MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER

MANAJEMEN NYERI PADA
PASIEN KANKER
Ns Eli Subekti, S.Kep.,SpKep Onk
Epidemiologi

WHO – World Cancer Report :10 juta penderita
baru per tahun

Inggris 2004: Kematian 153.397 (30% dengan
kontrol buruk )

Kemajuan Pengobatan  Umur penderita
EPIDEMIOLOGI
• Nyeri kanker : 50% pada pasien
yang pertama kali berobat dan 90%
pasien stadium lanjut.
• Keluhan : Terabaikan  Penyakit
Kanker (utama)
 70 % => Jaringan lunak, viseral , saraf
dan tulang
 25 % => Pengobatan : Kemoterapi,
Pembedahan, radioterapi.
PERJALANAN ALAMIAH PENDERITA KANKER
NYERI
Asosiasi Internasional untuk
Studi Nyeri :
Perasaan tidak
menyenangkan sensorik emosional yang terkait dng
kerusakan jaringan saat ini
atau potensial, atau hal-hal
yg dijelaskan akibat
kerusakan tersebut
JENIS NYERI (NEUROPHYSIOLOGI)

Nyeri Nociceptive
Akibat dari kerusakan struktur somatik atau
viseral dan menyebabkan aktivasi nociceptor

Nyeri Neuropati
Akibat dari kerusakan saraf perifer atau SSP
LANJUTAN
1.
Nyeri somatik, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan
tulang, otot dan sebagainya.
2.
Nyeri visceral, nyeri yang mengenai alat / organ dalam
seperti metastasis hati, pleuritis, dan sebagainya.
3.
Neuropati, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan
syaraf
4.
Psikogenik
Kanker :
Gabungan dari
semuanya
Karakteristik nyeri akut dan kronis
Karakteristik
Peredaan nyeri
Ketergantungan thd obat
Komponen psikologis
Nyeri akut
Nyeri kronis
Sangat diinginkan
Sangat diinginkan
Tidak biasa
sering
Umumnya tidak ada
Sering merupakan masalah
utama
Penyebab organik
sering
Seringkali tidak ada
Kontribusi lingkungan dan
keluarga
kecil
signifikan
Insomnia
Tujuan pengobatan
Depresi
jarang
kesembuhan
jarang
sering
fungsionalisasi
sering
Incident Pain :
 Nyeri dimana backgound nyeri latar belakang terkontrol
baik, mengalami spasme sebagai respon stimulus.
 PRN analgesia
Breakthrough Pain :
 Minimal backgound nyeri , tetapi mengalami nyeri berat
pada saat yang sama
End of Dose Pain :
 Nyeri yang sama, memberat pada saat akhir durasi analgesik
BERDASARKAN LOKASI
• Lokal
• Multifokal
• Generalisata
• Lokal VS Reffered Pain
Faktor-Faktor Yang dinilai utk Nyeri :
The presence of breakthrough pain.
The frequency and number of episodes per day.
The duration, with the time in minutes.
The intensity and the time to peak in severity.
The description of breakthrough pain.
Any precipitating factors.
A current and previous analgesic history
ASSESSMENT
• Anamnesis nyeri (teliti, rumit)
• Pemeriksaan fisik
• Laboratorium
• Radiologis jika diperlukan
• Penunjang lain (mis..EMG dll)
ANAMNESE
1.
2.
3.
4.
5.
Lokasi , Intensitas, Kualitas,
Durasi
( PQRST )
Dimensi Emosional
Dimensi Perilaku
Dimensi Kognitif dan mental
Evaluasi Sosial
PENGKAJIAN PADA POPULASI KHUSUS
A.
1.
2.
3.
4.
Lansia :
Dapatkan riwayat pengobatan secara
menyeluruh
Mulai dari dosis kecil
Saat mulai memberikan Analgetik,
pertimbangkan keterbatasan ( berkurangnya
penglihatan, konfusi, Penunggu
Pada pasien yg tidak mampu berkomunikasi
pengkajian mengunakan FLACC
B. Anak anak
1. Perkembangan usia menjadi dasar pengkajian
nyeri.
2. Skala Nyeri :
a) 3 – 5 tahun menggunakan FLACC
(Face (wajah), Legs (tungkai), Arms (lengan),
Cry ( tangisan), dan Consolability )
b) 6 – 12 tahun mengunakan NRS (Numerical
Rating Scale )
Tingkatan Nyeri
Ringan
Sedang
Berat
: VAS 1-3
: VAS 4-6
: VAS 7-10
MODALITAS TERAPI
Modalitas yang bisa dipakai untuk
mengatasi nyeri :
• 1.
Analgesik (opioid / non opioid)
• 2.
Terapi adjuvant
• 3.
Radiasi
• 4.
Pembedahan
• 5.
Kemoterapi
Analgesic classification WHOLadder
No need to start
from 1st step if
the pain is
already severe
- Fentanyl
-COX-2
inhibitor/NSAID
-Aspirin
-Paracetamol
Move to the next
step if there is no
response or the pain
score doesn’t
decreased
Ad.1 Pilihan Analgesik
• Non-Farmakologi
– Lifestyle, Physical, TENS, Acupuncture, Hipnotis
• Tindakan
– Surgical, Nerve block (eg epidural/facet block)
• Farmakologi
Paracetamol,NSAIDs
Weak / Atypical weak opioids
Codeine, Tramadol, Dextropropoxyphene
Combinations
Paracetamol / opioid
Step 2 WHO : WEAK OPIOID *
 Kombinasi :
 Codeine  10-20 mg
 Acetominophen  500-600mg
 +adjuvant
q 4 hours (6x/day )
 Kerugian :
− Incovenient ( boring )
− Konstipasi
Step 2 WHO WEAK OPIOID (New Strategy) :
• Obat Kombinasi  ® Ultracet
• Acetominophen, ..... 325 mg
• Tramadol ................ 37,5 mg
q 12 hours / q 8 hours
• Kombinasi sinergis :
• Potensiasi
• Onset cepat-long acting
Paracetamol - Tramadol
Complimentary Pharmacokinetics
• Onset cepat
Paracetamol
4
Paracetamol/
Tramadol
Pain relief
3
Paracetamol/Tramadol
2
• Efek jangka panjang
tramadol
Paracetamol
Para
1
Tramadol
Tramadol
0
0
2
4
6
8
10
Time, h
Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13
STEP 3 : STRONG OPIOID(WHO)
• Paling sering digunakan :
– Morphine
– Transdermal fentanyl
WHO Step Ladder
1. By Ladder (NSAID danparasetamol)
2. By Mouth
3. By Clock (3-6 jam)
4. By Individual
Alasan “Around-the-clock” (ATC)
• Nyeri kronis bersifat terus menerus
• Baseline pain in chronic pain : average pain yang
terjadi selama 12 jam atau lebih dalam periode jam
• Pemberian ATC sebaiknya digunakan jika nyeri
tersebut “ ATC (terus menerus/kronik) atau muncul
selama 12 jam /lebih dalam sehari.
• Sehingga “ATC” pendekatan utama pada nyeri kanker.
Formulasi opioid untuk nyeri kronis
 Sustained release :
 oral: MST, oxycodone, hydromorphone
 transdermal: fentanyl
 Strategi ‘start low-go slow’ untuk meminimalkan
efek samping
 Efektif di semua tipe nyeri
 termasuk nyeri neuropati
Breakthrough Pain
Current Paradigm for the Relief of Chronic Pain
Drug A
Immediate Release (q4h)
Drug B
Biphasic Controlled Release (q12h)
Drug C
Monophasic Extended Release (q24h)
Pain
Time
Increased Pain Intensity
Overall treatment desire for “round-the-clock”
management with limited “breakthrough pain”
Gupta S, Sathyan G. J Pain Sympt Manage 2007;33(2 Suppl):S19-24.
Tujuan Penatalaksanaan Nyeri
1.
2.
3.
4.
5.
Mengurangi intensitas dan durasi keluhan
nyeri
Menurunkan kemungkinan berubahnya
nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang
persisten
Mengurangi penderitaan dan
ketidakmampuan akibat nyeri
Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau
intoleransi terhadap terapi nyeri
Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari
TERAPI GAGAL
1. Dosis yang tidak adekuat atau
kesalahan obat.
2. Kesalahan pengkajian tipe nyeri.
3. Kesalahan pengkajian beratnya rasa
nyeri.
OPIOID
• Opioid : Obat anti nyeri pilihan dalam
manajemen nyeri akibat kanker.
• Opioid : analgesik tunggal, diperlukan dosis
tinggi ; efek sedasi, konstipasi ,depresi nafas.
• Pemberian laksansia => terapi opioid.
EFEK SAMPING OBAT OPIOID
• Sedasi
• Nausea Vomitting (Haloperidol 1,5 mg malam)
• Konstipasi
• Dry Mouth
ESO Jangka Panjang
1.
2.
3.
4.
5.
Opioid hiperalgesia
Opioid toleransi
Adiksi
Withdrawal
Efek samping lain : hipogonadotrophic
hypogonadisme , opioid-induced defisiensi
androgen (OPIAD), demineralisasi tulang
BILA GAGAL :
• Penggunaan terapi lebih agresif atau inovatif
(coadministration psychostimulan untuk efek sedasi ).
• Penggunaan intervensi farmakologis untuk mengurangi
kebutuhan opioid sistemik (coadministration analgesik
adjuvant atau non opioid).
• Penggunaan terapi intraspinal .
• Penggunaan intervensi non farmakologis (transkutaneus
stimulasi syaraf, pendekatan kognitif, blokade saraf,
terapi komplementer)
• Rotasi opioid
Rotasi Opioid
• Beralihnya dari satu opioid ke opioid lain karena
pembatasan toksisitas dan respon yang buruk
terhadap terapi opioid yang sudah diberikan
• 10-30 % menunjukkan respon buruk terhadap 1
jenis opioid
• Diperlukan strategi yang tepat
Tabel Equianalgesic Opioid
Morphin Oral dan TTS Fentanly
PERUBAHAN ORAL MORPHINTTS FENTANYL
IV/SC Morphine
(mg)
20
Oral Morphine
(mg)
60
Transdermal
Fentanyl(μg/h
25
40
120
50
60
180
75
80
240
100
Bradley, WW et al, 2005
CONTOH
Pedoman
Konversi morfin iv menjadi oral.
Perbandingan 1 : 3.
contoh :Mo iv 30 mg/24 jam,
Jika diberikan secara oral 90 mg/24 jam.
6 x 15 mg immediate tablet (IR)
bila terkontrol, fentanyl transdermal 50 µg/h
ADJUVANT ANALGESICS
Anticonvulsants
Gabapentin
Tricyclic antidepressants
Amitriptyline
Steroid
NMDA* Reseptor Antg
Bisphosphonates
* N Methyl D Aspartate
Ketamine, DMP
Prinsip Pemilihan Obat Opioid
• Bentuk dan intensitas nyeri menentukan pilihan
• Nyeri berat : pilih opioid short half-life (awal) :
morphine, hydromorphone dan oxycodone.
• Methadone, tidak untuk geriatri, mudah toksis dan
perlu monitor ketat.
• Transdermal fentanyl dan buprenorphine termasuk
long-acting opioid.
Pain score ≥ 4
IV bolus
(peak effect
15 min)
Oral peak effect (60 min)
Dose 5-15 mg oral short-acting
morphine sulfate or equivalent
After 2-3
cycles,
consider IV
titration
and/or
subsequent
management
and
treatment
See detail in
next slide
Reasses efficacy and side effects at 60
min
Pain score
unchanged or
↑
↑ dose by
50-100%
Pain score ↓
to 4-6
Repeat same
dose
Pain score ↓ to 03
Continue at
current effective
dose as needed
over initial 24 h
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org
Pain score ≥ 4
Oral peak effect
(60 min)
IV bolus (peak effect 15 min)
Dose 2-5 mg IV morphine
sulfate or equivalent
After 2-3
cycles, for
subsequent
management
and
treatment
Reasses efficacy and side effects at 15
min
Pain score
unchanged or
↑
↑ dose by
50-100%
Pain score ↓
to 4-6
Repeat same
dose
Pain score ↓ to 03
Continue at
current effective
dose as needed
over initial 24 h
NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www.nccn.org
• Adiksi : Jarang terjadi, kecuali terdapat riwayat
ketergantungan sebelumnya
• Bila dihentikan mendadak : flu like syndrome. Diturunkan
perlahan.
• Opioid : tanpa standar dose
• Normal release morphin : 20-30 menit dan berakhir 4 jam
•
1.
2.
3.
4.
5.
Adverse Effect dihindari dengan :
Menurunkan dosis
Hidrasi
Merubah rute
Management simptomp
Rotasi
TAKE HOME MESSAGE
1. Meningkatkan standar perawatan untuk pasien
kanker dengan nyeri masih menjadi tantangan
klinis yang penting.
2. Pengkajian nyeri harus dimasukkan ke dalam
kegiatan rutin perawatan pasien kanker.
3. Tatalaksana nyeri harus ditekankan sebagai bagian
dari tujuan terapi kanker, menjamin kenyamanannya
tidak akan mengorbankan upaya mengontrol kanker
yang mendasari.
TAKE HOME MESSAGE
4.Terapi nyeri pada kanker masih
menggunakan guidelines step ladder WHO,
dengan OPIOID sebagai obat pilihan
5. Pertimbangan jenis obat, dosis yang tepat ,
pemantauan efek samping yang baik sangat
diperlukan.
Summary
TAKE HOME
MESSAGE
• Strong opioids efektif :
Transdermal fentanyl dan oral formula sustained
release :
– Nyaman dan mudah digunakan untuk cancer pain
– ESO minimal
– Konstipasi ataupun mual muntah minimal dan
perbaikan kualitas tidur
– Opioid Pilihan pada terapi nyeri menetap , nyeri
kanker moderate-severe.
Now and Future
th
5
Pain is the
vital sign,
and free from pain is a
human right
TERIMAKASIH