(KOP PERUSAHAAN) FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI CPOTB Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Sertifikasi CPOTB Kepada Yth. Direktur Pengawasan Obat Tradisional dan Suplemen Kesehatan di Jakarta Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh sertifikat CPOTB dengan data sebagai berikut: 1. Nama Perusahaan 2. Status 3. Pabrik a. Alamat b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi e. Kode Pos f. Nomor Telepon/Fax 4. Kantor a. Alamat : : PMA/PMDN/SWASTA NASIONAL : ………………………………………………… ………………………………………………… : : : : : : ………………………………………………… ………………………………………………… : : : : : b. Kecamatan c. Kabupaten/Kota d. Propinsi e. Kode Pos f. Nomor Telepon/Fax 5. Nama Direktur 6. Nama Penanggungjawab Teknis : Pendidikan : Nomor dan tanggal SIK : 7. Jenis sediaan yang disertifikasi : ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Bersama permohonan ini kami lampirkan: 1. RIP Pabrik. 2. Dokumentasi yang digunakan dalam penerapan CPOTB Demikian permohonan kami, atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih. …………………., ………………………. Pemohon Nama -------------------Jabatan Tembusan: Kepala Balai Besar/Balai POM *) ……………………….. *) Coret yang tidak perlu
