bagian-Bagian Hernia Cincin kantong yang merupakan dinding dalam hernia yang dilapisi peritoneum isi hernia Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Jenis-Jenis Hernia Grace PA, Bolley NR. Surgery at a glance [ebook]. 2nd ed. UK: Blackwell Science; 2002. Epidemiologi 5% dari populasi manusia pria : wanita = 7:1 Pria hernia inguinal indirek : direk = 2:1 hernia meningkat seiring dengan bertambahnya usia Perbandingan Hernia femoralis, umbilikalis, dan insisional lebih banyak dialami oleh wanita hernia lebih sering terjadi pada sisi kanan. keterlambatan atrofi dari prosesus vaginalis setelah proses normal turunnya testis kanan ke dalam skrotum selama perkembangan fetus Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Etiologi dan Faktor Risiko Defek pada dinding abdomen Peningkatan tekanan intraabdomen gangguan pada mekanisme berikut Kanalis inguinalis yang berjalan miring Struktur otot oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis ketika berkontraksi Fasia transversa kuat yang menutupi trigonum Hesselbach yang umumnya hampit tidak berotot gangguan pada pembentukan dan pemecahan kolagen Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar, TR, Dunn DL. Schwartz principles of surgery. [ebook]. 9th ed. USA:McGraw-Hills;2010. Hernia Inguinalis Anatomi inguinalis superior aponeurosis m.transversus abdominis inferolateral ramus atas dari pubis dan otot psoas Kanalis inguinalis sepanjang 4 cm di atas ligamen inguinal di antara annulus inguinalis interna dan annulus inguinalis eksterna Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Tempat Predileksi Hernia segitiga Hesselbach inferior ligamentum inguinal Lateral arteri epigastrika inferior medial lateral m.rektus abdominis kanalis inguinalis Femoralis di bawah ligamentum inguinalis Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. 2 Tipe Hernia Inguinalis Hernia inguinalis indirek/lateralis lateral arteri epigastrika inferior atau lateral segitiga Hesselbach hernia skrotalis 3% kasus mengalami komplikasi strangulata cincin yang sempit Hernia inguinalis direk/medialis Medial arteri epigastrika inferior tidak disertai strangulasi Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Grace PA, Bolley NR. Surgery at a glance [ebook]. 2nd ed. UK: Blackwell Science; 2002. Diagnosis : Manifestasi Klinis benjolan di lipat paha muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan menghilang saat berbaring. Bisa disertai rasa nyeri di daerah epigastrium atau paraumbilikal nyeri viseral regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah inkarserata karena ileus strangulasi karena nekrosis Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ke-.3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. She Warts dan Seymour I. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Laniyati Celal, alih bahasa. Linda Chandranata, editor.Jakarta:EGC; 2000. hal 509-515. Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Tampak Toksik sakit Repobibel/bebas + - - - - Ireponibel - - - - - Inkarserata - + + + - Strangulata - ++ + ++ ++ Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Diagnosis : Pemeriksaan Fisik inspeksi • mengedan dalam posisi berdiri penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah hernia inguinalis lateralis • asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Palpasi • diraba konsistensinya • Jika dapat direposisi, mengedan • kalau ujung jari menyentuh hernia hernia inguinalis lateral • bagian sisi jari hernia inguinalis medialis. • Kantong hernia yang kosong tanda sarung tangan sutera. • Kalau kantong hernia berisi organ, usus, omentum (seperti karet) atau ovarium Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ke-.3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last Updated December 2008. (Available from http:// digestive. niddk.nih. gov/ddiseases/ pubs/inguinalhernia. cited on November 6th 2013). Tatalaksana Konservatif Reposisi secara bimanual pemakaian penyangga atau penunjang. faktor-faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan diperbaiki. Operatif Indikasi : sejak diagnosa ditegakkan untuk mencegah kekambuhan hernia dengan komplikasi hernia bilateral hernia dengan gejala obstruksi sebelumnya pada pasien yang ingin kembali aktif beraktivitas Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Grace PA, Bolley NR. Surgery at a glance [ebook]. 2nd ed. UK: Blackwell Science; 2002. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ke-.3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. Prinsip Dasar Operatif Herniotomi membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya Hernioplasti memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis Bassini m. oblikus internus abdominis dan m. transverses internus abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut McVay fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper prosthesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang menjadi dasar kanalis inguinalis Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3 th ed Jakarta: EGC;2010. Diskusi Nyeri pada pangkal paha • muskuloskeletal, genitalia, skrotalis benjolan di kantung kemaluan kanan • hilang timbul dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen hernia • 3 tahun SMRS dapat direposisi reponibel • 5 bulan SMRS benjolan semakin besar, tidak dapat dimasukkan kembali, tidak terasa nyeri, tidak ada gangguan BAB, mual, muntah, perut kembung ireponibel • benjolan dari inguinal kanan ke skrotum, berbentuk lonjong, kenyal, dan pada finger test teraba benjolan di ujung jari hernia inguinalis lateralis tatalaksana hernioplasti dengan MESH sebagai terapi definitif persiapan operasi pemeriksaan hematologi rutin, hemostasis darah, fungsi ginjal, fungsi hati, fungsi jantung dilakukan EKG dan foto thoraks, serta diberikan antibiotik. pasien juga diedukasi untuk rutin mengonsumsi sayur sebagai pencegahan terjadinya konstipasi sehingga pasien tidak lagi mengedan saat BAB dan mengurangi kebiasaan mencangkul saat bercocok tanam. Prognosis ad vitam : bonam tidak mengancam nyawa. ad functionam : dubia ad bonam faktor usia dan defek secara anatomis ad sanactionam : dubia ad bonam aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen hernia juga dapat terjadi kembali setelah dilakukan tindakan operasi dengan persentase sebesar 5% Daftar Pustaka Beauchamp, Evers, Mattox. Biliary system in: Sabiston textbook of surgery [ebook]. 18th ed. USA: Elsevier Saunders; 2005. Tortora GJ dan Derrickson B.Principle of anatomy and physiology [ebook]. 12ed. USA:John Wiley&Sons;2009. Yamada T, et al. Textbook of gastroenterology. 5th ed. Vol. 1. UK:Blackwell Publishing;2009. p.2484-9. Syamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Buku Ajar Ilmu Bedah.3th ed Jakarta: EGC;2010. Grace PA, Bolley NR. Surgery at a glance [ebook]. 2nd ed. UK: Blackwell Science; 2002. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar, TR, Dunn DL. Schwartz principles of surgery. [ebook]. 9th ed. USA:McGraw-Hills;2010. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi ke-.3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI; 2000. She Warts dan Seymour I. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Laniyati Celal, alih bahasa. Linda Chandranata, editor.Jakarta:EGC; 2000. hal 509-515. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last Updated December 2008. (Available from http:// digestive. niddk.nih. gov/ddiseases/ pubs/inguinalhernia. cited on November 6th 2013).
