LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA Pembimbing : Rosmina Situngkir, SKM.,S.Kep.,Ns.,M.kes DISUSUN OLEH: CARLO OLA TOKAN NS2014901023 PROGRAM PROFESI NERS STIK STELLA MARIS MAKASSAR 2020 KONSEP DASAR MEDIK A. DEFINISI Menurut Muttaqin (2011), hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagianbagian tersebut. Sumber lain mengatakan bahwa hernia merupakan sebuah tonjolan atau benjolan yang terjadi disalah satu bagian tubuh yang seharusnya tidak ada. Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga bagian terlemah dari bagian muskuloaponeurotik dinding perut, hernia terdiri atas cincin,kantong dan isi hernia. Semua kasus hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan (Townsend, 2010). Menurut kemenkes 2012, kasus hernia inguinalis dapat dijumpai pada segala usia serta lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding pada perempuan. Secara umum Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. ETIOLOGI PRESIPITAS I PREDISPOSI Usia Cacat bawaan Proses vaginalis peritoneal tidak terobiliterasi Kanalis inguinal terbuka Anak-anak Cacat bawaan dan proses perkembangan yang lama (Prematur) Lanjut usia Melemahnya jaringan penyangga usus Peritoneum tertarik ke daerah scrotum Obesitas, Mengangkat beban berat Riwayat pembedahan dinding abdomen Dewasa Kerja fisik berlangsung terus-menerus Pe tekanan intraabdominal Hernia inguinalis lateralis kongenital Usus mudah masuk kedalam kanalis inguinalis Penyakit penyerta (batuk kronik, konstipasi, bersin) Tekanan internal lebih besar Mengedan kuat Berlangsung lama Mendorong jaringan lemak dan organ internal Pe tekanan intra abdomen Defek pada dinding abdomen Mendorong isi rongga abdomen kebawah Anulus internal terbuka/melebar Usus masuk kedalam kanalis inguinalis HERNIA Otot dinding abdomen tipis/mengalami kelemahan Annulus fibrosus mudah pecah Hernia Ireponiebel Hernia Strangulate Tidak bisa di Reposisi, nyeri, dan ada komplikasi Pe isi abdomen (usus) memasuki kantong hernia T&G: Adanya benjolan tetap dan yg dapat hilang & timbul , jika tidak ditangani dapat menyebabkan nyeri, mual & muntah Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan fisik 2. USG 3. CT-SCAN 4. MRI Pe tekanan Hernia Reponiebel Perubahan status kesehatan Kurang terpapar informasi kesehatan Dapat dimasukan kembali, tidak nyeri & tidak ada komplikasi DEFISIT PENGETAHUAN b/d kurang informasi Saluran limfe terbendung Edema Pelepasan mediator nyeri Diterima di reseptor nyeri perifer Penekanan PD (suplai darah terbendung) Iskemi jaringan Kantong hernia menyempit Usus terjepit Peristaltic usus terganggu Regurgitasi usus KOM: Nekrosis KOM: Kembung, Mual & Muntah Implus ke SSP Penumpukan jaringan mati SLKI: Tingkat Pengetahuan SIKI : - Edukasi Kesehatan - Edukasi Prosedur Tindakan KOM: Deman, Syok, Asidosis Metabolik Sumbatan saluran pencernaan Kerusakan jaringan Diterima di otak Penatalaksanaan: Reposisi KOM: Obstipasi KONSTIPASI b/d pe↓ mitilitas traktus gastrointestinal SLKI: Fungsi Gastrointestinal SIKI : - Manajemen Eliminasi Fekal - Manajemen Konstipasi Persepsi nyeri NYERI AKUT b/d Agen Cedera Biologis Respon inflamasi Anoreksia Fagositosis oleh sel darah putih Intake menurun Penatalaksanaan: PROSEDUR PEMBEDAHAN (Herniotomy, Hernioraphy, Hernioplasty) BB drastic > 20% SLKI: Kontrol nyeri SIKI : - Pemberian analgesic - Manajemen nyeri KOM: Abses RESIKO INFEKSI Dengan factor resiko SLKI: Kontrol Resiko SIKI : Pencegahan Infeksi Luka insisi Ketakutan/susah untuk bergerak Efek anastesi menghilang GANGGUAN MOBILITAS FISIK b/d nyeri Pelepasan mediator nyeri SLKI : Mobilitas Fisik SIKI : - Dukungan Mobilisasi - Pengeturan posisi Impuls ke SSP DEFISIT NUTRISI b/d Ketidakmampuan Mencerna Makanan SLKI : Status nutrisi SIKI : Manajemen Mual Kurang menjaga kebersihan luka Terkontaminasi bakteri Sistem kekebalan menurun Tidak mampu melawan infeksi Diterima Otak Persepsi nyeri NYERI AKUT b/d Agen Cedera Fisik SLKI : Tingkat nyeri SIKI : - Manajemen nyeri - Pemberian analgesic RESIKO INFEKSI dengan factor resiko Efek Prosedur Invasif SLKI: Kontrol Risiko SIKI : - Perawatan luka Insisi - Pencegahan infeksi Kurang terpapar informasi mengenai prosedur pembedahan Tindakan infasif Perdarahan Ancaman pada status terkini T&G: Terus bertanya, Gelisah Tidak terkontrol Kehilangan cairan berlebih T&G: Hipotensi, Takikardi ANSIETAS b/d Ancaman Terhadap Konsep Diri SLKI : Tingkat kecemasan SIKI : - Reduksi Ansietas - Persiapan Pembedahan RESIKO SYOK dengan faktor resiko Kekurangan Volume Cairan SLKI: Tingkat Syok SIKI : - Manajemen pendarahan - Pemantauan Cairan B. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga yaitu untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi (pengembalian kembali organ pada posisi normal). Reposisi ini tidak dilakukan pada hernia stranggulata, pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dilanjutkan karena mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding di didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. 2. Operatif Tindakan operatif yaitu dengan jalan operasi. Cara yang paling efektif mengatasi hernia adalah pembadahan. Untuk mengembalikan lagi organ dan menutup lubang hernia agar tidak terjadi lagi. a. Herniotomy Pada Herniotomy di lakukan pembedahan kantong hernia sampai lehernya, kantong di buka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan kemudian direposisi. kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu di potong. Menurut Oswari penatalaksanaan hermia yang terbaik adalah operasi dengan jalan menutup lubang hernianya. b. Herniorraphy c. Herniorraphy merupakan tindakan yang hampir serupa dengan Herniotomi namun akan dilakukan penjahitan pada area keluarnya hernia untuk memperkuat dinding perut. d. Hernioplasty e. Tindakan Hernioplasty dilakukan ketika lubang tempat keluarnya hernia cukup besar. Kemudian jaring sintetis (mesh) digunakan untuk menutup dan memperkuat lubang tersebut sehingga hernia tidak kambuh kembali. f. Laparoskopi g. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal pre-peritoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomen dan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi (Sjamsuhidajat R, 2011). 3. Manajemen Keperawatan Pre-Operasi a. Beri posisi semi-fowler (Hernia Diafragmatik), terlentang (Hernia Femoralis) b. Lakukan pengkajian nyeri, kecemasan, adanya tanda-tanda resiko infeksi c. Bila hernia turun/menonjol dimasukan kembali secaramanual, anjurkan menggu nakan sabuk hernia, beri analgesik sesuai instruksi dokter d. Hindari manuever yang bisa meningkatkan tekanan intra abdominal seperti batuk kronik, angkat berat, mengedan secara kuat dan anjurkan untuk kompres dingin pada daerah yang bengkak. Post-Operasi a. Lakukan perawatan dan observasi secara rutin b. Berikan tindakan kenyamanan c. Dukungan keluarga. Penatalaksanaan setelah operasi diantaranya adalah hindari hal-hal yang memicu tekanan di rongga perut, tindakan operasi dan pemberian analgesik pada hernia yang menyebabkan nyeri, berikan obat sesuai resep dokter, hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat. Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balutan seteril setiap hari pada hari ketiga setelah operasi kalau perlu. Hindari faktor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi diet tinggi serat dan masukan cairan yang adekuat (Amin & Kusuma, 2015 ). C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi 1) Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. 2) Hernia inguinal Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. 3) Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. 4) Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. 5) Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba. 6) Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal. b. Palpasi 1) Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis. 2) Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. 3) Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. 4) Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. 5) Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal 6) Hernia inkarserata : nyeri tekan. Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut: 1) Thumb test Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan 2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. 3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis. 1. 2) Finger test 1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5. 2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. 3. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis. 3) Zremant test 1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita). 2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. 3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada: c. - jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. - jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. - jari ke 4 : Hernia Femoralis. Perkusi Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak. d. Auskultasi Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). 2. USG Untuk memperoleh gambaran bagian dalam organ perut dan panggul 3. CT-Scan Untuk memeriksa organ-organ bagian dalam perut 4. MRI Untuk mendeteksi adanya robekan pada otot perut,meskipun tidak terlihat tonjolan. D. KOMPLIKASI Komplikasi pada hernia yang tidak diperbaiki adalah: 1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali (hernia ireponibilis). Pada keadaan ini belum ada gangguan penyaluran isi usus. 2. Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan dapat menimbulkan gangguan penyaluran isi usus berakibat mual dan muntah. Jika hernia membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Hernia tidak dapat direposisi. Keadaan ini disebut hernia incarcerata. 3. Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia strangulata. 4. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah dan obstipasi. 5. Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki, 6. Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi. 7. Bila isi perut terjepit dapat terjadi: shock, demam, asidosis metabolik, abses. 8. Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah. E. DIAGNOSA KEPERAWATAN Pre-op 1. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Biologis (D.0077) 2. Konstipasi b/d Penurunan Motilitas Gastrointestinal (D0049) 3. Defisit Nutrisi b/d Faktor Psikologis (mis, stress, keengganan untuk makan) (D.00019) 4. Defisit Pengetahan b/d Kurang Terpapar Informasi (D.0111) Post-op 1. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Fisik (D.0077) 2. Resiko Infeksi Dengan Factor Resiko Efek Prosedur Invasif (D.0142) 3. Resiko Syok Dengan Faktor Resiko Kekurangan Volume Cairan (D.0039) 4. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri (D.0054) 5. Ansietas b/d Ancaman Terhadap Konsep Diri (D.0080) INTERVENSI KEPERAWATAN Pre - Op NO SDKI SLKI SIKI 1. Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan perawatan selama .... x Manajemen nyeri (I.08238) Cedera Biologis 24 jam diharapkan Kontrol Nyeri Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, (L.08063) (D.0077) kualitas, intensitas nyeri Kemampuan mengenali onset nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal dipertahankan pada skala 3 ditingkatkan pada skala 4 cukup Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri menurun Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mi. Kemampuan mengenali penyebab suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) nyeri dipertahankan pada skala 4 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. cukup meningkat ditingkatkan pada Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa skala 5 meningkat. nyeri Kemampuan menggunakan teknik Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu non-farmakologis dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup meningkat Keluhan nyeri dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup menurun 2. Konstipasi b/d Setelah dilakukan perawatan selama .... x Manajemen Konstipasi (I.4155) Penurunan Motilitas 24 jam diharapkan Eliminasi Fekal Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, (L.04033) bentuk, volume, dan warna) Gastrointestinal Mengejan saat defekasi dipertahankan Periksa tanda dan gejala konstipasi (D0049) pada skala 3 sedang ditingkatkan pada Anjurkan diet tinggi serat skala 5 menurun. Lakukan masase abdomen jika perlu Distensi abdomen dipertahankan pada Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala kontraindikasi 4 cukup menurun. Kolaborasi dengan tim medis tentang Nyeri dan kram abdomen dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 5 menurun Peristaltic usus dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan ke skala 5 membaik penurunan/peningkatan frekuensi suara usus Kolaborasi penggunaan obat pencahar jika perlu 3. Defisit Nutrisi b/d Faktor Psikologis (mis, stress, keengganan untuk makan) (D.00019) 4. Defisit Pengetahan Setelah dilakukan perawatan selama .... x Edukasi Kesehatan (I.12383) b/d Kurang 24 jam diharapkan Tingkat Pengetahuan Identifikasi kesiapan dan kemampuan untuk menerima Membaik (L.01211) informasi Terpapar Informasi Perilaku sesuai anjuran dipertahankan Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan (D.0111) pada skala 4 cukup meningkat Setelah dilakukan perawatan selama .... x Manajemen Mual (I.03117) 24 jam diharapkan Status Nutrisi Monitor mual (L.03030) Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup Porsi makanan yang dihabiskan diper- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup tahankan pada skala 4 cukup Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik meningkat ditingkatkan pada skala 5 Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk meningkat mengatasi mual (mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi, Verbalisasi keinginan untuk terapi music, akupresur) meningkatkan nutrisi dipertahankan Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu pada skala 3 cukup meningkat ditingkatkan pada skala 5 meningkat ditingkatkan pada skala 5 meningkat Persepsi yang keliru terhadap masalah dipertahankan pada skala 4 cukup menurun ditingkatkan pada skala 5 menurun. menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat Berikan kesempatan untuk bertanya Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Post - Op NO SDKI SLKI SIKI 1. Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan perawatan selama .... x Manajemen nyeri (I.08238) Cedera Fisik 24 jam diharapkan Kontrol Nyeri Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, (L.08063) kualitas, intensitas nyeri (D.0077) Kemampuan mengenali onset nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal dipertahankan pada skala 3 sedang Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan ditingkatkan pada skala 4 cukup nyeri meningkat Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mi. Kemampuan mengenali penyebab suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) nyeri dipertahankan pada skala 4 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. cukup meningkat ditingkatkan pada Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa skala 5 meningkat. nyeri Kemampuan menggunakan teknik Kolaborasi pemberian analgetik, jika perluI non-farmakologis dipertahankan pada Pemberian Analgesik (I.08243) skala 3 sedang ditingkatkan pada skala Identifikasi riwayat alergi obat 4 cukup meningkat Keluhan nyeri dipertahankan pada Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesic skala 3 sedang ditingkatkan pada skala Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan 4 cukup menurun Jelaskan efek terapi dan efek samping obat 2. Resiko Dengan Resiko Prosedur (D.0142) Infeksi Setelah dilakukan perawatan selama .... x Pencegahan Infeksi (I.14539) Factor 24 jam diharapkan Kontrol Risiko Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik meningkat (L.14128) Batasi jumlah pengunjung Efek Kamampuan mengidentifikasi faktor Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Invasif risiko dipertahankan pada skala 3 dan lingkungan sedang ditingkatkan pada skala 5 Jelaskan tanda dan gejala infeksi meningkat. Perawatan Luka (I.14564) Kemampuan melakukan strategi Bersihkan dengan cairan NaCl control risiko dipertahankan pada skala atau pembersih 3 sedang ditingkatkan pada skala 5 meningkat. Kemampuan menghindari faktor risiko dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 5 meningkat nontoksik, sesuai kebutuhan Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka Bersihkan jaringan nekrotik Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu 3. Resiko Syok Dengan Faktor Resiko Kekurangan Volume Cairan (D.0039) 4. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan perawatan selama .... x Dukungan Mobilisasi (I.05173) 24 jam diharapkan Mobilitas Fisik Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Fisik b/d Nyeri Meningkat (L.05042) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi (D.0054) Setelah dilakukan perawatan selama .... x Manajemen Perdarahan (I.02040) 24 jam diharapkan Tingkat Syok Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, menurun (L.03032) pengeluaran NGT, dan drainase luka, jika perlu Kekuatan nadi dipertahankan pada Monitor intake dan output cairan skala 4 cukup meningkat ditingkatkan Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan pada skala 5 meningkat setelah kahilangan darah Tingkat kesadaran dipertahankan pada Pertahankan akses IV skala 4 sedang ditingkatkan pada skala Anjurkan melapor jika menemukan tanad-tanda 5 meningkat perdarahan Pemantauan Cairan (I.03121) Indentifikasi tanda-tanda hipovolemi (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Dokumentasikan hasil pemantauan, jika perlu Nyeri dapat dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup menurun Gerakan terbatas dapat dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan ke skala 4 cukup menurun. 5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningktakan pergerakan Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, atau duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) Setelah dilakukan perawatan selama .... x Reduksi Ansietas (I.09134) Ansietas b/d Identifikasi kemampuan mengambil keputusan Ancaman Terhadap 24 jam diharapkan Tingkat Kecemasan Menurun (L.09093) Dengarkan dengan penuh perhatian Konsep Diri Verbalisasi khawatir akibat kondisi Pahami situasi yang membuat ansietas (D.0080) yang dihadapi dipertahankan pada skala 4 cukup menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun Perilaku gelisah dan tegang dapat dipertahankan pada skala 4 cukup menurun ditingkatkan ke skala 5 menurun Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Latih teknik relaksasi Daftar Pustaka Amin Huda Nurarif dan Hardhi Kusuma, (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medisdan Nanda NIC-NOC. Mediaction Publishing Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika Sjamsuhidajat R & Wim de Jong. (2011). Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 3.Jakarta: EGC Townsend, Courtney M. 2010. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition. Philadelpia. Elsevier Saunders. 1199-1217 KASUS Seorang pria berumur 50 tahun dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan keluhan benjolan di lipatan paha kiri sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya terasa benjolan muncul seperti kelereng dan lama-lama semakin membesar. Awalnya benjolan keluar jika pasien beraktivitas dan masuk kembali jika beristirahat atau berbaring namun sudah sekitar sebulan yang lalu benjolan tidak dapat masuk lagi dan terasa nyeri. Pasien beberapa kali memeriksakan kondisinya pada tempat pelayanan kesehatan dan dokter menyarankan untuk di operasi namun pasien menolak dan minta untuk diberikan obat pereda nyeri. Hingga malam sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengeluh kesakitan yang luar biasa pada benjolan. Pasien adalah seorang buruh pabrik yang sering mengangkat beban dan terpapar debu yang membuat pasien batuk-batuk. TTV: TD: 120/80, N: 92 x/menit, S: 37,5 0C, P: 20 x/menit. Pemeriksaan fisik didapatkan hasil benjolan sebesar telur puyuh di daerah inguinalis sinistra diameter ± 3 cm, benjolan berbentuk lonjong dengan konsistensi kenyal dan nyeri saat ditekan. Hasil pemeriksaan Finger Test Benjolan teraba dengan ujung jari. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR KAJIAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Carlo Ola Tokan NIM : NS2014901023 Unit : Bernadeth 3 B Autoanamnese : Kamar : 615 Alloanamnese : Tanggal masuk RS : September 2020 Tanggal pengkajian : September 2020 I. IDENTIFIKASI A. PASIEN Nama initial : Tn. A Umur : 50 Tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Menikah Jumlah anak : 2 (dua) orang Agama/ suku : Katolik / Toraja Warga negara : Indonesia Bahasa yang digunakan : Indonesia Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh Pabrik Alamat rumah : Jln. Kenari No.2 B. PENANGGUNG JAWAB Nama : Ny. M Umur : 47 Tahun Alamat : Jln. Kenari No.2 Hubungan dengan pasien : Istri II. DATA MEDIK Diagnosa medik Saat masuk : Benjolan dilipatan paha kiri yang terasa nyeri Saat pengkajian : Post-Op Hernia inguinalis lateral sinistra III. KEADAAN UMUM A. KEADAAN SAKIT Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit Alasan: pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur dengan wajah meringis kesakitan, terpasang infus RL 500ml, terpasang kateter urine dan balutan pada luka post-op B. TANDA-TANDA VITAL 1. Kesadaran (kualitatif) : Compos Mentis Skala koma Glasgow (kuantitatif) a) Respon motorik :6 b) Respon bicara :5 c) Respon membuka mata :4 Jumlah : 15 Kesimpulan : Compos Mentis 2. Tekanan darah : 120/80 mmHg MAP : 93,33 mmHg Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai 3. Suhu : 37,50C di √ Axilla Oral 4. Pernapasan: 20 x/menit Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Cheynes-stokes Jenis : √ Dada Perut 5. Nadi : 92 x/menit √ Teratur Bradikardi √ Kuat Lemah 1. Lingkar lengan atas : 15 cm 2. Tinggi badan : 165 cm 3. Berat badan : 60 kg Irama : C. PENGUKURAN 4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 22,03 kg/m2 Kesimpulan : IMT normal Takikardi Kusmaul Rectal D. GENOGRAM 0 Keterangan : : Laki-laki : laki-laki meninggal : Pasien : Perempuan : perempuan meninggal : Tinggal serumah IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN 1. Keadaan sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan pasien beraktifitas seperti biasa sebagai kepala keluarga yang bekerja sebagai buruh pabrik dan perokok, pasien sudah merasakan adanya benjolan di lipatan paha kiri sejak 2 tahun lalu serta Keluarga mengatakan pasien beberapa kali memeriksakan kondisinya pada tempat pelayanan kesehatan dan dokter menyarankan untuk di operasi namun pasien menolak dan minta untuk diberikan obat pereda nyeri. Pasien belum pernah dirawat di Rumah sakit. 2. Riwayat penyakit saat ini : a) Keluhan utama : Nyeri di daerah operasi b) Riwayat keluhan utama : Keluarga mengatakan pasien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan keluhan benjolan di lipatan paha kiri sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Awalnya terasa benjolan muncul dan lama-lama semakin membesar. Awalnya benjolan keluar jika pasien beraktivitas dan masuk kembali jika beristirahat atau berbaring namun sudah sekitar sebulan benjolan tidak dapat masuk lagi. Pasien beberapa kali memeriksakan kondisinya pada tempat pelayanan kesehatan dan dokter menyarankan untuk di operasi namun pasien menolak dan minta untuk diberikan obat pereda nyeri. Hingga malam sebelum dibawa ke rumah sakit pasien mengeluh kesakitan yang luar biasa pada benjolan. 3. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Keluaga pasien mengatakan pasien sudah merasakan adanya benjolan dilipatan paha kiri sejak kurang lebih dua tahun lalu dan tidak memiliki riwayat penyakit lain. 4. Riwayat kesehatan keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa hanya kakak pasien memiliki riwayat penyakit kolesterol. 5. Pemeriksaan fisik : a) Kebersihan rambut : Tampak bersih, sedikit beruban b) Kulit kepala : Tampak besih tidak ada ketombe c) Kebersihan kulit : Bersih dan kering d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih e) Kebersihan genetalia : Tampak bersih f) Kebersihan anus : Tidak dikaji B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan teratur 3 kali sehari dan selalu dihabiskan seperti nasi, sayur, ikan dan sesekali pasien memakan daging. Pasien tidak memiliki pantangan makanan dan tidak memiliki alergi makanan. Keluarga mengatakan pasien menyukai makan bakso yang pedas. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien hanya makan bubur setengah dari seporsi yang diberikan dan minum segelas air. Pasien makan dan minum sendiri dan terkadang dibantu anggota keluarga. 3. Observasi : Tampak pasien makan dan minum sendiri dan terkadang dibantu oleh keluarga. 4. Pemeriksaan fisik : a) b) c) d) e) Keadaan rambut : Tampak bersih, sedikit beruban Hidrasi kulit : Tampak hidrasi kulit kembali kurang dari 3 detik Palpebra/conjungtiva: Tampak tidak edema dan tidak anemis Sclera : Tampak tidak ikterik Hidung : Tampak bersih f) Rongga mulut : Tampak bersih g) Gusi : Tampak tidak ada peradangan h) Gigi : Tampak gigi gerahang bawah tanggal i) Gigi palsu : Tampak tidak ada j) Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah keras k) Lidah : Tampak bersih l) Pharing : Tampak tidak ada peradangan m) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembengkakan n) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada pembengkakan o) Abdomen : Inspeksi : Tampak datar Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/menit Palpasi : Nyeri tekan didaerah inguinal kiri skala nyeri 7, tidak teraba edema Perkusi : Tympani b) Kulit : Edema : Positif √ Negatif Icterik : Positif √ Tanda-tanda radang : Tampak tidak ada tanda-tanda radang Negatif Lesi : Tampak tidak ada lesi C. POLA ELIMINASI 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB minimal 1 kali sehari, pasien sering mengedan saat BAB karena konsistensi padat dan keras, dan sejak sebulan yang lalu pasien merasa nyeri saat BAK dengan frekuensi kurang lebih 5 kali sehari. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga mengatakan pasien tidak mampu kekamar mandi untuk BAB dan BAK karena nyeri ketika berjalan sehingga pasien hanya BAB di pempers dan BAK menggunakan kateter urine. 3. Observasi : Tampak terpasang kateter urine dan pempers, urine sebanyak ± 300cc berwarna kuning pucat. 4. Pemeriksaan fisik : a) Peristaltik usus : 12x/menit b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √ Negatif d) Mulut uretra : Tidak dikaji e) Anus : Tidak dikaji D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang bekerja ± 10 jam sehari, dalam pekerjaan pasien selalu mengangkat berat dan sering terpapar debu sehingga membuat pasien batuk-batuk. Sejak sebulan yang lalu pasien mengeluh susah beraktivitas karena merasa nyeri pada area perut bawah. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga mengatakan sejak sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan meringis kesakitan. Sebagian aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat karena nyeri pada area operasi. 3. Observasi : Tampak pasien terbaring di tempat tidur dan meringis jika nyeri terasa. Tampak sebagian aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. a) Aktivitas harian : Makan :0 Mandi :2 Pakaian :2 Kerapihan :2 Buang air besar :3 Buang air kecil :3 Mobilisasi di tempat tidur : 2 b) Postur tubuh : Tampak sedikit bungkuk c) Gaya jalan : Tidak dikaji d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada e) Fiksasi : Tampak diarea lipatan paha kiri f) Tracheostomi : Tidak ada 2. Pemeriksaan fisik a) Tekanan darah Berbaring : 120/80 mmHg Duduk : ……… mmHg Berdiri : ……… mmHg 0 : mandiri 1 : bantuan dengan alat 2 : bantuan orang 3 : bantuan alat dan orang 4 : bantuan penuh Kesimpulan : Hipertensi Positif √ Negatif b) HR : 92 x/menit c) Kulit : Keringat dingin : Tidak ada Basah : Tidak ada d) JVP : 5-2 cmH2O Kesimpulan : Pemompaan ventrikel jantung memadai e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : < 3 detik f) Thorax dan pernapasan Inspeksi: Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan Retraksi interkostal : Tampak tidak ada Sianosis : Tampak tidak ada Stridor : Tidak terdengar Palpasi : Vocal premitus : Teraba sama di semua area Krepitasi : Tidak terdengar Perkusi : √ Sonor Redup Pekak Auskultasi : Suara napas : Broncho-vesicular Suara ucapan : Terdengar sama kiri dan kanan Suara tambahan: Tidak terdengar Jantung Inspeksi : Ictus cordis : Tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis : Teraba di ICS 5 midclavicularis sinistra Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Batas bawah jantung : ICS 5 linea midclavicularis sinistra Batas kanan jantung : ICS 2 line sternalis dekstra Batas kiri jantung : ICS 5 linea aksilaris anterior sinistra Auskultasi : Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dekstra Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 2 dan 3 linea sternalis sinistra Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra Bunyi jantung I M : Tunggal ICS 5 misclavicularis sinistra Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada Murmur : Tidak ada Bruit : Aorta : Tidak dikaji A. Renalis : Tidak dikaji A. Femoralis : Tidak dikaji h) Lengan dan tungkai √ Negatif Atrofi otot : Rentang gerak : Hambatan pergerakan karena adanya nyeri Positif Kaku sendi : Tidak ada Nyeri sendi : Tidak ada Fraktur : Tidak ada Parese : Hemiparese sinistra Paralisis : Tidak ada Uji kekuatan otot Kanan Kiri Tangan Kaki 5 5 5 4 Keterangan : Nilai 5 : kekuatan penuh Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak Refleks fisiologi : Trisep (+ /-) Bicep (+ /-) achiles(+/-) Refleks patologi : Babinski, Kiri : Positif √ Negatif Kanan : Positif √ Negatif Clubing jari-jari : Tampak tidak ada Varises tungkai : Tampak tidak ada i) Columna vetebralis: Inspeksi : Palpasi : Tidak ada nyeri Kaku kuduk : Tampak tidak ada Lordosis Kiposis Skoliosis E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat tidur dengan nyenyak dimalam hari dan jarang tidur siang namun sejak sebulan yang lalu pasien sering mengeluh nyeri ketika merubah posisi tidur. Pasien tidak mengkonsumsi obat tidur serta pasien lebih suka tidur pada suasana gelap. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan setelah sakit pasien hanya tidur dengan posisi yang tidak membuat nyeri pada area operasi dan pasien sering terbangun ketika terasa nyeri. 3. Observasi : Tampak pasien sedang berbaring di tempat tidur Ekspresi wajah mengantuk : Positif √ Negatif Banyak menguap : Positif √ Negatif Palpebra inferior berwarna gelap : Positif √ Negatif F. POLA PERSEPSI KOGNITIF 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien beberapa kali memeriksakan kondisinya di dokter namun menolak untuk dioperasi. Pasien tidak mengalami gangguan pada pendengaran dan penciuman namun penglihatan pasien berkurang dan, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan ia menyesal tidak dioperasi sebelum benjolan membesar dan terasa sakit. 3. Observasi : Tampak pasien sulit berkonsentrasi karena nyeri yang dirasakan 4. Pemeriksaan fisik : a) Penglihatan Kornea : Tampak jernih Pupil : Isokor Lensa mata : Tampak jernih Tekanan intra okuler (TIO) : Teraba normal di kedua mata b) Pendengaran Pina : Tampak bersih Kanalis : Tampak bersih Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan cahaya c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai Pasien mampu merasakan dan menggerakan lengan dan tungkai G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien seorang kepala keluarga yang pekerja keras dan pasien adalah pribadi yang humoris dan bersemangat. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapat menjalankan aktivitasnya seperti biasa. 3. Observasi : a) Kontak mata : fokus b) Rentang perhatia : fokus c) Suara dan cara bicara : terdengar jelas d) Postur tubuh : Tampak sedikit bungkuk 4. Pemeriksaan fisik : a) Kelainan bawaan yang nyata : Tampak tidak ada b) Bentuk/postur tubuh : Tampak sedikit bungkuk c) Kulit : Bersih H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA 1. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien tinggal bersama anak pertama dan menantunya dan anak ke dua, dan menjalin hubungan yang baik dengan keluarga besar dan tetangganya. Keluarga mengatakan pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan orang lain. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan sejak sakit hubungan pasien dengan keluarga dan kenalannya masih terjalin dengan baik namun pasien tidak aktif lagi dengan kegiatan di sekitar karena kondisinya. keluarga pasien mengatakan, mereka sangat berharap pasien bisa cepat sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarga. 3. Observasi : Tampak keluarga bergantian untuk menjaga pasien dan kenalan datang untuk menjenguk pasien I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS 1. Keadaan sebelum sakit : Tidak dikaji 2. Keadaan sejak sakit : Tidak dikaji 3. Observasi : Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur 4. Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan, pasien hidup dengan baik tanpa ada beban dan jika ada masalah yang tidak bisa di selesaikan pasien akan menceritakan masalahnya kepada keluarga. Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang melakukan kesalahan pasien akan menegur. 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka sangat khawatir dengan kondisi pasien saat ini, dan berharap semoga pasien cepat sembuh dan berkumpul bersama dengan keluarga. 3. Observasi : Tampak beberapa kali pasien menegur anak keduanya karena membuat kesalahan K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN 1. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beragama katolik yang rajin beribadah dan sering mengikuti kegiata kerohanian di gereja 2. Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien masih bisa berdoa sendiri namun tidak mampu lagi untuk beribadah bersana dan mengikuti kegiatan kerohanian dengan normal. 3. Observasi : Tampak di samping tempat tidur pasien terdapat Rosario. Dan tampak beberapa anggota gereja melaksanakan doa bersama pasien. V. UJI SARAF KRANIAL A. N I : Olfaktorius Pasien mampu mencium dan mampu mengenali bau-bauan yang diberikan. B. N II : Opticus Penglihatan sentral : pasien dapat membaca nama perawat Penglihatan perifer : lapang pandang pasien normal Melihat warna : pasien mampu mengenali warna Pemeriksaan fundus occuli : C. N III : Oculo-Motorius Tampak tidak ada retraksi kelopak mata atas, tampak tidak ada ptosis, pupil isokor, refleks pupil terhadap cahaya baik. Pupil kontriksi saat diberi cahaya dari samping, tampak ada refleks akomodasi pada pupil kiri dan kanan N III, N IV dan N VI Pasien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah. D. N V : Trigeminus Sensorik : Pasien mampu merasakan goresan kapas di bagian pipi, dahi, dagu sebelah kanan maupun sebelah kiri dengan mata tertutup Motorik : Teraba keras pada otot masseter sebelah kanan dan kiri E. N VII : Facialis Sensorik : Pasien mampu menyebutkan jenis rasa yang di berikan pada lidah pasien Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir, tersenyum, meringis, bersiul dan menggembungkan pipi F. N VIII : Vestibularisauskutikus Vestibularis : Tidak dikaji Akustikus : Pasien mampu mendengar gesekan jari perawat pada kedua telinga G. N IX : Glassopharyngeal Pasien mampu menelan H. N X : Vagus Letak uvula ditengah I. N XI : Accessorius Pasien mampu mengangkat bahu kiri dan kanan dan mampu menggerakan kepala kesegala arah. J. N XII : Hypoglossus Pasien mampu menjulurkan lidah dan mendorong pipi kiri dan kanan menggunakan lidah. VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pre-Op Inspeksi: terlihat benjolan berbentuk lonjong sebesar telur puyuh di daerah inguinalis sinistra diameter ± 3 cm. Palpasi: Teraba benjolan yang berbentuk lonjong, konsistensi benjolan kenyal dan nyeri saat ditekan. Benjolan tidak dapat didorong masuk. Pemeriksaan Finger tes: Benjolan teraba dengan ujung jari Post-Op Inspeksi : Terlihat bekas operasi yang tertutup perban di daerah inguinalis sinistra, terlihat sdikit pembengkakan dan sedikit rembesan darah di sekitar lokasi operasi Palpasi : Nyeri tekan di sekitar areah operasi skala nyeri 7 VII. TERAPI 1. Infus RL 16 tpm 2. Ceftriaxon 2 x 1gr 3. Ranitidine 3 x 1 amp 4. Ketorolac 2 x 50 mg Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji ( ) ANALISA DATA NO 1. DATA ETIOLOGI DS : MASALAH Agen Cedera Fisik Nyeri Akut Nyeri Gangguan - Kluarga mengatakan pasien selalu mengeluh nyeri di daerah operasi - Keluarga mengatakan pasien selalu menghindari faktor penyebab nyeri seperti bergerak DO : - Tampak pasien meringis kesakitan - Nyeri tekan di daerah operasi - Pengkajian nyeri: P: Post-op Hernia Q: seperti tertusuk-tusuk R: diarea luka dan sekitarnya S: skala 7 T: saat bergerak atau luka tertekan - TTV TD: 120/80 N: 92 x/menit S: 37,5 0C P: 20 x/menit 2. DS : - Keluarga mengatakan pasien hanya bisa berbaring dan tidak bisa melakukan aktifitas karena nyeri pada area operasi Mobilitas Fisik - Keluarga mengatakan dalam bemenuhi kebutuhan dan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga - Keluarga mengatakan pasien hanya bisa berbaring dengan posisi yang sama dan selalu menghindari pergerakkan yang menyebabkan nyeri DO : - Tampak KU pasien sakit sedang - Tampak kebutuhan dan aktivitas pasien di bantu oleh keluarga - Tampak pasien hanya bisa berbaring dengan posisi yang sama - Tampak pasien bergerak dengan menghindri tekanan pada area operasi - TTV TD: 120/80 N: 92 x/menit S: 37,5 0C P: 20 x/menit 3. Efek DS : - Keluarga mengatakan sehari setelah operasi Invasif tampak ada sedikit pembengkakan di area operasi DO : - Tampak ada sedikit pembengkakan di area operasi - Tampak sedikit rembesan darah di sekitar lokasi operasi Prosedur Resiko infeksi - TTV TD: 120/80 N: 92 x/menit S: 37,5 0C P: 20 x/menit DIAGNOSA KEPERAWATAN No. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) 1. Nyeri Akut b/d Agen Cedera Fisik (D.0077) 2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri (D.0054) 3. Resiko Infeksi Dengan Factor Resiko Efek Prosedur Invasif (D.0142) INTERVENSI KEPERAWATAN Nama/ umur : Tn. A / 50 Tahun Ruang/ kamar : B3B / 615 NO 1. SDKI SLKI SIKI Nyeri Akut b/d Agen Setelah dilakukan perawatan selama Manajemen nyeri (I.08238) Cedera Fisik (D.0077) .... x 24 jam diharapkan Kontrol Nyeri Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, (L.08063) Kemampuan mengenali onset nyeri dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup meningkat Kemampuan mengenali penyebab kualitas, intensitas nyeri Identifikasi respon nyeri non verbal Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mi. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) nyeri dipertahankan pada skala 4 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. cukup meningkat ditingkatkan pada Ajarkan skala 5 meningkat. Kemampuan menggunakan teknik teknik nonfarmakologis mengurangi rasa nyeri Kolaborasi pemberian analgetik, jika perluI untuk non-farmakologis dipertahankan Pemberian Analgesik (I.08243) pada skala 3 sedang ditingkatkan Identifikasi riwayat alergi obat pada skala 4 cukup meningkat Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian Keluhan nyeri dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup menurun analgesic Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Jelaskan efek terapi dan efek samping obat 2. Resiko Infeksi Dengan Setelah dilakukan perawatan selama Pencegahan Infeksi (I.14539) Factor Resiko Efek .... x 24 jam diharapkan Kontrol Risiko Monitor tanda dan gejala infeksi local dan Prosedur (D.0142) Invasif meningkat (L.14128) Kamampuan mengidentifikasi faktor risiko dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 5 melakukan Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan strategi Perawatan Luka (I.14564) control risiko dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada menghindari Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan Pertahankan skala 5 meningkat. Kemampuan Batasi jumlah pengunjung Jelaskan tanda dan gejala infeksi meningkat. Kemampuan sistemik faktor perawatan luka teknik steril saat melakukan risiko dipertahankan pada skala 3 Bersihkan jaringan nekrotik sedang ditingkatkan pada skala 5 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu meningkat 3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan perawatan selama Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Fisik b/d Nyeri (D.0054) .... x 24 jam diharapkan Mobilitas Monitor Fisik Meningkat (L.05042) Nyeri dapat dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan pada skala 4 cukup menurun Gerakan terbatas menurun. ke skala kondisi umum selama melakukan mobilisasi Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) dapat dipertahankan pada skala 3 sedang ditingkatkan Dukungan Mobilisasi (I.05173) 4 cukup Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningktakan pergerakan Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, atau duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) EVALUASI KEPERAWATAN Nama/ umur : Tn. A / 50 Tahun Ruang/ kamar : B3B / 615 Tanggal Agustus 2020 Evaluasi SOAP Dx.I Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik S: - Keluarga pasien mengatakan pasien sering meringis kesakitan saat bergerak - Pasien mengatakan nyeri pada area operasi, nyeri semakin memberat jika pasien banyak bergerak O: - Tampak pasien meringis kesakitan saat bergerak - Pengkajian nyeri P: Post-OP Hernia Q:Seperti tertusuk-tusuk R:Diarea luka dan sekitarnya S:Skala 7 T:Saat bergerak/Luka tertekan A: Nyeri akut belum teratasi P: Perawat Lanjutkan Intervensi: - Monitor tanda-tanda vital - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.II Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri S: - Keluarga pasien mengatakan terkadang pasien ingin tidur menyamping namun tidak bisa karena nyeri - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sering meringis kesakitan jika bergerak - Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring dengan posisi terlentang atau setengan duduk dan merasa nyeri jika bergerak O: - Tampak pasien dibantu oleh keluarga dan perawat dalam pemenuhan kebutuhan dan aktivitas - Tampak pasien berbaring dengan posisi terlentang dan setengah duduk A: Mobilitas fisik belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Berikan pasien pada posisi yang nyaman - Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.III Resiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive S: - Pasien mengatakan O: - Luka tidak berbau - Tampak adanya kemerahan dan pembengkakan pada area operasi A: - Resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Monitor TTV - Lakukan perawatan luka steril - Mengkaji karakteristik luka - Pantau tanda dan gejala infeksi September 2020 Dx.I Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik S: - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sering meringis kesakitan saat bergerak - Pasien mengatakan nyeri pada area operasi, nyeri semakin memberat jika pasien banyak bergerak O: - Tampak pasien meringis kesakitan saat bergerak - Pengkajian nyeri P: Post-OP Hernia Q:Seperti tertusuk-tusuk R:Diarea luka dan sekitarnya S:Skala 5 T:Saat bergerak/Luka tertekan A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi: - Monitor tanda-tanda vital - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.II Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri S: - Keluarga pasien mengatakan terkadang pasien ingin tidur menyamping namun tidak bisa karena nyeri - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sering meringis kesakitan jika bergerak - Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring dengan posisi terlentang atau setengan duduk dan merasa nyeri jika bergerak O: - Tampak pasien dibantu oleh keluarga dan perawat dalam pemenuhan kebutuhan dan aktivitas - Tampak pasien berbaring dengan posisi terlentang dan setengah duduk A: Mobilitas fisik teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Berikan pasien pada posisi yang nyaman - Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.III Resiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive S: - Keluarga pasien mengatakan area luka operasi sedikit membengkak dan ada ruam kemerahan di area luka operasi O: - Luka tidak berbau - Tampak adanya kemerahan dan pembengkakan pada area operasi A: - Resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Monitor TTV - Lakukan perawatan luka steril - Mengkaji karakteristik luka - Pantau tanda dan gejala infeksi September 2020 Dx.I Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik S: - Keluarga pasien mengatakan pasien sering meringis kesakitan saat bergerak. Nyeri mulai mereda jika malukakan relaksasi napas dalam - Pasien mengatakan nyeri pada area operasi sedikit berkurang, nyeri memberat jika banyak bergerak O: - Tampak pasien meringis kesakitan saat bergerak - Pengkajian nyeri P: Post-OP Hernia Q:Seperti tertusuk-tusuk R:Diarea luka dan sekitarnya S:Skala 3 T:Saat bergerak/Luka tertekan A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi: - Monitor tanda-tanda vital - Melakukan pengkajian nyeri komprehensif - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.II Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri S: - Keluarga pasien mengatakan terkadang pasien ingin tidur menyamping namun tidak bisa karena nyeri - Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring dengan posisi terlentang atau setengah duduk dan mulai bisa bergerak O: - Tampak pasien mulai bisa mandiri dan dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan kebutuhan dan aktivitas - Tampak pasien mulai bisa duduk A: Mobilitas fisik teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Berikan pasien pada posisi yang nyaman - Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Dx.III Resiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive S: - Keluarga pasien mengatakan area luka operasi masih sedikit membengkak dan ada ruam kemerahan di area luka operasi O: - Tidak tampak darah pada balutan, tidak tampak kemerahan namun ada sedikit pembengkakan diarea luka operasi - Luka tidak berbau A: - Resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi: - Monitor TTV - Lakukan perawatan luka steril - Mengkaji karakteristik luka - Pantau tanda dan gejala infeksi
