Contoh Penyelesaian Kasus Diabetes Mellitus dengan langkah Proses Asuhan Gizi Terstandar

Contoh Penyelesaian Kasus Diabetes
Mellitus dengan langkah Proses
Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
A. Gambaran Umum Pasien
Nama
:Ny. S S No RM
:2. 37. 23. 97
Umur
:51 th
Ruang
:Boegenvile C1 K2
Sex
:PerempuanTanggal Masuk :18 Oktober 2008
Pekerjaan :Guru Sd Tanggal Kasus :20 Oktober 2008
Pendidikan:S1
Alamat
:Larangan Gayam RT 61/63 Sukoharjo
Diagnosa
Obs. Ikterik e.c. hydrops vesica felea dd cholelithiasis
Agama
:Islam
Medis
:DM II
B. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)
1. Pengkajian Gizi
Riwayat Gizi/Makanan :
Riwayat Nutrisi Dahulu :
Pasien menjalani diit rendah lemak sejak keluar dari RS Dr. Oen atas anjuran dokter yang
merawat. Pasien tidak mengkonsumsi makanan yang digoreng dan bersantan. Pasien
belum pernah mendapatkan konsultasi gizi mengenai diet penyakit yang dialaminya. Pola
makan pasien sebelum MRS : pasien suka mengkonsumsi glukosa sederhana (sirup)
dalam jumlah yang berlebih.
Riwayat Nutrisi Sekarang :
Pasien suka mengkonsumsi makanan dalam porsi yang berlebih, nafsu makan normal.
Hasil recall konsumsi makan 24 jam terakhir saat di RS didapatkan Energi 1430 kal, Protein
: 53,97 gram, lemak : 30,57 gram, dan KH 272.05 gram.
Tabel 1. Tingkat Konsumsi Makan Pasien 24 Jam Terakhir
Implementasi
Energi (kal)Protein (gr)Lemak (gr)KH (gr)
Asupan oral
1130
28,97
30,57
222,05
Infus D 10%
200
–
–
-50
Aminofusin Hepar 5%100
25
–
–
Total asupan
1430
53,97
30,57
272,05
Standar RS
1582
59,8
46,2
255
% Asupan
90,5
90,2
66
106,7
Penilaian :
Asupan makan dibandingkan dengan standart makanan RS : Energi : 90,5%, Protein :90,2
%, Lemak 66% dan KH : 106,7%. Asupan makan : Baik, rujukan berdasarkan SK
Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,
(point 11, Sub Gizi dengan indikator sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
menggunakan nilai standar <20%, artinya bahwa pasien dinilai memiliki asupan yang
normal apabila mampu menghabiskan makanan sebesar ≥ 80% dari standar makanan RS,
dan jika mengkonsumsi makanan < 80% dari standar makanan RS, pasien dinilai memiliki
asupan makan yang kurang).
Berdasarkan riwayat pola makan pasien, pasien masih sering mengkonsumsi glukosa
sederhana (sirup), hal ini dikarenakan pasien tidak mengetahui efek konsumsi gula yang
berlebihan.
Konsumsi gula sederhana yang berlebihan akan menyebabkan kadar gula darah tinggi.
Meningkatnya kadar gula dalam darah tersebut sebagai akibat adanya gangguan sistem
metabolisme dalam tubuh. Organ tubuh yang terganggu adalah pankreas, jika Pankreas
terganggu, maka kemampuan untuk memproduksi hormon insulin juga terganggu. Insulin
adalah sejenis hormon jenis polipeptida yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas. Fungsi
utama insulin ialah untuk menjaga keseimbangan glukosa dalam darah dan bertindak
meningkatkan pengambilan glukosa oleh sel tubuh. Kegagalan tubuh untuk menghasilkan
insulin, atau jumlah insulin yang tidak mencukupi akan menyebabkan glukosa tidak dapat
masuk ke dalam tubuh dan digunakan oleh sel-sel dalam tubuh (tidak terserap oleh sel-sel
dalam tubuh). Dengan demikian glukosa meningkat di dalam darah, dan menyebabkan
penyakit Diabetes Melitus.
Aktifitas Fisik : Sebagai seorang guru pasien bekerja sekitar 7 – 8 jam. Pasien rutin
melakukan senam pagi di sekolah dan sesekali melakukan jalan pagi. Jumlah jam tidur
pasien sekitar 6 – 8 jam sehari.
Biokimia
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Biokimia Pasien
Pemeriksaan
Satuan/Nilai
Awal Masuk RS18urin/darah
Normal
10-2008
Na (serum)
136 – 145 mmol 138,8
K (serum)
3,10 – 5,00 mmol 3,10
Cl (serum)
98 – 107 mmol
109,5
TP
6,40 – 8,30 g/dL 6,98
Albumin
3,50 – 5,00 g/dL 2,10
AST
10 -42 U/L
377
ALT
10 – 40 U/L
180
BUN
7,0 – 18,0 mg/dL 11,1
Creatinin
0,6 – 1,30 mg/dL 1,16
Uric Acid
2,6- 7,2 mg/dL
5,9
GDS
70 -120 mg/dL
211
GD 2 JPP
80 – 140 mg/dL
HBA1C
<6,5
T BIL
0,20- 1,00 mg/dL 11,21
D TIL
0,00 – 0,30 mg/dL 4,89
Awal Kasus20-102008
Keterangan
Normal
Normal
Tinggi
Normal
Rendah
Tinggi
Tinggi
Normal
Normal
Normal
140
Tinggi
241
Tinggi
10,8
Tinggi
Tinggi
Tinggi
WBC
4,8 -10,83/UL
5,5
Normal
6
RBC
4,2 – 5.4 10 /UL 3,69
Rendah
Pemeriksaan
Satuan/Nilai
Awal Masuk RS18- Awal Kasus20-10urin/darah
Normal
10-2008
2008
Keterangan
HGB
12 – 16 g/dL
12,0
Normal
HCT
37 – 47 %
34,9
Rendah
MCV
81 – 99 fL
94,4
Rendah
MCH
27,0 – 31,0 pg
32,4
Tinggi
RDW
11,5 – 15,5 %
23,4
Tinggi
PLT
130 – 400 103/UL 150
Normal
MPV
7,4 – 10,4 fL
8,6
Normal
PCT
0,000 – 0,990 % 0,128
Normal
Prot
+
Bil
+2
Uro
+2
Blod
+2
Pemeriksaan penunjang : USG tanggal 17 Oktober 2008, Kesan : Hepatosplenomegali
dengan multiple cholelithiasis dan obstruksi pada CBD.
Penilaian :
Hipoalbuminemia (albumin rendah), proteinuria (+), DM (GDS, GD 2 JPP, HBA1C
meningkat)
Antropometri
BB
= 64 kg,
TB = 155 cm, BBI = 49,5 kg, LLA = 30 cm
Riwayat perubahan BB,. Terjadi peningkatan BB sebanyak 7 Kg dalam waktu 3 bulan.
BB yang disesuaikan (adjusted body weight) = {(BBA-BBI) x 0,25} + BBI
= {(64 kg – 49,5 kg) x 0,25} + 49,5 kg = 53,12 kg
Perhitungan IMT : BB/(TB)2 = 64/(1,55)2 = 26,64 kg/m2
Penilaian :
Berdasarkan IMT, pasien memiliki status gizi Obes I (26,64 kg/m2), karena batasan Obese
I yaitu 25-29,9 kg/m2, menggunakan WHO WPR/IASO/IOTF dalam the Asia Pacific
Perspective : Redefining Obesity and its Treatment, dengan kategori :
<18,5 kg/m2
: BB kurang
2
18,5-22,9 kg/m
: normal,
≥ 23
: BB lebih
2
23-24,9 kg/m
: at risk (dengan resiko)
2
25-29,9 kg/m
: obese I,
≥30 kg/m2
: obese II
Fisik Klinis
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Klinis
Pemeriksaan Satuan / nilai normalAwal kasus
Keadaan Umum
Tensi
120/80 mmHg
Nadi
60 – 100 x/mnt
Suhu
36 – 37 C
Respirasi
20 – 24 x/mnt
Keluhan Utama
Lemah, Mata kuning, badan kuning, BAK seperti teh
110/70 mmHg
70 x/menit
Afebris
16 x/menit
: Ikterik yang telah berlangsung selama 5 bulan
Penilaian :
Keadaan umum pasien : lemah, mata kuning badan kuning, BAK seperti teh, hipotensi,
keadaan umum terdapat ikterik yang telah berlangsung selama 5 bulan.
Riwayat Personal :
Data Sosio Ekonomi: Pasien adalah suku Jawa, bekerja sebagai seorang Guru SD, tinggal
bersama suami, 2 orang anak, 1 menantu, dan 1 orang cucu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bulan Mei 2008 pasien mengeluh badan terasa lemas, mual (+), muntah (-), BAK berwarna
seperti teh, nyeri ulu hati (+), periksa ke dokter dikatakan sakit maag, mendapat terapi obat,
tetapi tidak nama obat. 2 minggu kemudian keluhan tidak berkurang, mual (+), muntah (-),
nyeri perut (+), BAK warna seperi teh pesien periksa lagi ke dokter. Oleh dokter dirujuk ke
RS Dr. Oen Solo. Pasien dirawat selama 26 hari dengan keluhan mata kuning (+), badan
kuning (+), mual (+), muntah (-), BAK seperti teh, dikatakan SGOT/SGPT > 1000,
mendapat obat dan terapi tapi pasien tidak tahu. Dilakukan USG hasil tidak ditemukan batu.
Keluhan membaik, SGOT/SGPT hamper mendekati normal. Pasien boleh pulang dan diberi
obat urdafalk 2×1 tablet (Pasien minum selama 1 bulan).
Pasien kontrol rutin setiap minggu di dr. JK,SpPD diberikan obat lesichol dan Hp Pro .
Pasien menjalani USG lagi hasil menunjukkan tidak ada batu pada kandung empedu.
Badan masih kuning (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan tidak ada kelainan, BAB tidak
ada kelainan, BAK seperti the, Pasien tetap minum obat dan kontrol rutin.
Dua hari SMRS karena badan masih kuning, pasien periksa ke dokter SM, SpPD KGEH,
oleh dokter dilakukan USG Abdomen ulang. Hasil USG menunjukkan kesan :
Hepatosplenomegali dengan Multiple Cholelithiasis dan obstruksi pada CBD. Pasien
disarankan melakukan periksa ulang laboratorium. Hasil menunjukkan SGOT 958/SGPT
324, Gamma GT 95 dan Fosfatase Alkali 176, Pasien disarankan menjalani rawat inap
untuk menurunkan kadar GOT/GPT pro cholecystectomy.
Keluhan pasien saat masuk mata kuning (+), badan kuning (+), mual (-), muntah (-), pusing
(-), BAK seperti teh, BAB tidak ada keluhan, nafsu makan dan minum baik.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada, Riwayat penyakit keluarga: Orang tua laki-laki pernah
menderita sakit kuning
Terapi Medis
Jenis Obat/ tindakan
:
Fungsi
Interaksi dengan zat
gizi
Inf. D10%Aminufusin Hepar –
Tambahan asupan karbohidrat(1:1 20tpm)
Tambahan asupan asam amino
Sebagai terapi jangka pendek ulkus
Gangguan GI, sakit
– Inj. OMZ 1A/12j
duodenal dan lambung, refluks esofagitis kepala, ruam kulit
– Inj. SNMC 2A(hari I–
III)1A(hari IV-V)
Antiinflamasi hati
– HP Pro 2 x 1
Suplemen untuk hati
2. DIAGNOSIS GIZI
NI.5.8.2 Asupan karbohidrat yang berlebihan (P) berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan (E) ditandai dengan pola konsumsi glukosa murni (syrup) yang berlebihan,
GDP tinggi, G2JPP tinggi, HBA1c tinggi, peningkatan BB 7 kg slm 3 bulan (S/S).
NI.5.4
Penurunan kebutuhan lemak (P) berkaitan dengan adanya sumbatan pada
saluran empedu (E) ditandai dengan hasil USG, T Bil tinggi, AST tinggi, ALT tinggi, ikterik,
telah menjalani diet rendah lemak (S/S).
NI.5.1
Peningkatan kebutuhan protein (P) berkaitan dengan gangguan sintesis albumin
(E) ditandai dengan kadar albumin yang rendah (S/S).
3. INTERVENSI GIZI
Tujuan :
1.
Menurunkan konsumsi karbohidrat untuk membantu menormalkan kembali kadar
glukosa darah, dan mencegah kenaikan berat badan
2.
Membatasi pemberian makanan tinggi lemak
3.
Meningkatkan kadar albumin darah
Prinsip Diet : Rendah KH, 3 J (Tepat Jumlah, Jenis, Jadwal)
Macam Diet : Diet DM 1700 kalori.
Bentuk Makanan :
Makanan lunak (nasi tim), karena kondisi pasien yang masih lemah.
Syarat :
1.
Energi dihitung berdasarkan rumus PERKENI (2006), dengan memperhitungkan
basal, jenis kelamin, usia, aktifitas dan faktor kegemukan. Energi diberikan untuk
memenuhi kebutuhan basal metabolisme, aktifitas pada saat sakit, mengurangi berat
badan pasien dan mempercepat proses penyembuhan pasien, karena saat ini pasien
dalam keadaan lemah. Contoh Sumber Bahan Makanan : beras giling, kentang, jagung.
2.
Protein tinggi, diberikan sebesar 1,3 g/kgBB/hari untuk membantu meningkatkan
kadar albumin. Contoh Sumber Bahan Makanan: ayam, daging, ikan.
3.
Lemak rendah diberikan 20% dari kebutuhan energi total untuk membantu
menurunkan BB pasien. Contoh Sumber Bahan Makanan : minyak.
4.
Karbohidrat diberikan rendah untuk membantu menurunkan KGD, serta menurunkan
BB pasien. Contoh Sumber Bahan Makanan : beras giling, kentang, roti.
5.
Serat diberikan sebesar 25-30 gram/hari, terutama untuk membantu memperlambat
waktu pengosongan lambung, meningkatkan waktu transit dengan memperlambat
pergerakan di usus halus, sehingga sangat membantu juga di dalam menurunkan BB
pasien.
6.
Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering, dengan frekuensi makan : 3 x
makan utama, 2X selingan dengan mematuhi prinsip 3J (tepat jumlah, jadwal dan jenis).
Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat-zat Gizi
Perhitungan kebutuhan penyakit DM, bisa menggunakan alternatif rumus, yaitu dengan
rumus PERKENI (2006), rumus dari praktisi Endokrinologi RSUD dr. Soetomo (Prof. Dr. Dr.
H. Askandar Tjokroprawiro), Harris Benedict, perhitungan cepat, dan berbagai alternatif
rumus lainnya. Dalam soal kasus ini akan kami uraikan bagaimana cara perhitungan
kebutuhan energy dan zat gizi dengan menggunakan rumus PERKENI 2006.
Catatan :
Syarat dan Ketentuan Perhitungan PERKENI (2006) :
1.
Jenis Kelamin. Kebutuhan kalori basal pada wanita lebih kecil daripada pria.
Kebutuhan basal untuk wanita sebesar 25 kal/kg BB dan 30 kal/kg BB untuk pria.
2.
Umur
Pada bayi dan anak-anak kebutuhan kalori jauh lebih tinggi daripada orang
dewasa, dalam tahun pertama bisa mencapai 112 kg/kg BB. Sedangkan Umur 1 tahun
membutuhkan lebih kurang 1000 kalori dan selanjutnya pada anak-anak
lebih daripada 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya. Penurunan
kebutuhan kalori diatas usia 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap dekade antara 40 dan
59 tahun, sedangkan antara usia 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, diatas usia 70 tahun
dikurangi 20%.
3. Aktifitas Fisik atau Pekerjaan.
Jenis aktifitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda pula. Jenis aktifitas
dikelompokan sebagai berikut :
ü Keadaan istirahat : kebutuhan kalori basal ditambah 10%.
ü Aktifitas Ringan : pegawai kantor, pegawai toko, guru, ahli hukum, ibu rumah tangga, dan
lain-lain kebutuhan harus ditambah 20% dari kebutuhan basal.
ü Sedang : pegawai di industri ringan, mahasiswa, militer yang sedang tidak perang,
kebutuhan dinaikkan menjadi 30% dari basal.
ü Berat : petani, militer dalam keadaan latihan, penari, atlit, kebutuhan ditambah 40%.
ü Sangat berat : tukang becak, tukang gali, pandai besi, kebutuhan harus ditambah
50% dari basal.
4. Kehamilan/Laktasi. Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/hari dan
pada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlukan tambahan sebanyak
550 kalori/hari.
5. Adanya komplikasi.
Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikan suhu memerlukan tambahan
kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikkan 1 derajat celcius.
6. Berat Badan. Bila kegemukan/terlalu kurus, dikurangi/ditambah sekitar 20-30%
bergantung kepada tingkat kegemukan/kekurusannya.
Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :
Kebutuhan Energi Basal (
)
= 25 Kal/kgBB/hari = 25 Kal x 64 kg = 1600 kalori
Koreksi Usia (51 th)
= 1600 kalori x 5% = 80 kalori
Aktifitas (istirahat)
= 1600 kalori x 10% = 160 kalori
Komplikasi (P. Hati)
= 1600 kalori x 20% = 320 kalori
Koreksi Berat Badan
= 1600 kalori x 20% = 320 kalori
Total kebutuhan energi
=
= Energi basal – Koreksi usia + Aktifitas + Komplikasi – K. Berat Badan
= 1600 kalori – 80 kalori + 160 kalori + 320 kalori – 320 kalori
= 1680 kalori (dibulatkan menjadi 1700 kalori)
Protein (gram) = 1,3 g/Kg BB = 1,3 g x 64 kg = 83,2 gram
% Protein = (83,2 gram x 4 kal/g x 100%): 1700 kal = 19,6%
Lemak = 20% x total kebutuhan energi = 20% x 1700 kalori = 340 kalori
Lemak (gram) = 340 kal : 9kal/gram = 37,8 gram
% Karbohidrat = 100 % – (% protein + % lemak) = 100 % – (19,6% + 20%) = 60,4 %
Karbohidrat (kal)
= 60,4%xtotal kebutuhan energy = 60,4%x1700 kalori =
1026,8kalori
Karbohidrat (g) = 1026,8 kalori : 4 kal/gram = 256,7 gram
Kebutuhan Vitamin dan Mineral : Lihat di Tabel AKG, 2004.
Kebutuhan Serat :
25g/1000kal/hari, maka kebutuhan serat pasien = (25 gx1700 kal)/1000kalori = 42,5 gram.
Penyusunan Menu
Makan pagi (06.30):
Nasi Tim
Telur Mata Sapi
Tempe bumbu Bali
Cah Sawi Hijau Wortel
Selingan (09.30)
Pepaya
Makan Siang (12.30)
Nasi Tim
Pepes Ikan
Tahu Bacem
Sayur Asem
Selingan II (15.30)
Bika Pisang
Makan Sore (18.30)
Nasi Tim
Basho Daging
Cap Cay Sayur
Selingan III ( 21.30)
Apel Hijau
4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Parameter
Target
Pelaksanaan
Asupan Makanasupan makan tetap normal
Setiap hari
Antropometri BB normal dan status gizi normal akhir Perawatan
Biokimia
Albumin, GDS, GD 2 JPP, HBA1Chari ketiga pengamatan kasus
Fisik Kljnis Lemah berkurang,
Setiap hari
DAFTAR PUSTAKA
1.
Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.
2.
Anggraeni, Adisty Cynthia. 2012. Asuhan Gizi Nutritional Care Process. Yogjakarta :
Graha Ilmu.
3.
Gutawa, Miranti, dkk. 2011. Pengembangan Konsep Nutrition Care Process (NCP)
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT). Jakarta ; Persagi-ASDI, Abadi Publishing &
Printing.
4.
Hartono, Andry. 2009. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit, Diagnosis Konseling dan
Preskripsi. Jakarta : EGC Kedokteran.
5.
Perkeni, Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.Jakarta.
6.
SK Kemenkes No:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit,
Semarang,.. 20 Okt 2012 @ 00.20 WIB