PANDUAN MANAJEMEN NYERI RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG DIREKTORAT MEDIK DAN KEPERAWATAN RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013 i PANDUAN MANAJEMEN NYERI RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG Penyusun: Zulkifli, dr., SpAn, M.Kes, MARS. Rizal Zainal, dr., SpAn Yusni Puspita, dr., SpAn. KAKV. KIC, M.Kes DEPARTEMEN / BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF RSUP. DR. MOH. HOESIN PALEMBANG 2014 ii KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb. Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga Panduan Manajemen Nyeri RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang telah berhasil kami susun. Panduan ini disusun Tim dari Departemen/Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif dan diharapkan dapat menjadi dasar dalam membuat Standar Prosedur Operasional Manajemen Nyeri. Seiring dengan perkembangan waktu dan semakin dengan meningkatnya kesadaran masyarakat akan kesehatan, maka profesi seorang dokter dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima. Hal ini sesuai dengan visi RSUP. Dr. Moh. Hoesin Palembang yaitu menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Pelayanan Kesehatan, Pendidikan dan Penelitian Terbaik dan Bermutu se-Sumatera. Kami ucapkan banyak terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu dalam penyusunan Panduan Manajemen Nyeri ini. Kritik dan saran demi perbaikan Panduan ini sangat kami harapkan. Wassalamualaikum Wr. Wb. Mengetahui, Direktur Medik dan Keperawatan Ka. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif DR. Dr. Alsen Arlan, SpB, KBD, MARS Dr. H. Zulkifli, SpAn, M.Kes, MARS NIP. 19620604 198903 1 005 NIP. 19650330 199503 1 001 iii DAFTAR ISI TIM PENYUSUN......................................................................................................... i KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii DAFTAR TABEL ......................................................................................................... iv DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................... v BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................. 1 BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI ........................................................ 2 II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI................................................................... 2 II.2 MANAJEMEN NYERI ................................................................................ 14 II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI ..................................................... 15 II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA ...................................................... 19 II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA................................ 19 II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI .............................. 24 II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM ............................................................................... 27 II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA ........................... 31 BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA ........................................................... 38 III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) ................................. 38 III.2 OPIOID ................................................................................................. 46 III.3 ANALGETIK TAMBAHAN ..................................................................... 58 III.4 BLOK NERVUS PERIFER ..................................................................... 63 III.5 BLOK NEURAKSIAL .............................................................................. 64 BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 67 DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................... 68 LAMPIRAN ................................................................................................................. 70 iv DAFTAR TABEL TABEL 1 Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur ......................................................... 3 TABEL 2 Neonatus Infant Pain Scale (NIPS) .............................................................. 4 TABEL 3 Skala CRIES ............................................................................................... 4 TABEL 4 Skala FLACC .............................................................................................. 5 TABEL 5 Comfort Scale .............................................................................................. 11 TABEL 6 Non Verbal Pain Scale Revised ................................................................... 12 TABEL 7 Behavioral Pain Scale (BPS) ...................................................................... 12 TABEL 8 Skala BIIP ................................................................................................... 13 TABEL 9 Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis ................................................................ 14 TABEL 10 Terapi Nonfarmakologi .............................................................................. 18 TABEL 11 Manajemen Efek Samping Opioid ............................................................. 19 TABEL 12 Functional Pain Scale ............................................................................... 25 TABEL 13 Skor DIRE ................................................................................................. 36 TABEL 14 Panduan Penggunaan OAINS ................................................................... 44 TABEL 15 Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatrik ................................................... 45 TABEL 16 Sediaan Kombinasi NSAID dan Opioid Untuk Nyeri Moderat ..................... 54 TABEL 17 Opioid Oral ................................................................................................ 55 TABEL 18 Penggunaan Opioid dalam Anestesi ....................................................... 55 TABEL 19 Opioid Pada Pediatri .................................................................................. 56 TABEL 20 Panduan adjuvant Analgetika .................................................................... 62 TABEL 21 Analgetika Lain Pada Pediatri .................................................................... 63 TABEL 22 Opioid Epidural .......................................................................................... 64 TABEL 23Anastesi Lokal Epidural ............................................................................. 64 TABEL 24Analgesia Epidural Untuk Pediatri............................................................... 65 v DAFTAR GAMBAR GAMBAR 1 FACES PAIN SCALE-REVISED .............................................................. 6 GAMBAR 2 Skala Nyeri Wong-Baker FACES ............................................................ 7 GAMBAR 3 Skala Oucher .......................................................................................... 7 GAMBAR 4 Skala Analog Visual ................................................................................ 8 GAMBAR 5 Skala VNS ............................................................................................... 8 GAMBAR 6 Noncommunicating Children’s Pain Checklist ......................................... 9 GAMBAR 7 Algoritme Nyeri pada Pediatri .................................................................. 15 GAMBAR 8 Algoritme Manajemen Nyeri Akut ............................................................ 23 GAMBAR 9 Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut ...... 24 GAMBAR 10 Algoritme Manajemen Nyeri Kronik........................................................ 34 GAMBAR 11 Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik .............................................. 35 vi BAB I PENDAHULUAN Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah sebuah pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain) mendefinisikan nyeri sebagai suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang jelas atau potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu yang digunakan untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak memerlukan manajemen nyeri. Respon terhadap nyeri dapat sangat bervariasi antar individu maupun pada orang yang sama namun dalam waktu yang berbeda dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi usia, jenis kelamin pendidikan dan budaya. WHO (World Health Organization) membagi nyeri berdasarkan beberapa klasifikasi. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan kronis, berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non-keganasan, serta berdasarkan anatominya. Tatalaksana nyeri ini sangat penting bahkan WHO menempatkannya nyeri sebagai tanda vita ke-lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. Tatalaksana yang efektif harus bersifat multimodal sehingga semua faktor yang menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga sebaiknya melibatkan pasien dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang telibat. Panduan manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat nyeri serta mempercepat penyembuhan pasien 1 lama perawatan dan BAB II RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI Untuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat nyeri yang tepat sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat ukurnya yang paling reliabel dan valid adalah yang dikeluhkan oleh pasien sendiri. Yang menjadi permasalahan adalah bila pasien tidak dapat secara langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif, mendapatkan obat anestesi, atau dalam perawatan ICU (intensive care unit), dalam pengaruh obat-obatan hipnotik sedatif, dan kondisi khusus lainnya). Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena sifat nyeri sendiri yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada sebagian besar anak. Untuk melakukan penilaian tersebut maka diperlukan suatu alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh tahapan perkembangan anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan membantu klinisi untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian menginterpretasikannya.Alat ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi dengan cepat serta dipahami dengan mudah oleh anak-anak. Tantangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap nyeri pada bayi ialah ketidakmampuannya untuk berbicara sehingga digunakan ukuran tingkah laku dan fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya kemampuan kognitif maka anak akan mampu mengekspresikan nyeri dengan menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan gambar atau wajah yang mewakili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak-anak dengan usia di atas 4 tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untuk mengekspresikan menunjukkannya pengalaman dalam skala nyeri dengan angka. ukuran Setelah obyektif kemampuan sebelum berbahasa berkembang maka anak akan menggunakan kata-kata selain dengan menangis misalnya “sakit” atau “pedih”. Selain itu juga telah ditunjukkan bahwa anak-anak berumur 11 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri. 2 Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur Alat Ukur Rentang Usia Skor NIPS 0-6 minggu 0-7 FLACC Semua umur 0-10 FPS-R 4-12 tahun 0-5 FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5 Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5 OUCHIER 3-18 tahun 0-5 VAS >8 tahun Bervariasi VNS >8 tahun 0-10 Ceklist Nyeri AnakAnak yang 0-81 Berkomunikasi FLACC yang Direvisi untuk Gangguan 4-18 tahun 0-10 Kognitif NIPS: Neonatas Infant Pain Scale FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability FPS-R: Faces Pain Scale VAS: Visual Analogue Scale VNS: Verbal Numeric Scale Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini: 1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus kurang bulan dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor sebelum, selama dan sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur. Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 0-2 untuk tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4 untuk nyeri berat. Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot. 3 Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS) NIPS 0 1 2 Ekspresi wajah Relaks Kontraksi - Menangis Tidak ada Mumbling Kuat Bernapas Relaks Lengan Relaks Fleksi/teregang - Tungkai Relaks Fleksi/teregang - Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman - Berbeda dengan basal - 2. Skala CRIES Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-masing 0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien (jika diperlukan). Tabel 3. Skala CRIES Crying – Characteristic cry of pain is high pitched 0. No cry that is not high-pitched 1. Cry high pitched but baby is easily consolable 2. Cry high pitched but baby is inconsolable Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis, pneumothorax) 0. No oxygen required 1. <30 % oxygen required 2. >30 % oxygen reuired Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child making other assessments difficult 0. Both HR and BP unchanged or less than baseline 1. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline 2. HR or BP is increased >20 % over baseline Expression – The facial expression most often associated with pain is a grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth 0. No grimace present 1. Grimace alone is present 2. Grimace and non-cry vocalization grunt is present Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding this recorded score 0. Child has been continuously asleep 1. Child has awakened at the frequent intervals 2. Child has been awake constantly 3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) 4 Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit kritis. Tabel 4. Skala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Wajah Tidak ada senyum) ekspresi Kadang meringis menarik diri Ekstremitas Gerakan Menangis Kemampuan Ditenangkan yang (seperti 1 Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar 2 Posisi normal / rileks 0 Tidak tenang, gelisah, tegang 1 Menendang atau menarik kaki 2 tenang, posisi mengerutkan 0 dahi, Berbaring mudah atau khusus normal, bergerak 0 Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang 1 Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau menyentak 2 Tidak menangis 0 Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2 Senang, rileks 0 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau berbicara, dapat dialihkan. 1 Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi. 2 5 Cara menggunakan skor FLACC: Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama 1-5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang terbuka/terlihat, perubahan posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan otot, dan melakukan intervensi atau konseling jika diperlukan. Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih. Bagian yang diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika memungkinkan rubah posisi pasien, raba tubuh pasien, serta nilai ketegangan otot. Interpretasi hasil skala FLACC ketidaknyamanan ringan (1-3), adalah: relaks dan ketidaknyamanan nyaman (0), sedang (4-6) dan ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (7-10). 4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised) Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling valid dan mampu mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau angka tidak diperlukan. Kriteria nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah (dari tujuh / FPS sebenarnya) yang mewakili angka 0-5 atau 0-10.Anak-anak memilih satu dari enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang mereka rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri sedang (4-6), dan nyeri berat (7-10). Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised 5. Skala Wong Baker FACES Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis kelamin netral dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum) sampai nyeri hebat (wajah menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai dengan lima. Skala pengukuran ini sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi, diterjemahkan dalam 10 6 bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang darurat.Kelemahan skala ini bahwa sketsa muka dianggap mewakili emosi yang berlebihan. Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES 6. Skala OUCHER Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi foto jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan kamera ini terdiri dari enam wajah yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5. Gambar 3. Skala Oucher 7. Skala VAS (Visual Analog Scale) Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki ukuran (100 mm) untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis itu adalah penjelasan verbal terhadap nyeri yang paling hebat.Anak 7 menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya nyeri yang dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun. Gambar 4. Skala Analog Visual 8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale) Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10, dari tanpa nyeri sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk memilih beratnya nyeri sesuai dengan berat tingan nyeri yang mereka alami. Gambar 5. Skala VNS 9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s Pain Checklist) Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan variasinya telah dibuat dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan seperti autisme dan kelumpuhan otak (cerebral palsy), untuk anak dengan keterbatasan kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak umur 3-18 tahun.Digunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah. Cara menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak dinilai selama dua jam.Sebagai catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu terjadi sela dua jam pengamatan, untuk itu pengukuran ini berdasarkan pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 0 – 1, dalam enam subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di ruang gawat darurat. 8 Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan nilai 6 atau kurang tidak nyeri. Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri dilakukan berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut: 1. Comfort Scale Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang diderita, mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan nyeri yang dialami. Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6 penilaian perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu kewaspadaan (alertness), 9 ketenangan (calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory distress) atau menangis (crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle tone), tegangan wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure) dan denyut jantung basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak digunakan pada pasien yang bernafas spontan, sedangkan indikator menangis tidak digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik. Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8 sampai 40. Nilai 17 sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang adekuat. Karena pengukuran tekanan darah dan denyut jantung yang kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam perawatan intensif. Prosedur Comfort scale: 1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline, batas denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah. Nilai denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam dipakai sebagai baseline, walaupun pasien diberikan sedasi. 2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana penilai dapat mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor tanda vital. Dilakukan penilaian secara cepat gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon terhadap stimulus eksternal, dan lain-lain berdasarkan Comfort scale. 3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata dan menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline. 4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari respon pasien terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada siku atau lutut tanpa kateter intravena, plester, arterial line). Pergelangan tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi lain tidak dapat digunakan. 5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling ekstrim (distres) yang didapat selama observasi dinilai pada setiap variabel. Total nilai dari setiap variabel dijumlahkan. 10 Tabel 5. Comfort Scale Kategori Kewaspadaan Ketenangan Distress Pernafasan Menangis Pergerakan Tonus Otot Tegangan Wajah Tekanan Darah Basal Denyut Jantung Basal Penilaian Nilai Tidur pulas/nyenyak Tidur kurang nyenyak Gelisah Sadar sepenuhnya dan waspada Hiper Alert Tenang Agak cemas Cemas Sangat cemas Panik Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak Bernapas dengan tenang, tidak menangis Sering terisak-isak Merengek Menangis Berteriak Tidak ada pergerakan Kadang-kadang bergerak perlahan Sering bergerak Pergerakan aktif terbatas Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot Penurunan tonus otot Tonus otot normal Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki Otot relaks sepenuhnya Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata Tegangan hampir di seluruh otot wajah Seluruh otot wajah tegang, meringis Tekanan darah di bawah batas normal Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% Denyut jantung di bawah batas normal Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Skor Total Score 2. Non Verbal Pain Scale Revised Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran.. Ada 5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis, dan pernapasan). Skor 0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai tiap 4 jam pada 11 nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi. Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised Kriteria Wajah Skor 0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum Skor 1 Sesekali meringis, mengeluarka air mata, mengerutkan dahi. Aktifitas Berbaring tenang. Posisi normal Posisi Tubuh Berbaring tenang, tidak ada posisi tangan diatas tubuh TD dan nadi stabil, tidak ada perubahan dalam 4 jam. Mencari perhatian dengan gerakan berhatihati. Gerakan mengeliat, ketegangan pada tubuh Fisiologis Pernafasan Pernafasan sesuai base line, SpO2 sesuai setting ventilator Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah sistolik>20, nadi>20, laju pernafasan>10 RR>10 dia atas baseline atau penurunan SpO2 tidak sinkronisasi ringan dengan ventilator. Skor 2 Sering meringis, mengeluarkan air mata, mengerutkan dahi. Gerakan gelisah dan atau melawan Kekakuan tubuh Perubahan dalam 4 jam dari salah satu: tekanan darah >30, nadi >25, laju pernapasan >20 RR > 20 di atas baseline atau penurunan SpO2 10%, tidak sinkronisasi berat dengan ventilator 3. Behavioral Pain Scale (BPS) Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien penyakit kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12. Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi. Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien Nonverbal dengan Ventilasi Mekanik Perilaku Deskripsi Skor Relaksasi Ekspresi wajah Partially 1 tightened (misalnya menggerakkan alis) 2 Fully tightened (misalnya menutup mata) 3 Menyeringai 4 12 Tidak ada gerakan 1 Ekstremitas Menekuk sebagian 2 atas Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3 Retraksi permanen 4 Mentoleransi pergerakan 1 Batuk namun masih mentolerasi ventilasi Komplian 2 sebagian besar waktu dengan Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting ventilasi 3 ventilator) Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4 4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat tidur dan bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk bayi baru lahir baik cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan. Tabel 8. Skala BIIP Score State 0 Deep sleep 0 Active sleep 0 Drowsy 0 Quiet awake 1 Active awake 2 Agitated crying Face 1 Brow bulge 1 Eye squueze 1 Naso-labial furrow 1 Horizontal mouth strecth 1 Taut tongue Hand 1 Finger splay 1 Fisting Total Score 13 Skor II.2 MANAJEMEN NYERI Nyeri secara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut diartikan sebagai nyeri yang berlangsung kurang dari 30 hari dan kronis lebih dari 30 hari. Bagaimanapun juga definisi berdasarkan durasi tersebut tidak mutlak dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi manajemen. Nyeri akut biasanya dikaitkan dengan kerusakan / cedera jaringan yang baru terjadi dan durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini menyebabkan penderita waspada untuk menghindari kerusakan / cedera lebih lanjut dengan aktivasi sistem saraf simpatis (vasokonstriksi, nadi cepat, terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri persisten terjadi lama setelah kerusakan / cedera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas). Pasien dengan nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala: depresi, withdrawal (menarik diri), anorexia, fatique (lemah), hipersomnolen atau insomnia, irritabilitas atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas. Perubahan tersebut dapat ringan dan memerlukan observasi keluarga, kerabat, dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak merasakan nyeri (nadi dan ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini cenderung sulit untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. Manajemen yang ideal memerlukan multidisiplin, whole-person approach dan waktu yang panjang. Tabel 9. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis Nyeri Akut Terjadi segera setelah terjadi kerusakan / cedera jaringan Dianggap sebagai peringatan kerusakan / cedera jaringan; proteksi kerusakan jaringan lebih lanjut Aktivasi nosiseptos Aktivasi sistem saraf simpatis Durasi singkat Hilang setelah kerusakan jaringan hilang Secara langsung berkaitan dengan kerusakan / cedera, kondisi postoperasi, dan proses penyakit Respon terhadap terapi Nyeri Kronis Terjadi setelahkerusakan / cedera jaringan hilang atau sembuh Tidak memiliki fungsi proteksi Melibatkan sensitisasi sentral dan kelainan struktur permanen susunan saraf pusat Adaptasi fisiologis Durasi lama Terjadi lama setelah resolusi kerusakan / cedera jaringan Tidak berkaitan secara langsung dengan kerusakan / cedera jaringan, prosedur operasi, dan proses penyakit Sulit respon terhadap terapi 14 II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI Pada awalnya diyakini bahwa bayi tidak memiliki kemampuan untuk mengekspresikan nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun sekarang diketahui bahwa struktur nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus). Bayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang sedang berkembang, juga merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana lebih lanjut. Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bahwa nyeri yang tidak teratasi saat neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia dewasa. Untuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang belum bisa diajak berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan untuk menangkap segala hal atau tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri berdasarkan hasil pengamatan secara seksama. Manajemen nyeri pediatri: 1. Pasien berusia <17 tahun 2. Manajemen nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan pendekatan multimodal menggunakan farmakologi dan nonfarmakologi 3. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatri: Gambar 7. Algoritme Nyeri pada Pediatri 15 4. Pemberian analgesik: a. By the ladder (pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat)): Awalnya berikan analgesik ringan sedang Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik tersebut, berikan analgesik yang lebih poten Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol tetap dilakukan sebagai analgesik adjuvant Analgesik adjuvant merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik adjuvant pada awal terapi karena lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropati: 1) Analgesik multimodal: anti depresant, agonis adrenergic alfa-2, kortikosteroid, anestesi topical 2) Analgesik untuk nyeri neuropati: antidepresant, antikonvulsi, agonis GABA, anestesioral lokal 3) Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot, benzodiazepin, inhibitor osteoklas, radiofarmaka b. By the clock (mengacu pada waktu pemberian analgesik): Pemberian haruslah teratur, misalnyasetiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien, tidak boleh (jika perlu) kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi c. By the child (mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing individu): Lakukan monitor dan asesment nyeri secara teratur Sesuaikan dosis analgesik jika perlu d. By the mouth mengacu pada jalur pemberian obat: Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasif, dan efektif, biasanya per oral 16 Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling efisien Opioid kurang poten jika diberikan per oral Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM,IV, dan subkutan intermiten, yaitu:tidak nyeri,mencegah terjadinya penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinu pada anak. Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat memberikan obat per oral) e. Analgesik dan anestesi regional: epidural Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif. Harus dipantau dengan baik Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obatobatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai tanda vital/ skor nyeri 5. Penggunaan opioid pada pediatri: Pilih rute yang paling sesuai untuk pemberian jangka panhjang,pilihlah jalur oral. Pada penggunaan infus kontiyu IV, sediaan obat kerja singkat dengan dosis 50%-200% dari dosis infus perjam koniyu (bila perlu). Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat dalam 24 jam maka dibagi 24. Alternatif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50 %. Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan sebesar 50%. Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang menerima opoid >1 minggu. Harus dilakukan tapering off ( untuk 17 menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50% selama 2 hari,lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuiovalen dengan dosis morfin oral ( 0,6mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan. Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang. 6. Terapi nonfarmakologi meliputi: a. Terapi kognitif: merupakan terapibyang paling bermanfaat dan memilikinefek yang besar dalam menajeman nyeri non-obat untuk anak. b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti musik, cahaya, warna, permainan, permen , komputer, permainan, film, dan sebagainnya. c. Terapi perilaku: bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam. Tabel 10. Terapi Nonfarmakologi Kognitif Informasi Pilihan dan kontrol Distraksi dan atensi Hypnosis Psikoterapi Perilaku Latihan Terapi relaksasi Um[pan balik positif Modifikasi gaya hidup/perilaku 7. Melakukan manajemen efek samping opioid 18 Fisik Pijat Fisioterapi Stimulasi termal Stimilasi sensorik Akupuntur TENS (transcutaneous elektrical nerve stimulation ) Tabel 11. Manajemen Efek Samping Opioid Efek samping Tatalaksana Pruritus Difenhidramin (0,5 mg/kg tiap 6 jam PRN) Atau Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefen (0,25-0,5 ug/kg tiap 8 jam) Nausea/vomitus Ondansteron (0,15 mg/kg tiap 6 jam PRN sampai maksimal 4 mg/kali) Atau Narcan gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam) Somnolen Metilfenidat (0,1 mg/kg/kali); pikirkan preparat lepas lambat Retensi urin Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam) Atau Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam). Dapat diperlukan pemasangan kateter urin. Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 20-25%. Meskipun begitu, tindakan ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi adjuntif sebaiknya dipertimbangkan. II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA 1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang 2. Menentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri somatik 19 a. Nyeri dengan onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam b. Penyebab: kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. c. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi b. Nyeri viseral a. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat. b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga/lumen c. Nyeri neuropatik a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat disentuh), atau hiperalgesia b. Gejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cedera) c. Berasal dari cedera jaringan saraf d. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi. 3. Melakukan penilaian derajat nyeri ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) , dan berat (VAS 7-10) 4. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO: OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10) 20 5. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah 6. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat 7. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan 8. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut: Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid, anestetika lokal, OAINS, opioid Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan epidural): Anestetika oral, Opioid Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan Topikal: Anestetika lokal Infiltrasi: Anestetika lokal Subkutan: Anestetika lokal, Opioid Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid 9. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan Opioid a. Mual dan muntah: memberikan anti emetik b. Konstipasi: memberikan stimulant buang air besar, menghindari laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas c. Pruritus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain atau dapat juga menggunakan antihistamin. d. Mioklonus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid atau memberikan benzodiazepin e. Depresi pernapasan: memberikan nalokson ( campur 0,4 mg nalokson dengan NaCl 0,9 % sehingga total volume mencapai 10ml).Berikan 0,02 mg ( 0,5 ml) bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat.Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang 21 OAINS a. Gangguan gastrointestinal: memberikan AH2 antagonis atau PPI (proton pump inhibitor) b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet 10. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi nonfarmakologi berupa: a. Heat / cold pack b. Melakukan reposisi, immbolisasi c. Latihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan d. Distraksi / pengalih perhatian e. Analgesia neuraksial f. Blok perifer 11. Melakukan penilaian talaksana 22 Gambar 8. Algoritme Manajemen Nyeri Akut 23 Gambar 9. Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI 1. Lanjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65 tahun. 2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat dibandingkan dewasa muda. 3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neiralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degeratif. 24 4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah,dan kaki. 5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada geriatri. b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat. c. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid. 6. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional and Pain Scale seperti dibawah ini: Tabel 12. Functional Pain Scale Skala nyeri Keterangan 0 Tidak nyeri 1 Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu ) Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan 3 telepon,menonton TV, atau membaca ) Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon, 4 menonton tv, atau membaca 5 Tidak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbicara karena nyeri ) Skor normal / yang diinginkan: 2 7. Intervensi non-farmakologi a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nonseptif untuk menginduksi pelepasan opoid endogen b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur. c. Blok saraf atau radiasi tumor. d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif : terapi relaksasi, umpan balik positif,hypnosis. e. Fisioterapi dan okupasi. 8. Inervensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien ) a. Non-opoid: OAINS, p aracetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. b. Opoid : Resiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka pendek). 25 Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi (preparat senna, sorbitol) Berikan opoid jangka pendek. Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik daupada pemberian intermiten. Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid sebesar 50-100% dari dosis semula. c. Analgesik adjuvant OAINS dan amfetamin : meningkatkan toleransi opoid dan resolusi nyeri Notriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapntin, tramadol, mexiletiline,: efektif untuk nyeri neuropatik Antikonvulsan :untuk neuralgia trigeminal. Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1-3x100mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari. 9. Resiko efek samping OAINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun 10. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk aborsi,distribusi, metabolisme, dan eliminasi. 11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi 12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat 14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan 15. Efek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi 16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi secara rutin harian) 17. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,lalu dinaikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan. 26 18. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan: a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke depresi karena frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan funsional. b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak.polifarmasi dapat meningkatkan resiko jatuh dan delirium. 19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri: a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar) b. Opoid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuaran anatagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia); metadon, levorphanol (waktu paruh panjang) c. Propoxyphene: neurotoksik d. Antidepresen: tertiary amine trycylics (efek samping anrikolinergik) 20. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feces (buliking agents) 21. Pemilihan analgesik menggunakan 3-step ladder WHO( sama dengan manajemen pada nyeri akut) a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opoid b. Nyeri sedang: opoid minor,dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesik adjuvant. c. Nyeri berat: opoid poten Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi. II.2.2.3 MANAJEMEN NYERI PADA PERSALINAN PERVAGINAM 1. Nyeri Pada Persalinan Nyeri pada persalinan primipara merupakan salah satu pengalaman nyeri yang hebat tinggi yang pernah dialami. Sekitar 50% wanita selama persalinan 27 mengalami nyeri hebat atau sangat hebat. Jaras nyeri pada persalinan cukup luas, diantaranya serabut aferen dari T10 sampai S4. Uterus, segmen bawah uterus dan serviks dipersarafi oleh serabut aferen Aδ dan C, yang bersamaan dengan keluarnya simpatis torakolumbal dan sakral. Nyeri pada persalinan kala 1 berasal dari dermatom pada uterus dan serviks (T10-L1) kemudian meluas ke dermatom lumbal dan sakral seiring dengan proses persalinan. Persalinan kala 2 melibatkan nyeri somatik yang diakibatkan oleh distensi dan robekan struktur pelvis dan tekanan abnormal pada otot perineal. 2. Analgesia Epidural Pada Persalinan Analgesia dengan tehnik epidural dapat dicapai dengan 2 cara, yaitu tehnik blok segmental dan blok komplit. Tehnik blok segmental dapat digunakan pada kala 1 untuk membatasi penyebaran analgesia sensorik pada segmen T10-L1. Ketika persalinan memasuki kala 2, analgesia dapat ditambah untuk memblok persarafan sakral. Dosis penuh top-up diberikan pada posisi duduk selama 5 menit. Konsentrasi anestetik lokal yg lebih besar dapat diberikan pada kala 2 untuk memblok motorik dan relaksasi perineal jika direncanakan untuk ekstraksi forceps atau seksio sesaria. Kekurangan tehnik ini adalah tidak selalu dapat memblok nyeri perineal (S2-S5). Tehnik blok komplit (T10-S5) menghasilkan analgesia sensorik dari T10 sampai S5 saat diberikan dosis awal. Namun, insiden hipotensi lebih besar dibandingkan dengan blok segmental. Selama analgesia epidural, diperlukan monitoring rutin terhadap tanda vital maternal, denyut jantung fetus dan kontraksi uterus. Tehnik blok komplit dapat dicapai dengan tehnik intermiten atau infus kontinyu. Tehnik intermiten memerlukan pemberian anestetik lokal setiap 11/2 sampai 2 jam atau jika pasien mulai merasa tidak nyaman. Analgesia sensorik dijaga dari T10 sampai S5. Anestetik lokal yang biasa digunakan adalah bupivakain 0,0625%, 0,125%, dan 0,25%. Tehnik analgesia epidural lumbal: Posisi duduk atau lateral dekubitus Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1 Identifikasi ruang epidural, arah bevel ke sefalad Bila telah mencapai ruang epidural, masukkan kateter epidural 2-6 cm 28 Lakukan aspirasi. Jika negatif, berikan test dose Dosis inisial dengan dosis terbagi (5 ml): 0,9%-2,0% lidokain (total 10-12 ml) 0,0625%-0,25% bupivakain (total 10-12 ml) 0,1%-0,2% ropivakain (total 10-12 ml) 0,0625%-0,25% ropivakain (total 10-12 ml) Adjuvan: fentanil (total 50μg), epinefrin (1:200.000-400.000) Dosis pemeliharaan: Intermiten: bolus bupivakain 0,1-0,25% + fentanil 3 μg/ml,10 ml (5 ml + 5 ml) jika diperlukan Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 1216 ml/jam Patient-controlled epidural analgesia (PCEA): o Kecepatan basal: 8-10 ml/jam o Dosis bolus 5 ml o Lockout 10 menit o Batas tiap jam 30 ml Jika nyeri menetap setelah 15 menit dari saat injeksi, tarik kateter sampai 3-4 cm di dalam ruang epidural dan berikan tambahan anestetik lokal Jika nyeri masih menetap selama 5 menit, cabut dan pasang kembali kateter epidural 3. Combined Spinal Epidural (CSE) Analgesia Pada Persalinan Tehnik CSE mengkombinasikan one-shot spinal dan epidural kontinyu menjadi satu prosedur yang memiliki keuntungan dari kedua tehnik dan risiko yang lebih minimal. CSE semula dianggap bermanfaat hanya pada saat awal atau akhir persalinan. Karena opioid spinal menghasilkan analgesia tanpa memblok motorik, pasien diberikan opioid spinal pada awal persalinan agar dapat berjalan dan diberikan analgesia epidural bila memerlukan tambahan analgesia. Pada pasien dengan fase akhir persalinan, dengan CSE diharapkan dapat mengurangi kebutuhan analgesia epidural karena pada pasien ini dapat melahirkan dengan analgesia spinal. 29 Tehnik CSE: Posisi duduk Aseptik dan antiseptik antara L2 dan S1 Identifikasi ruang epidural, kemudian jarum spinal dimasukkan ke dalam lumen jarum epidural. Pastikan ujung jarum spinal melebihi 11-15 mm dari ujung jarum epidural Injeksi pada jarum spinal, bupivakain 0,25% 1,75 mg (0,7 ml) + fentanil 15 μg (0,3 ml) + epinefrin 50 μg (0,05 ml) Jika mungkin, aspirasi LCS sampai total 2 ml sebelum injeksi Cabut jarum spinal, masukkan kateter epidural 5-6 cm, cabut jarum epidural Amankan kateter Pindahkan pasien ke posisi lateral Berikan test dose Dosis pemeliharaan: Infus kontinyu: bupivakain 0,04%-0,125% + fentanil 1,5-2 μg/ml, 1216 ml/jam Patient-controlled epidural analgesia (PCEA): o Kecepatan basal: 6-10 ml/jam o Dosis bolus 5 ml o Lockout 10 menit o Batas tiap jam 30 ml 4. Analgesia Spinal Pada Persalinan Analgesia spinal dosis tunggal jarang digunakan pada persalinan karena durasinya yang lebih singkat dibandingkan dengan proses persalinan. Namun, dosis tunggal ini bermanfaat pada fase akhir persalinan. Penggunaan kateter intratekal kontinyu menghasilkan onset yang cepat dan analgesia dapat dititrasi sesuai dengan kondisi persalinan, namun memiliki komplikasi yang lebih sering seperti terjadinya injuri neurologik permanan atau blok spinal tinggi. Dosis pemeliharaan analgesia spinal: Bolus intermiten: bupivakain 0,25% 2,5 mg + fentanil 15 μg jika diperlukan 30 Infus kontinyu: bupivakain 0,125% + fentanil 2 μg/ml, 0,5-2 ml/jam dan dititrasi sampai blok setinggi T10 II.2.2.4 MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA 1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang 2. Menentukan mekanisme nyeri: a. Nyeri neuropatik a. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik. b. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pascaherpetik. c. Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia. d. Fibromyalgia: gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan b. Nyeri otot a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah. b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak. c. Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif, faktor pekerjaan) c. Nyeri inflamasi a. Gontoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi b. Karakteristik: pembengkalcan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera / luka. c. Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirenatik, OAINS, kortikosteroid. d. Nyeri mekanis / kompresi a. Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. b. Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain; 31 ligament/otot), degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur. Merupakan nyeri nosiseptif c. Tatalaksana: beberapa kasus memerlukan dekompresi atau stabilisasi. 3. Tatalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri 4. Melakukan penilaian derajat nyeri: ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan berat (VAS 7-10) 5. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO: OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10) 6. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah 7. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat 8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan 9. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut: Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid, anestetika lokal, OAINS, opioid Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid 32 Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan epidural): Anestetika oral, Opioid Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan Topikal: Anestetika lokal Infiltrasi: Anestetika lokal Subkutan: Anestetika lokal, Opioid Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid 10. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan 11. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi nonfarmakologi 12. Melakukan pelilaian lain: a. Masalah pekerjaan dan disabilitas b. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan, atau gangguan tidur) c. Spiritual d. Faktor yang mempengaruhi dan hambatan 13. Melakukan penilaian talaksana 33 Gambar 10. Algoritme Manajemen Nyeri Kronik 34 Gambar 11. Rencana Perawatan Pasien Nyeri Kronik 35 Tabel 13. Skor DIRE (Diagnosis, Intractibility, Risk, Efficacy) untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker Skor Faktor Penjelasan 1= Kondisi kronik ringan dengan temuan objektif minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya: fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik. 2= Kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium. Misalnya: nyeri punggung dengan perubahan degeneratif medium, nyeri neuropatik 3= Kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektif nyata. Misalnya: penyakit iskemik vaskular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat 1= Pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam manajemen nyeri 2= Beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan (finansial, transportasi, penyakit medis) 3= Pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak adekuat R= jumlah skor P+K+R+D 1= Disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. Misalnya: gangguan kepribadian, gangguan aferk berat 2=Gangguan jiwa/ kepribadian medium/ sedang. Misalnya: depresi, gangguan cemas 3=Komunikasi baik. Tidak ada disfungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang signifikan 1=Penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat 2=Medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psikofarmaka 3=Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan 1=Banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja/ jadwal kontrol, komplians buruk 2=Terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan 3=Sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal kontrol, dan terapi) 1=Hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal 2=Kurangnya hubungan dengan oral dan Diagnosis Intractibility (keterlibatan) Risiko (R) Psikologi Kesehatan Reliabilitas Dukungan sosial 36 kurang berperan dalam sosial 3=Keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat dalam kerja/sekolah, tidak ada isolasi sosial 1=Fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi 2=Fungsi meningkat tetapi kurang efisien Edukasi (tidak menggunakan opioid dosis sedangtinggi) 3=Perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis yang stabil Skor total =D+I+R+E Skor 7-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang Skor14-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang 37 BAB III FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA Kombinasi obat-obatan penghilang nyeri sering dipakai untuk memberi rasa nyaman kepada pasien. Obat-obat penghilang nyeri dapat diklasifikasikan menjadi Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS), opioid, dan obat adjuvant. III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS) Golongan obat ini merupakan analgetik yang paling sering dipakai. Walau dikategorikan sebagai analgetik lemah, OAINS sering dipakai untuk mengobati sakit kepala, nyeri menstruasi, artritis, nyeri ringan sampai menengah dan nyeri kronis. Obat ini bekerja lebih dominan pada perifer. Pada nyeri berat, baik akut maupun kronis, obat ini sering dikombinasikan dengan analgetik yang bekerja sentral seperti opioid. OAINS merupakan asam organic lemah (pKa 3 - 5,5), bekerja dominan di perifer, berikatan kuat dengan albumin plasma (95-99%), tidak melewati sawar otak, dimetabolisme utama di hati dan dikeluarkan diginjal dalam jumlah kecil (<10%). Parasetamol bukan merupakan obat antiinflamasi tapi dimasukkan dalam kategori obat ini karena memiliki kemiripan dengan OAINS walaupun merupakan derivate fenol, non acid, dapat melewati sawar otak, dan bekerja lebih banyak di saraf pusat. Klasifikasi obat-obat OAINS yaitu: 1. Grup asam karbosilik dan asam enolat (pKa 3,0-5,5) Mengandung asam karbosilik 1) Salisilat: aspirin, diflunisal, asam salisilat, salsalate, sodium salisilat, kolin magnesium trisalisilat. 2) Derivat asam propionat: naproxen, ibuprofen, ketoprofen, flurbiprofen, fenoprofen, carprofen, nabumeton. 3) Derivat asam indoleasetik: indometasin, suldinak 4) Derivat asam fenilasetik: diklofenak, alklofenak, fenclofenak 5) Derivat asam pyroleasetik: ketorolac, tolmetin 6) Derivat asam N-fenilantranilik: asam mefenamat Mengandung asam enolik 38 1) Derivat asam enolik pyrazolon: fenilbutazon, aminopirin, antipirin, piroxicam 2. Derivat asam benzenesulfonat: celecoxib, rofecoxib, valecoxib 3. Grup fenol (pKa 9 – 10) Derivat para amino fenol: paracetamol/asetaminofen, fenacetin OAINS adalah obat penghambat sintesis asam arakhidonat menjadi prostaglandin dan tromboksan poten melalui jalur cyclooxygenase (COX). Prostaglandin ini tidak berperan sebagai mediator nyeri yang penting, melainkan efek hiperalgesia dengan merangsang nosiseptor perifer mengeluarkan berbagai mediator nyeri seperti somatostatin, bradikinin dan histamin. Jadi, OAINS memperbaiki hiperalgesia atau nyeri sekunder, terutama nyeri karena peradangan. Ada dua COX yang diidentifikasi, suatu isoenzim yang dapat disensitasi (COX-2) dan enzin konstitutif (COX-1). COX-1 dicetuskan oleh banyak jaringan pada kondisi fisiologis, sedangkan COX-2 dimediasi oleh mediator radang pada kondisi patologis. COX-2 tidak memiliki efek protektif pada jaringan dan berperan pada invasi tumor, angiogenesis dan metastasis. Suatu subklas OAINS telah diperkenalkan yaitu selektif penghambat COX-2 yang dikembangkan untuk mengurangi efek samping OAINS, terutama efek gastrointestinal. Obat ini tidak mempengaruhi efek samping terhadap ginjal dan pada pemakaian lama akan meningkatkan resiko infark jantung dan stroke. OAINS memiliki efek terhadap berikut: 1. Terhadap gastrointestinal : OAINS menghambat prostaglandin sehingga menghambat produksi mukus protektif di gaster. Pemakaian lama bisa memicu lesi mukosa dan tukak lambung. Gejala lain berupa gasritis, nyeri perut, mual muntah, diare, perdarahan usus, 2. Terhadap hemostasis: menyebabkan gangguan trombosit. Waktu perdarahan memanjang pada pemakaian obat OAINS yang lama. Obat COX-2 tidak berpengaruh pada disfungsi trombosit. Ada yang meneliti bahwa obat OAINS meningkatkan jumlah perdarahan pasien yang menjalani operasi. 39 3. Terhadap renal: obat OAINS akan menurunkan GFR, menyebabkan pelepasan renin dan menganggu fungsi ginjal. Gangguan fungsi ginjal bisa berupa retensi natrium dan air, hiperkalemia, hipertensi, nekrosis papiler, dan sindroma nefrotik. Obat COX2 juga memiliki efek yang sama terhadap ginjal. 4. Terhadap kardiovaskuler: protektif efek, menghambat lepasnya plug aterosklerosis. 5. Interaksi obat: dosis walfarin perlu dikurangi, dosis OAINS perlu dikurangi pada pasien hipoalbuminemia berat. OAINS mengurangi efek obat diuretik (furosemid), ACE inhibitor. 6. Lain-lain: OAINS kadang menimbulkan reaksi alergi imunologi (rendah), menghambat perbaikan kartilago tulang rawan, gangguan hati, asma, rinitis, edema laring, hipotensi bahkan syok. Obat OAINS digolongkan menjadi dua golongan yaitu obat penghambat COX nonspesifik (COX1 dan COX2, seperti ibuprofen, naproxen, aspirin, acetaminofen, ketorolac) dan obat penghambat selektif (COX2 seperti celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib). Semua golongan OAINS memiliki efek ceiling dan peningkatan dosis hanya akan meningkatkan resiko efek samping dan keracunan. Penggunaan obat profilaksis gatrointestinal diantaranya analog prostaglandin seperti misoprostol, penghambat sel parietal/ penghasil asam lambung seperti omeprazole, antagonis histamin seperti ranitidin, simetidin, dapat mengurangi mengurangi gejala gastrointestinal akibat obat OAINS. ASPIRIN (Asam Asetil Salisilat) Obat ini bekerja dengan proses asetilasi enzim COX secara irreversibel sehingga menurunkan sintesis dan pelepasan prostaglandin. Penghambatan lemah terhadap sintesis prostaglandin di ginjal, tidak mengganggu jalur leukotrien, dan menimbulkan sedikit pelepasan histamin dan serotonin. Digunakan sebagai analgetik pada nyeri ringan, sakit kepala, gangguan otot dan tulang seperti osteoartritis dan rhematoid arthritis; penurun demam dan obat anti trombosit untuk mencegah infak jantung dan stroke iskemik. Obat ini diabsopsi dengan baik lewat usus, absopsi menurun karena makanan atau asam lambung tinggi. Dihidroksilasi di hati dan dieksresikan di 40 ginjal. Konsentrasi di plasma meningkat pada pasien dengan gangguan ginjal. Waktu paruh sekitar 2-3 jam. Efek samping berupa tukak lambung, perdarahan lambung, memperpanjang waktu perdarahan, stimulasi saraf pusat seperti hiperventilasi, kejang, tinitus, peningkatan enzim hati, hiperglikemi, memperpanjang waktu persalinan dan perdarahan sehabis melahirkan, reaksi alergi dan asma. Dosis 75 – 325 mg perhari. DERIVAT ASAM PROPIONAT (Ibuprofen, Naproksen) Obat ini memiliki efek analgetik, antipiretik, dan efek anti radang. Digunakan untuk pengobatan artritis (rhematoid artritis, osteoartritis, artritis gout akut). Ibuprofen dimetabolisme dihati melalui proses hidroksilasi dan karboksilasi. Naproksen mengalami dealkilasi oleh sitokrom P450 dan dikeluarkan lewat urin. Efek samping berupa iritasi lambung, tukak lambung, mangganggu fungsi trombosit, supressi hemopoesis, dan gangguan fungsi ginjal. Bisa menimbulkan reaksi alergi terutama riwayat alergi salisilat. INDOMETASIN Merupakan derivat metil indol yang memiliki efek analgetik, antipiretik dan antiinflamasi. Ini merupakan obat penghambat COX yang paling poten. Digunakan untuk pengobatan spondilitis ankilosing, artritis, dismenorrea, Efek antiinflamasinya setara dengan kolkisin. Obat ini tidak tepat diberikan untuk mengobati gout artritis kronis dan hiperurikemia. Efek samping berupa gangguan gastrointestinal, nyeri kepala bagian depan yang kuat, menghambat aggregasi trombosit, reaksi alergi, kenaikan enzim hati, gangguan fungsi ginjal. Bisa juga menimbulkan neutropeni, trombositopeni bahkan anemia aplastik (jarang terjadi). DIKLOFENAK Biasa digunakan untuk mengobati nyeri sendi terutama rhematoid artritis, osteoartritis dan arthritis gout. Dimetabolisme di hati melalui proses glukoronidase, hidroksilasi dan konyugasi dengan sulfat dan dieksresikan lewat empedu dan urine. Eliminasi cepat hingga 90% dalam waktu 3-4 jam. Efek 41 samping sama seperti golongan OAINS lainnya seperti iritasi lambung, gangguan trombosit, gangguan hati dan ginjal. KETOROLAK Merupakan obat analgesik poten dengan antiinflamasi sedang. Dipakai untuk analgetik pasca operasi baik tunggal maupun kombinasi dengan opioid. Ketorolac memperkuat efek antinosiseptif opioid. Ketorolac 30 mg im setara dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidine. Keunggulan keterolac adalah tidak menimbulkan depresi pernafasan dan kardiovaskuler, tidak menyebabkan spasme sistem bilier. Setelah pemberian im, konsentrasi puncak dicapai dalam 45-60 menit, waktu paruh sekitar 4-5 jam. 99% berikatan dengan protein plasma, dimetabolisme dengan konyugasi dihati dan dikeluarkan di ginjal. Efek samping berupa menghambat produksi tromboksan trombosit, menghambat aggregasi platelet yang bersifat reversibel, bisa memperpanjang masa perdarahan, alergi, bronkospasme pada kasus alergi, gangguan ginjal bila aliran darah ginjal menurun, iritasi lambung, mual, ngantuk dan edema perifer. ASETAMINOFEN (PARASETAMOL) Digunakan luas sebagai obat penghilang nyeri dan penurun demam terutama untuk anak-anak. Obat ini bukan lah obat OAINS sejati karena efek antiinflamasi nya rendah (tidak signifikan). Menyebabkan penghambatan sedang sintesis prostaglandin di perifer dan penghambatan kuat sintesis prostaglandin di pusat sehingga menimbulkan efek analgetik dan antipiretik. Obat ini tidak mengganggu aggregasi trombosit, tidak menimbulkan iritasi lambung. Diabsopsi dengan baik lewat usus, sedikit berikatan dengan protein plasma. Obat ini mengalami proses konyugasi dan hidroksilasi di hati dan dieksresikan di ginjal. Dosis 325-650 mg setiap 4-6 jam oral. Efek samping berupa analgesi mencetuskan nefropati, nekrosis hati bahkan kematian (4-15 gram), hemolisis (pada pasien dengan gangguan defisiensi G6PD) dan gangguan ginjal. 42 SELEKTIF PENGHAMBAT COX-2 Digunakan sebagai analgetik setara dengan obat OAINS lainnya. Obat ini tidak mengganggu fungsi trombosit, protektif terhadap gastrointestinal, meningkatkan resiko infak jatung akut dan gangguan serebrovaskuler. Diabsorpsi baik di usus, dimetabolisme di hati dan berikatan tinggi dengan plasma albumin, bersifat lipofilik, netral tidak asam, jadi mudah bermigrasi ke jaringan. Di metabolisme oleh sitokrom P450 di hati (hidroksilasi, karboksilasi, glukoronidase) lalu dieksresi di ginjal. Digunakan untuk managemen nyeri pasien osteoartritis, rhematoid artritis, gout akut, dismenore, nyeri muskulosketal, nyeri gigi, nyeri post operasi ortopedi dan artroskopi. Efek samping berupa iritasi gastrointestinal (menurun hingga 50%), meningkatkan kejadian trombosis (dibanding OAINS regular), meningkatkan resiko infark akut dan CVA, gangguan fungsi hati (ikterik), alergi, bronkokonstriksi, mengganggu penyembuhan tulang, dengan obat antikoagulan akan memperpanjang perdarahan dan tukak lambung. Celecoxib merupakan obat penghambat COX-2 pertama. Digunakan untuk mengobati nyeri dan radang yang disebabkan osteoartritis dan rematoid artritis. Dosis dimulai 200 mg sehari bisa ditingkatkan menjadi 100 mg – 200 mg tiga kali sehari. Rofecoxib digunakan untuk nyeri akut pasca operasi. Dosis dimulai dengan loading 50 mg diikuti dengan 25 mg perhari. Dosis yang dianjurkan 12,5 mg – 25 mg perhari. Dipakai untuk nyeri gigi, osteoartritis, nyeri haid. Valdecoxib digunakan untuk nyeri post operasi. Biasanya diberikan satu jam sebelum operasi selesai dengan dosis 40 mg. Bisa juga untuk nyeri osteoarthritis dan rhematoid artritis (2x10 mg sehari) atau nyeri haid (2x20 mg sehari). Parecoxib merupakan satu-satunya sediaan penghambat COX-2 parenteral. Digunakan untuk menghilangkan nyeri post operasi, diberikan satu jam sebelum operasi selesai (40 mg) dan bisa diulang 40 mg setelah operasi (bila dibutuhkan). Didalam tubuh paracoxib dubah menjadi valdecoxib. 43 Tabel 14. Panduan Penggunaan OAINS Pasien Dewasa Nama Obat Dosis Dosis maksimal / hari 50 mg, PO, bid – tid 200 mg Asam asetat Diklofenak 100 MG, PO, qd – bid Etodolak 200-400 mg, PO, q6-8h 1200 mg 400-1000 mg, PO, qd 1200 mg 25-50 mg, PO / per rectum, tid 200 mg 75 mg, PO, qd-bid 150 mg 10 mg, PO, q4-6h 40 mg 30 mg, IM / IV, q4-6h (15 mg 120 mg; tidak lebih jika pasien >65 tahun) dari 5 hari Sulindac 150-200 mg, PO, bid 400 mg Tolmetin 200-600 mg, PO, tid 1800 mg 400 mg, PO, tid 1600 mg Meklofenamat 50-100 mg, PO, q4-6h 400 mg Asam mefenamat 50-100 mg, PO, tid – qid 400 mg 1 g, PO, qd – bid 2g Meloksikam 7,5-15 mg, PO, qd 15 mg Piroksikam 10-20 mg, PO, qd 20 mg 500-1000 mg, PO, IV, q4h 1200-4000 mg Fenoprofen 200-600 mg, PO, tid – qid 1200 mg Flurbiprofen 50-100 mg, PO, bid – tid 300 mg Ibuprofen 200-800 mg, PO, q4-6h 3200 mg Ketoprofen 25-75 mg, PO, q6-8h 300 mg Ketoprofen SR 200 mg, PO, qd 200 mg Naproxen 200-400 mg, PO, q8-12h 1200 mg Naproxen sodium 275-550 mg, PO, q6-8h 1375 mg Oksaprozin 600-1800 mg, PO, qd 1800 mg 325-650 mg, PO, q4h 4000 mg Indometasin Ketorolak Fenamat Naftilalkanon Nabumetone Oxikam p-Aminofenol Asetaminofen Asam propionat Salisilat Aspirin 44 300-600 mg, Per rectal, q4h Diflunisal 250-500 mg, PO, q8-12h 1500 mg 500-1000 mg, PO, tid 3000 mg 500-1000 mg, PO, q12h 2000 – 3000 mg Celecoxib 100-200 mg, PO, bid 400 mg Rofecoxib 12,5-25 mg, PO, qd 50 mg, tidak lebih 5 Kolin magnesium triisalisilat COX-2 Inhibitor hari Valdecoxib 10-20 mg, qd – bid 40 mg Parecoxib 40 mg, IM, IV, q6-12h 80 mg Tabel 15. Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatri Obat Kelompok Usia Dosis Keterangan Paracetamol Prematur Load: 20 mg/kg, 15 Efek mg/kg gastrointestinal dan hematogi (PO), 20 antiinflamasi, efek mg/kg (PR) setiap 12 jam Lebih dari bulan 3 Load: 20-30 mg/kg, 20 mg/kg (PO) setiap 8 jam Load: 20 mg/kg (PO); 15 mg/kg setiap 4 jam 40 mg/kg (PR); 20 mg/kg (PR) setiap 6 jam Diklofenac >1 tahun 1 mg/kg BB (PO), Efek antiinflamasi. Hati-hati setiap 8 jam pada pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi Ibuprofen >6 bulan 10-15 g/kgBB (PO), Efek antiinflamasi. setiap 6 jam pada pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi 45 Hati-hati Ketorolak >6 bulan 0,25-0,5 mg/kg (IM, Efek antiinflamasi. Hati-hati IV) setiap 6 jam pada pasien dengan ganguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi Naproksen Celecoxib >6 bulan >1 tahun 5-10 mg (PO) setiap /kgBB/ 8-12 Efek antiinflamasi.hati-hati pada pasien dengan disfungsi jam renal dosis maksimal 1gr/hari 1,5-3 mg/kg (PO) Efek antiinflamasi. III.2 OPIOID Golongan opioid adalah obat utama dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obat ini digunakan sebagai obat utama nyeri akut maupun nyeri kanker, bahkan untuk nyeri kronis (kontroversi). Obat ini satu-satunya obat tanpa ceiling effect. Definisi golongan opioid adalah substansi atau bahan yang menyerupai kerja morfin, baik alamiah maupun sintesis. Sedang pengertian endorfin adalah peptida opioid endogen, dimana di dalam tubuh berupa endorfin, enkefalin dan dinorfin. Opioid endogen ini memiliki prekursor biologis inaktif yang menjadi aktif setelah dipecah oleh enzim. Contoh prekursor seperti proopiomelanocortin, yang merupakan bagian rangkaian dari hormon ACTH dan MSH, sehingga tergambar hubungan antara opioid endogen dengan sistem hormon. Opioid dapat dibedakan menjadi: 1. Berdasarkan bahan: Alamiah: morfin, papaverin, kodein, tebain Semisintetis: heroin, hidromorfon, hidrokodon, buprenorfin, oksikodon Sintetis: turunan difenilpropilamin morfin (seperti (seperti levofanol, butorfanol), turunan metadon), turunan benzomorfin (seperti pentazosin) dan turunan fenilpiperidine (seperti meperidin, fentanil, sufentanil dan alfentanil) 2. Berdasarkan kerja obat: 46 Agonis: obat yang berikatan dan menstimulasi reseptor hingga batas maksimal. Contoh morfin, kodein, hidromorfon, oksikodon, heroin, meperidine, methadon, fentanyl. Antagonis:obat yang berikatan dengan reseptor namun gagal menstimulasi nya. Contoh nalokson, naltrekson. Agonis parsial: obat yang berikatan dengan reseptor namun tidak dapat menstimulasi reseptor hingga ambang maksimal contoh buprenorfin, pentazosin. Campuran agonis antagonis: obat yang berikatan dengan berbagai subtipe reseptor dan menghasilkan stimulasi bubtipe reseptor yang berbeda-beda (bisa agonis atau antagonis). Contoh nalbufine Reseptor yang menjadi target obat opioid yaitu: 1. Reseptor µ (mu) : Obat morfin dan sejenis morfin banyak berikatan dengan reseptor ini dan sebagian besar tersebar di periaquaductal gray matter (otak) dan substansia gelatinosa (saraf spinalis). Rangsangan pada reseptor ini menimbulkan efek analgetik, euforia, depresi pernapasan, mual muntah, penurunan gerakan dan peristaltik gastrointestinal. Reseptor µ ada dua macam yaitu µ1 dan µ2. Reseptor µ1 bila diduduki akan memberikan manfaat analgetik yang poten tanpa menimbulkan depresi pernapasan. 2. Reseptor ơ (sigma): aktivasi reseptor ơ menimbulkan analgesi, efek depresi pernapasan sedikit dibanding reseptor µ, efek disforia dan halusinasi dibanding euforia. 3. Reseptor δ (delta) dan ķ (kappa): aktivasi ini akan menimbulkan efek analgesia (δ dan ķ), sedasi dan miosis (ķ) 4. Reseptor menyerupai reseptor opioid (ORL) / orphan reseptor: reseptor ini memiliki kemiripan dengan reseptor opioid klasik namun tidak memiliki kemiripan farmakologis. Efek farmakologi yang tampak sangat beragam berupa antinosisepsi, pronosisepsi/ hiperalgesia, allodinia, bahkan tanpa efek sama sekali. Opioid bekerja pada presinaptik dan postsinaptik dengan reaksi fosforilasi pada protein G, menimbulkan gangguan konduksi kanal ion. Hal ini mengakibatkan penghambatan pelepasan neurotransmitter, termasuk substansi P dan glutamat. Postsinaptik, mereka menghambat hantaran saraf dengan 47 membuka kanal kalium sehingga terjadi hiperpolarisasi. Tidak semua mekanisme nosisepsi dimediasi oleh reseptor opioid. Reseptor NMDA sensitif glutamat berperan dalam transmisi sinyal pada saraf spinal bagian dorsalis. Norepinefrin, serotonin, dan kanal natrium juga berperan pada penghantaran nosisepsi. Sebagai contoh metadon, meperidin, dan tramadol menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Metadon, meperidin, dan opioid lain antagonis jalur NMDA. Meperidin menghambat kanal natrium dan memiliki efek anestesi lokal. Efek obat opioid pada tubuh yaitu: 1. Sistem saraf pusat: 1. Secara selektif menghilangkan nyeri atau mengganggu sensasi nyeri (nyeri masih terasa namun pasien merasa lebih nyaman), kadang menimbulkan euforia, disforia, tanpa kehilangan kesadaran (dosis rendah). Pada dosis tinggi bisa terjadi kehilangan kesadaran dan mengantuk. 2. Menekan pusat respirasi pada batang otak sehingga bisa menimbulkan bradypneu bahkan apneu, menekan respon CO2. Depresi pernapasan terjadi tergantung pada dosis obat dalam darah, pemakaian obat lain bersamaan, dan derajat nyeri dan stimulasi. Nalokson dipakai untuk mengembalikan keadaan ini. 3. Sering menimbulkan mual muntah. Hal ini disebabkan opioid langsung menstimulasi pusat kemo reseptor (chemoreceptor trigger zone/crtz) yang berada di medulla keempat area postrema. Efek mual ini diperberat dengan gerakan karena opioid meningkatkan sensitivitas vestibuler. Untuk menghilangkan gejala ini bisa dengan mengurangi dosis opioid, antidopaminergik (droperidol, compazine, metoclopramide), antikolinergik (scopolamin), atau antagonis serotonin (ondansentron). 4. Opioid menekan pusat batuk sehingga sering menimbulkan batuk. Perlu diketahui bahwa tidak ada hubungan antara penekanan respirasi dengan penekanan batuk, dan dapat dikurangi dengan pemberian obat antitusif seperti dekstrometorphan. 48 5. Reseptor µ dan ơ akan menyebabkan kontriksi pupil melalui perangsangan pada nukleus Edinger Westphal (parasimpatis) pada nervus occulomotorius. 6. Pada percobaan binatang, dosis tinggi opioid dapat menimbulkan kejang. Hal ini terjadi akibat perangsangan sel piramid hippokampus, terjadi penghambatan pelepasan GABA pada sinaptik. Pada manusia jarang terjadi karena dibutuhkan dosis yang sangat tinggi untuk menimbulkan kejang. Meperidine paling sering menimbulkan kejang dibanding morfin. Pemberian nalokson dapat membantu dalam pengobatan kejang ini. 7. Opioid juga menurunkan temperatur tubuh dengan cara mengganggu keseimbangan mekanisme regulasi panas hipothalamus. Gejala nya adalah menggigil (shivering), dan sering terjadi pada kombinasi anestesi inhalasi dengan opioid tinggi. 2. Neuroendokrin Opioid dosis tinggi menghambat pelepasan hormon stressor seperti glukokortikoid, katekolamin, menekan respon imun, menekan hipotalamus melepas hormon LH, FSH, ACTH, GH dan F-endorfin. Hal ini menyebabkan rendahnya kadar kortisol dan testosteron, Pada wanita bisa mengganggu menstruasi. 3. Gastrointestinal 1. Menurunkan motilitas lambung, memperlama masa pengosongan lambung dan meningkatkan resiko refluk esofagus, memperlambat hantaran isi lambung ke usus halus. Opioid juga mengurangi sekresi asam lambung, meningkatkan sekresi somatostatin pankreas. 2. Mengganggu sekresi bilier, pankreas dan usus, dan memperlambat pencernaan makanan, absopsi air lebih banyak sehingga konsistensi BAB lebih padat. 3. Gerakan peristaltik usus besar menurun, absorpsi air lebih banyak sehingga BAB lebih padat, sering menimbulkan sembelit dan sering membutuhkan pelancar BAB. 4. Opioid sering menimbulkan kontraksi pada spingter oddi sehingga tekanan duktus biliaris meningkat, namun jarang menimbulkan gejala 49 klinis. Untuk melawan efek tersebut bisa diberikan nalokson. Atropin dan nitrogliserin kadang bisa melawan efek tersebut. 4. Kardiovaskuler Menimbulkan pelepasan histamin dan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Pada dosis tinggi akan mengurangi respon simpatis, dan menyebabkan efek parasimpatis lebih dominan. Denyut nadi lebih melambat karena stimulasi pusat vagal, terutama dosis tinggi. Efek terhadap jantung berupa mengurangi komsumsi oksigen miokard, mengurangi tekanan LVED dan kerja jantung. Dosis tinggi akan menurunkan volume darah dan menimbulkan hipotensi. 5. Toleransi, dependensi dan addiksi Toleransi ditandai dengan adanya peningkatan dosis untuk mendapatkan efek analgesi yang sama, merupakan suatu bentuk dari takifilaksis. Mengganti jenis obat opioid dapat mengurangi efek toleransi. Menghentikan opioid harus perlahan untuk menghindari efek ketergantungan. Addiksi atau kecanduan biasanya ditandai dengan perubahan perilaku dan keinginan mencari obat tersebut. Efek ini jarang terjadi pada pengobatan nyeri akut atau nyeri kanker, namun bisa terjadi pada terapi nyeri kronis bukan keganasan. 6. Lainnya Pemberian cepat opioid dapat meningkatkan tonus otot, terutama pada dinding dada dan abdomen (fentanil, alfentanil, sufentanil). Mekanisme terjadi nya rigiditas belum jelas namun dapat dihilangkan dengan pemberian pelemas otot atau antagonis opioid. Frekuensi dan tonus otot ureter mungkin akan meningkat, terjadi penghambatan reflek ingin BAK, peningkatan tonus otot spingter uri, volume kandung kemih dan retensi urine bisa saja terjadi. Gejala ini akan hilang seiring dengan waktu. Pada dosis terapi terjadi dilatasi pembuluh darah kulit akibat pelepasan histamin. Pelepasan ini juga berakibat urtika kadang kemerahan. Nalokson tidak menghilangkan efek histamin namun menghilangkan gatal. 50 Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian opioid yaitu 1. Pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal, dengan adanya penurunan fungsi metabolisme dan penurunan eliminasi di ginjal, bisa terjadi akumulasi metabolit aktif morfin dan kodein. Akumulasi normeperidine bisa menimbulkan rangsangan CNS berupa tremor atau kejang. 2. Hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi paru seperti empisema, kiposkoliosis, sangat gemuk karena opioid bisa mendepressi pernapasan. Pelepasan histamin dapat mencetuskan spasme bronkus dan serangan asma. Penekanan reflek batuk dapat menyebabkan penimbunan sekret. 3. Pada pasien trauma kepala, depresi pernapasan dapat meningkatkan PCO2 yang mencetuskan peningkatan tekanan intrakranial. Efek opioid yang dapat menimbulkan miosis, muntah, dan perubahan status psikis bisa mengacaukan evaluasi monitor pasien trauma kepala. 4. Interaksi dengan obat-obat sedasi akan semakin menguatkan efek sedasi dan depressi pernapasan. Interaksi yang berbahaya antara meperidine dengan obat golongan Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) karena dapat menyebabkan reaksi eksitasi yang berat seperti delirium, hiperpireksia dan kejang (akibat perangsangan berlebihan dari pusat serotonik sampai dengan hambatan pengambilan serotonin oleh saraf). Opioid dapat diberikan dalam berbagai cara, bisa dengan oral, parenteral, transdermal, neuroaksial, rektal dan transmukosa. Manfaat anti nyeri dari opioid tergantung pada besar nya dosis yang diberikan (hati-hati efek samping yang tidak diinginkan) dan kombinasi dengan obat analgetik lain. MORFIN Morfin merupakan obat standard untuk pembanding obat opioid. Obat ini banyak dipakai karena baik dan murah. 33% terikat pada plasma protein dan sangat hidrofilik, kemampuan penetrasi jaringan rendah. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu singkat pada pemberian intravena, sedang kadar puncak di otak dan saraf dicapai dalam 15-30 menit, dengan waktu paruh dalam plasma 2-3 jam. Dimetabolisme di hati menghasilkan metabolit morfin-6glukoronid dan morfin-3-glukoronid yang lebih poten dan masa kerja yang lebih lama. Metabolit ini dieksresi di ginjal sehingga pada kasus gangguan ginjal kerja 51 morfin lebih lama. Berbeda pada pasien gangguan hati, tidak begitu berdampak pada metabolisme morfin karena glukoronidase jarang terganggu. Penambahan morfin 1-4 mg untuk epidural, 0,1-0,4 mg untuk intratekal dapat memperpanjang durasi analgesia hingga 12-24 jam. KODEIN Kodein kurang poten dibanding morfin, namun potensi tinggi via oral. 10 persen kodein diubah menjadi morfin dan menimbulkan efek analgesia. Efek utamanya adalah anti batuk, dengan waktu paruh 2-4 jam. Sediaan sering dikombinasi dengan parasetamol atau aspirin. MEPERIDINE Obat ini terikat tinggi dengan plasma protein (sekitar 70%). Dosis parenteral dan oral hampir sama. Efek analgetik sudah terlihat setelah 15 menit apabila diberikan secara oral, dan kadar puncak dicapai dalam dua jam. Secara intravena mulai bekerja setelah 10 menit dan mencapai puncak dalam satu jam dan memiliki durasi sekitar 2-4 jam. Dosis awal sekitar 50-100 mg. Obat ini memiliki efek vagolitik, dan satu-satunya obat opioid yang menimbulkan takikardi. Metabolit inaktif berupa normeperidine dan memiliki waktu paruh 15-20 jam dan dieliminasi di hati dan ginjal. Efek memanjang pada pasien dengan gangguan hati, ginjal, pasien berusia lanjut. Efek toksik metabolit nya berupa tremor, kejang otot, pupil dilatasi, hiperreflek dan kejang umum. Memiliki efek lokal anestesi ringan dan jarang dipakai untuk penggunaan jangka pendek. FENTANIL Merupakan golongan fenilpiperidine, memiliki kekuatan 50-80 kali dari morfin. Dapat digunakan sebagai analgetik (2-10 ug/kg) atau sebagai anestesi (20-100 ug/kg). Waktu mulai kerja obat sangat cepat, waktu puncak didapat dalam 20-30 menit (im) dan beberapa menit (iv). Obat ini dapat diberikan juga secara intratekal, epidural, membran mukosa, atau kulit. Beberapa derivat fentanyl (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl) digunakan untuk anestesi bukan untuk managemen nyeri. 52 TRAMADOL Obat opioid sintetis bekerja sentral dan bersifat analgetik dengan cara kerja yang agak berbeda. Memiliki aktivitas yang lemah terhadap reseptor ķ, reseptor ơ dan δ tapi 20 kali terhadap reseptor µ. Memiliki efek analgetik non opioid melalui penghambatan pengambilan norepinefrin dan serotonin. Potensi addiksi rendah, depressi pernapasan juga rendah. Dosis nya 25 – 100 mg setiap 4-6 jam per oral, dengan dosis maksimum 400 mg per hari. Efek samping berupa kelemahan dan vertigo. REMIFENTANIL Obat opioid sintesis dan agonis µ, dan mempunyai ikatan ester. Karena memiliki ikatan ester maka obat ini bisa di hidrolisis di darah dan esterase jaringan non spesifik. Ini merupakan opioid kerja sangat singkat pertama dari golongan opioid. Obat ini hanya digunakan untuk nyeri akut. NALOKSON Merupakan obat antagonis opioid dengan afinitas yang paling kuat terhadap reseptor µ. Obat ini dipakai untuk melawan efek agonis reseptor µ. Efek perbaikan pernapasan, sedasi dan penurunan tekanan darah akibat opioid akan terlihat dalam 1-2 menit setelah pemberian obat. Waktu kerja obat sekitar 1-4 jam dan waktu paruh sekitar 1 jam. Pada pemakaian yang banyak dapat menimbulkan mual, muntah, takikardi, berkeringat, hipertensi, tremor, kejang dan henti jantung. Ada juga yang melaporkan terjadi hipotensi, ventrikular takikardi, fibrilasi dan edema paru. Untuk menghindari hal tersebut disarankan menggunakan dosis kecil berulang, secara titrasi. Caranya dengan mengencerkan 0,4 mg (per ampul) nalokson menjadi 10 cc dan diberikan 1-2 cc setiap 1-2 menit. Nalokson harus diberikan via parenteral karena apabila dengan oral, hampir seluruhnya dimetabolisme oleh hati sebelum mencapai sirkulasi sistemik. 53 Tabel 16Sediaan Kombinasi NSAID dan OpioidUntuk Nyeri Moderat Obat Generik Obat Paten Sediaan (mg) Asetaminofen / Kodein Tylenol (300/15) Tylenol (300/30) Tylenol (300/60) Hycopap (500/5) Lorcet HD (500/5) Lorcet Plus (650/7,5) Lorcet (650/10) Lortab (500/2,5) Lortab Elixir (500/7,5 per 15 ml) Maxidone (750/10) Norco (325/5) Asetaminofen / Hidrokodon (325/7,5) (325/10) Vicodin (500/5) Vicodin ES (750/7,5) Vicodin HP (660/10) Zydone (400/5) (400/7,5) (400/10) Asetaminofen/Oksikodon Endocet (325/5) (325/7,5) (325/10) (500/7,5) (650/10) Percocet (325/2,5) (325/5) (325/7,5) (325/10) (500/7,5) (650/10) Roxicet (325/5) (500/5) Roxicet eliksir (325/5 per 5 ml) Tylox (500/5) 54 Asetaminofen/Tramadol Ultracet (325/37,5) Ibuprofen/Hidrokodon Vicoprofen (200/7,5) Tramadol Ultram (50) Tablet di atas diberikan 1-2, PO, tiap 4-6 jam sebanyak yang diinginkan. Tablet 17. Opioid Oral Opioid Waktu Onset paruh (jam) Durasi Dosis Interval inisial (mg) Dosis (jam) Kodein 3 0,25-1 3-4 30-60 4 Hidromorfon 2-3 0,3-0,5 2-3 2-4 4 Hidrokodon 1-3 0,5-1 3-6 5-7,5 4-6 Oksikodon 2-3 0,5 3-6 5-10 6 Levorfanol 12-16 1-2 6-8 4 6-8 Metadon 15-30 0,5-1,0 4-6 20 6-8 Propoxifen 6-12 1-2 3-6 100 6 Tramadol 6-7 1-2 3-6 50 4-6 Morfin 2-4 0,5-1 4 10 3-4 2-4 1 8-12 15 8-12 solusio Morphine controlledrelease (MS Contin) Tabel 18. Penggunaan Opioid dalam Anestesi Obat Penggunaan Rute Dosis Premedikasi IM 0,05-0,2 mg/kg Anestesi intraoperatif IV 0,1-1 mg/kg Morfin IM Analgesia postoperatif IV Meperidin 0,05-0,2 mg/kg 0,03-0,15 mg/kg Premedikasi IM 0,5-1 mg/kg Anestesi intraoperatif IV 2,5-5 mg/kg Analgesia postoperatif IM 0,5-1 mg/kg 55 IV 0,2-0,5 mg/kg Anestesi intraoperatif IV 2-150 ug/kg Analgesia postoperatif IV Anestesia intraoperatif IV Fentanil Sufentanil 0,5-1,5 ug/kg 0,25-30 ug/kg Anestesia intraoperatif Loading dose IV 8-100 ug/kg Infus maintenans IV 0,5-3 ug/kg/menit Loading dose IV 1,0 ug/kg Infus maintenans IV Analgesia postoperatif/sedasi IV Alfentanil Anestesia intraoperatif Remifentanil 0,5-20 ug/kg/menit 0,05-0,3 ug/kg/menit Tabel 19. Opioid Pada Pediatri Obat Dosis IV Ekuivalen Dose IV Dosis PO Interval ekuipote si IV:PO (mg/kg) (mg/kg) minimum 1:1,5 NA 0,5-1,0 Tiap 3 jam Keterangan n (mg/kg) Kodein 1 Biasanya diberikan dengan asetaminofen, analgesia terbatas pada pasien defisiensi isozim P450 2D6 56 Fentanil Hidromorfon 0,001 0,02 1:10 1:5 0,001- Transmuk Tiap 1 jam Rigiditas 0,002 osa: 200 (IV) dinding dada 0,015-0,02 ug unit pada dosis yang >0,005 mg/kg; terkecil juga tersedia yang dalam bentuk tersedia; transdermal titrasi (12,5-100 ug ) sampai untuk nyeri dosis kronik, efektif neuraksial 0,1 Tiap 3 jam Jarang menyebabkan pruritus dan nausea; tidak ada metabolit aktif; baik pada pasien dengan gagal ginjal; neuraksial Meperidin 1,0 1:4 1,0 4 Tiap 3 jam Hindarii pemberian MAO inhibitor; normoperidin (metabolit) menyebabkan kejang; hanya untuk jangka pendek Metadon 0,1 1:2 0,1-0,2 0,1-0,2 (load0 Tiap 12 Masa kerja jam sangat panjang Morfin 0,1 1:3 0,1 0,3 Tiap 3 jam Histamin release; beberapa tersedia bentuk oral lepas lambat (slow release) 57 (MS Contin; Kadian: Avinza, Oramorph SR); neuraksial Oksikodone 0,2 0,1-0,2 Tiap 3 jam Nausea atau pruritus ringan; tersedia bentuk oral lepas lambat (slow release) (OxyContin); tersedia dalam bentuk kombinasi dengan asetaminofen atau ibuprofen III.3 ANALGETIK TAMBAHAN Diberikan pada diagnosis tanpa nyeri atau efek analgetiknya merupakan pertimbangan kedua. Contoh diagnosis tanpa nyeri seperti epilepsi, depresi dan aritmia jantung. Ciri obat ini adalah tidak meredakan nyeri segera, baru terlihat efek nya setelah beberapa hari sampai minggu pengobatan. Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah antidepresan trisiklik, penghambat pengambilan kembali serotonin secara selektive (SSRI), blokade kanal natrium, GABA, benzodiazepin dan adrenergik. ANTI KEJANG Obat anti kejang sudah dipakai untuk managemen nyeri sejak tahun 1960, segera setelah diperkenalkannya pengobatan epilepsi. Obat ini dipakai untuk gangguan nyeri neuropati seperti nyeri trigeminal atau nyeri seperti disayat atau nyeri luka bakar. Obat yang sering dipakai diantarnya karbamazepin, oxcarbamazepin, topiramate, levetiracetam, pregabalin, zonisamide, gabapentin, dan lamotrigine. 58 Indikasi penggunaan obat anti epilepsi adalah nyeri trigeminal, glossofaringeal, dan post herpes; nyeri sekunder akibat kanker, nyeri sentral, nyeri post trauma, porfiria, neuropati diabetikum, nyeri migrain, nyeri perifer sekunder karena penyakit seperti DM, HIV, dan keracunan. Karbamazepin adalah obat yang menghambat uptake norepinefrin, mencegah perubahan pada saraf, memblokade kanal natrium. Obat ini diserap perlahan via oral, konsentrasi puncak diperoleh dalam waktu 2-8 jam, waktu paruh 10-20 jam (rata-rata 14 jam), berikatan sedang dengan protein, dimetabolisme di hati, dieksresikan di ginjal. Dosis nya dimulai 200 mg per hari (biasanya 800-1200 mg perhari) maksimal 1,5 g perhari. Efek samping adalah sedasi, mual, diplopia, vertigo. Kadang ditemukan kelainan darah seperti anemia aplastik, agranulositosis, pansitopeni, dan trombositopenia; kuning (jaundice), oliguri, hipertensi, dan gagal jantung kiri akut. Gabapentin adalah obat yang meningkatkan total GABA di dalam otak (dengan mekanisme yang belum jelas) dan berikatan dengan kanal kalsium. Obat ini sangat sedikit terikat dengan plasma protein (<3%), dieksresikan di ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, waktu paruh 5-7 jam. Dosis dimulai dosis 300 mg 1-3 kali sehari. Efek samping berupa mengantuk, lemah, ataksia, lesu, konsentrasi terganggu, gangguan pencernaan, nistagmus. Obat ini sering dipakai sebagai terapi lini pertama untuk managemen nyeri pada nyeri postherpes, neuropati diabetikum, multipel sklerosis dan nyeri pinggang. Pregabalin adalah analog dari GABA. Ini merupakan S-enansiomer dari 3-isobutil GABA tikus. Cara kerja nya tidak diketahui secara jelas, namun menggantikan posisi gabapentin pada tempat ikatannya, dan meningkatkan konsentrasi GABA saraf. 90% obat diserap melalui usus, dengan waktu paruh 5,8 jam dan tidak terpengaruh oleh makanan. Obat tidak diubah dan dikeluarkan utuh melalui ginjal. Dosis obat 150-600 mg per hari dalam 2-3 dosis terbagi. Toleransi obat ini baik, kadang dapat menimbulkan mengantuk, gelisah dan sakit kepala. Obat ini biasanya dipakai untuk neuropati perifer diabetikum, neuralgia post herpes, fibromialgia dan gangguan kecemasan. 59 OBAT ANESTESI LOKAL Penggunaan anestesi lokal sebagai tambahan analgesik jarang dipergunakan. Mekanisme kerja obat ini adalah menstabilkan membran saraf sebagai hasil dari blokade kanal natrium, terjadi hambatan natrium masuk ke dalam sel saraf (masuknya natrium secara cepat ke dalam sel saraf diduga bertanggung jawab terhadap inisiasi dan propagasi depolarisasi sel saraf yang mencetuskan sensasi nyeri). Lidokain intravena diketahui dapat digunakan untuk mengobati nyeri neuropati, berupa nyeri seperti diiris; nyeri neuropati karena herpes zoster, nyeri pinggang, neuropati diabetikum dan nyeri neuropati lainnya. Dosis lidokain 1-2 mg/kgbbb. KORTIKOSTEROID Kortikosteroid merupakan adjuvan analgetik yang penting, baik diberikan sendiri atau dikombinasikan opioid. Efek yang terlihat berupa pengurangan reaksi radang, mengurangi eksitabilitas saraf, mengurangi nyeri. Obat yang sering dipakai berupa prednison (100 mg per hari), metilprednisolon (100 mg per hari), atau prednisolone (7,5 mg per hari). Pemakaian jangka lama dapat menimbulkan efek samping berupa osteoporosis, infeksi, tukak lambung, cushing, dan gejala psikis. Kombinasi obat ini dengan analgetik golongan OAINS tidak direkomendasikan. ANTISPASMODIK Antispasmodik yang sering dipakai untuk mengobati nyeri kronis adalah baclofen, siklobenzaprine, tizanidine, yang sering digunakan untuk mengobati nyeri simpatik. Mekanisme kerjanya mirip seperti klonidin. Baclofen, suatu agonis GABA-B yang digunakan untuk mengobati nyeri spastik, nyeri neuropatik dan nyeri seperti diiris. Efek samping pemakaian berupa lesu, lemah, vertigo, hipotensi ortostatik, sakit kepala, hipotoni, gangguan mental, sulit tidur, kemerahan, sering BAK. Dosis tiga kali sehari 5 mg, maksimal 80 mg per hari. Siklobenzaprine adalah obat untuk menghilangkan spasme otot setempat tanpa mengganggu fungsi otot secara keseluruhan. Obat ini tidak efektif untuk spasme otot karena penyakit saraf pusat. Digunakan untuk 60 menghilangkan spasme otot akibat dari nyeri, kekakuan, keterbatasan gerak, dan keterbatasan aktivitas. Mirip dengan antidepresan trisiklik dengan efek samping yang mirip pula (lemah, mulut kering, pusing, takikardi, hipertensi, sinkope). Obat ini tidak boleh dikombinasikan dengan penghambat MAO. Kontaindikasi berupa aritmia jantung, hipertiroid, dan obstruksi urin. Dosis 10 mg tiga kali sehari, atau 20-40 mg perhari dalam dua dosis terbagi. Tizanidine bekerja dengan menurunkan transmisi simpatis, mengurangi efek perangsangan motor neuron. Diabsorpsi hampir sepenuhnya lewat oral, waktu paruh sekitar 2,5 jam denga durasi 3-5 jam. Digunakan untuk mengurangi nyeri simpatis seperti nyeri seperti disayat, terbakar, disetrum. Efek samping obat berupa kelemahan, ngantuk, dan kelelahan. Dosis 2 mg dua kali sehari maksimal 8 mg setiap 6 – 8 jam sekali. KLONIDIN Merupakan agonis adrenoreseptor pada batang otak, menurunkan rangsangan simpatis dari sistem saraf pusat sehingga menurunkan resistensi perifer, denyut nadi dan tekanan darah. Biasanya diberikan dalam bentuk sediaan oral atau tempel kulit (didaerah bebas rambut di lengan atas atau dada). Efek samping obat berupa mulut kering, kelemahan, kelelahan, sakit kepala, letargi dan mengantuk. OBAT TOPIKAL Gangguan nyeri yang biasa diobati secara topikal berupa polineuropati perifer dan nyeri kronis. Ada tiga kategori obat yang sering dipakai preparat capsaisin, anestesi lokal dan OAINS. Lidokain tempel kulit bisa dipakai untuk polineuropati perifer dan nyeri otot luar dengan hasil yang baik. Diberikan 2-3 kali sehari, dapat bekerja maksimal 12 jam. Sediaan lain berupa campuran obatobat dalam bentuk kream atau salep. Misalnya campuran ketoprofen 100 mg/cc dan bupivakain 50 mg/cc dan ketamin 50 mg/cc. Kombinasi ini akan memberikan manfaat yang lebih besar, namun tetap perlu berhati-hati, penggunaan yang terlalu sering dan terlalu luas bisa menimbulkan efek samping. 61 Tabel 20. Panduan Adjuvant Analgetika Obat Dosis Dosis maksimal perhari Antidepresan Trisiklik Amitriptilin 10-15 mg, PO, qhs 150 mg Nortriptilin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg Desipramin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg Duloxetine 60 mg/d, PO 60 mg Venlafaxine 37,5-75 mg, PO, bid – tid 375 mg 100-1200 3600 mg SNRIs Antikonvulsan Gabapentin mg, PO, tid (juga tersedia dalam 50 mg/ml eliksir) Pregabalin 25-200 mg, PO, tid 600 mg Karbamazepin 200-800 mg, PO, bid 1600 mg Okskarbazepin 150-600 mg, PO, bid 2400 mg Lamotrigin 25-200 mg, PO, bid 400 mg Asam valproat 10-15 mg/kg/d (juga 60 mg/kg/d tersedia dalam 250 mg/5 ml eliksir) Topiramat 25-200 mg, PO, bid 400 mg 1 mg/kg/jam infus Harus Sodium Channel Blockers Lidokain parenteral monitor kadar serum; Target 3-5 mg/L Lidokain 5% patch 1-3 patches q12-24h Not applicable Mexiletine 150-250 mg, PO, qd – tid 10 mg/kg/hari 20-90 mg tid (tersedia 120 mg Antagonis Reseptor NMDA Dekstrometorfan juga dalam 30 mg/5 ml atau 10 mg/5 ml eliksir) Ketamin Mulai dengan 0,1 mg/kg/jam infus Titrasi sampai efek yang dinginkannya atau apabila ada efek samping α2 –agonis Klonidin 0,1-0,3 mg, PO, tid 0,1-0,3 mg/24 jam patch 62 2,4 mg tiap minggu Kortikosteroid Deksametason 2-20 mg/hari, PO, SC, IV Bervariasi (Juga tersedia dalam 4 mg/ml eliksir) Prednison 5-60 mg/hari, PO Bervariasi Tabel 21. Analgetika Lain Pada Pediatri Obat Dosis Interval Dosis Keterangan Amitriptilin Inisial: 0,2 Sekali setiap malam; Menyebabkan sedasi, mg/kg/hari Target: 1-2 jam sebelum konstipasi, kekeringan 0,5-1,0 mg/kg/hari tidur pada mulut, monitor EKG, mungkin diperlukan untuk memonitor kadar plasma Nortriptilin Lihat amitriptilin Lihat amitriptilin Kurang menyebabkan sedasi dan sedikit efek antikolinergik Karbamazepin Inisial: 5-10 Dibagi dalam 2 atau Diskrasia darah; mg/kg/hari 3 dosis harus memonitor Target: 15-30 kadar plasma mg/kg/hari Gabapentin Inisial: 5 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 Dapat menyebabkan Target: 15-30 dosis sedasi; dapat mg/kg/hari mempengaruhi memori Sodium valproat Inisial: 10 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 Diskrasia darah; dosis hepatotoksik; monitor kadar plasma, complete blood cell count, tes fungsi hepar III.4 BLOK NERVUS PERIFER Yang termasuk blok nervus perifer untuk analgesia meliputi interkostal, interpleural, brakial, dan femoral. Pemasangan 63 kateter memungkinkan pemberian anestetika lokal intermiten atau kontinyu (bupivakain 0,125% atau ropivakain 0,125%). III.5 BLOK NEURAKSIAL Pemberian anestetika lokal dan atau opioid secara neuraksial merupakan teknik yang baik untuk nyeri di daerah thoraks, abdominal, pervis, atau ekstremitas. Tabel 22. Opioid Epidural Opioid Solubilita s Lipid Relatif Dosi s Onset (menit ) Peak (menit ) Duras i (jam) Infusion Rate Dosi s PCA Morfin 1 2-5 mg 15-30 60-90 4-24 0,3-0,9 mg/jam Fentanil 600 5-10 10-20 1-3 25-50 ug/jam Hidromorfo n 1,5 50100 ug 0,751,5 mg 0,030,05 mg 100 ug/k g 10-15 20-30 6-18 0,1-0,2 mg/jam 0,20,3 mg 2030 ug 0,15 ug 7 20-30 2-3 2 ug/kg/ja m 1 ug/k g Sufentanil Metadon 15-20 2-3 hari PCA Lockou t (menit) 30 15 30 15 Tabel 23. Anastesi Lokal Epidural Sediaan Bupivakain 1/16% (0,0625%) + Fentanil 1 ug/ml Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin ug/ml Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Hidromorfon 5 ug/ml + Epinefrin ug/ml Bupivakain 1/16% (0,0625%) – 1/8% (0,125%) + Fentanil 12 ug/ml Bupivakain 1/32% + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin 2 ug/ml Ropivakain 0,2% + Klonidin 5 ug/ml Bupivakain 1/5% (0,2%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml Bupivakain 1/8% (0,125%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml Bupivakain 1/16% (0,0625%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml 64 Kecepata (ml/kg/jam) 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,4 0,3-0,5 ug/kg/jam 4-12 ml/jam Tabel 24. Analgesia Epidural Untuk Pediatri Obat Loadin Epidural PCEA Onset Dura Lepaska Berikan g infusion Doses (menit si n Foley analgetik doses (ml/kg/ja (ug/kg/dosi 0 (jam) (jam) a IV atau m) s) 0,1–0,3 NA PO Morfin 10 10-30 ug/ml + ug/kg berikan Bupivakain + 0,3- bila 1/16% 0,5 pasien ml/kg merasa (0,25% tidak ) nyaman Hidromorfo 1-3 n 3 ug/ml + ug/kg Bupivakain + 0,3- 1/16 % 0,5 20-30 6-12 4 0,1-0,3 NA 15 4-6 4 NA 10 2-3 4 20 6-12 12 15 4-6 4 ml/kg (0,25% ) Fentanil 1 0,5-1 0,1–0,2 ug/ml ug/kg (neonatus Bupivakain + 0,3- ; 1/16 % 0,5 bulan; tip ml/kg at site) + <6 (0,25% ) 0,1-0,3 1/6 – ¼ Morfin 20 25-50 ug/ml + ug/kg kecepatan Bupivakain + 0,3- perjam 1/16 % 0,5 ml/kg (0,25% ) n ug/kg kecepatan + 0,3- perjam 5-10 + Bupivakain 0,5 1/16 % ml/kg 1/6 ¼ 5-10 ug/ml 0,1-0,3 – Hidromorfo (0,25% ) 65 Segera ` 1/6 ¼ 1-2 ug/ml ug/kg kecepatan Bupivakain + 0,3- perjam 1/16 % 0,5 + 0,1-0,3 – Fenatnil 2 10 2-3 0-2 ml/kg (0,25% ) Dosis maksimum bupivakain adalah 0,2 mg/kg/jam pada bayi baru lahir (0,4 mg/kg/jam untuk nayi yang lebih besar dan anak-anak). Dosis epidural thorak sebaiknya dipiliih dosis terkecil dari rentang ini (0,1-0,15 ml/kg/jam maksimal). Dosis morfin biasanya 3-5 ug/kg/jam; dapat ditingkatkan bila pasien tidak cukup tersedasi. Ropivakain dapat menggantikan bupinakain. Pertimbangkan untuk melakukan loading 0,1 dan 0,2% untuk pemberian infus. Klonidin dapat ditambahkan. Pertimbangkan menggunakan 1 ug/ml dan mengurangi dosis opioid 50%. Hindari pada neonatus (apnea). Untuk pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol, pertimbangkan bolus dengan volume infus 1 jam dan kemudian tingkatkan kecepatannya 20%. Jika ragu apakan epidural berjalan baik atau tidak lakukan tes dengan 3-5 ml/kg lidokain (0,5-1%). Hindari melakukan tes dengan bupivakain 0,25% karena dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular. Analgesia kaudal single-shot dengan bupivakain sangat aman bertahan selama 6-8 jam. 66 BAB IV DOKUMENTASI IV.1 PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF DAN TERAPI INTENSIF DI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG IV.2 LEMBAR INFORMED CONSENT IV.3 CHECKLIST PREOPERASI IV.4 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 67 DAFTAR PUSTAKA 1. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM. Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care environments: the COMFORT Scale. J Ped Psych. 1992; 17: 95-109. 2. Datta S. Anesthesia for Cesarean Delivery. Dalam: Obstetric Anesthesia Handbook. Springer: 2000. 3. Drendel AL., Kelly BT., Ali S. Pain Asessment for Children Overcoming Challenges and Optimizing Care. Pediatr Emer Care. 2011; 27: 773-81. 4. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of acute pain. Edisi ke-6; 2008. 5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline: assessment and management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011. 6. Jean FP, Oliver B, Jean LB, Anna L, Eric N, Isabelle D et al. Assessing Pain in Critically Ill Sedated Patients by Using a Behavioral Pain Scale. Crit Care Med. 2001. 29(12):2258-63 7. Joint Commision on accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments. 8. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Morgan’s Clinical Anesthesiology. Edisi ke-4. Appleton & Lange: 2006. 9. Pharmaceutical Council, Inc; 2001. 10. Lawrence JA et al. The Development of a Tool to Assess Neonatal Pain. Neonatal Network. 1993; 12(9):59-66. 11. National Insttitue of Heath warren Grant Magnuson clinical Center. Pain intensity instruments: numeric rating scale; 2003. 12. Pain management. Diakses tanggal 23 Februari 2012. Diunduh dari www.hospitalsoup.com. 13. Pain management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain management guidelines. NHS; 2006. 14. Payen JF., Chanques G. Pain Assessment in the ICU Can Improve Outcome. Clin Pulm Med;2012; 19: 21–6. 15. Rgoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-3. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. 68 16. Twaddle ML. Assessment of Pain & Common Pain Sydrome. Dalam: Current Diagnosis & Treatment of Pain. McGraw Hill; 2006. 17. Von Roenn JH, Paice JA, Preodor ME. Pharmacologic Therapies for Pain. Dalam: Current Diagnosis & Treatment Pain. McGraw Hill; 2006. 18. Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management: just the facts. McGraw-Hill; 2005. 19. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis: C. V. Mosby Company; 1986. h373. 20. Weisman SJ, Rusy LM. Pain Mangement in Infants and Children. Dalam: Smith’s Anesthesia for Infants and Children, Motoyama EK, Davis PJ, editor. Edisi ke-7. Mosby Elsevier: 2006; 436-51. 21. Yentis S., May A., Malhotra S. Analgesia, Anasthesia and Pregnancy A Practical Guide. Edisi ke-2. Cambridge University Press; 2007. 69 LAMPIRAN 70 71 Inform Consent 72 Inform Consent 73
