Pengayaan Kasus Perdarahan Uterin Abnormal Preseptor: dr. Neilvy Ratnadewi, SpOG Presentan: Ghaliby Ardhia Ramli (12100118670( SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN KELOMPOK 3B FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA PERIODE 20 JULI 2020 - 1 AGUSTUS 2020 Ilustrasi Kasus ▪ Seorang wanita usia 28 tahun, mengeluh haid lama dan banyak sejak 20 hari yang lalu hingga sekarang Anamnesis Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama, tanggal lahir, alamat, agama, pekerjaan, status marital, suku/ras ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Nama : Ny. N Usia : 28 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Buah batu Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Status marital : Sudah Menikah Agama : Islam Suku/Ras : Sunda Tanggal pemeriksaan : 19 Juli 2020 4 Keluhan Utama ▪ Haid lama dan banyak 5 Anamnesis Seorang wanita P0A0 berusia 28 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan haid yang lama dan banyak. Keluhan ini dirasakan sejak 20 hari yang lalu dan berlangsung hingga sekarang. Pasien mengatakan bahwa siklus menstruasinya tidak teratur. Dalam satu hari ia mengganti pembalut sebanyak 7x perhari, pembalutnya selalu penuh, dan darah yang keluar bergumpal-gumpal. Keluhan disertai dengan adanya nyeri yang berlangsung saat haid. Keluhan terkadang disertai dengan lemas badan. Keluhan yang pasien alami belum pernah ia rasakan sebelumnya. 6 Anamnesis ▪ Pasien mengatakan bahwa keluhan yang ia alami tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang signifikan. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengkonsumsi obat kontrasepsi ataupun obat-obatan lainnya dan pasien belum pernah melahirkan. 7 Anamnesis ▪ Pasien menyangkal adanya perdarahan setelah dilakukan operasi. Pasien menyangkal adanya perdarahan setelah perawatan gigi. Pasien menyangkal adanya riwayat memar, perdarahan dari hidung, perdarahan gusi yang sering. Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama 8 Riwayat keluarga ▪ ▪ Pasien baru pertama kali merasakan keluhan ini Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama di keluarganya Riwayat Haid ▪ Siklus tidak teratur, jumlah darah yang keluar banyak disertai nyeri saat haid. ▪ Lamanya haid 20 hari ▪ Partama kali menstruasi pada usia 13 tahun. KB Pasien mengaku tidak memakai kontrasepsi sekarang 10 Riwayat Obstretri Kehamilan ke Tempat Penolong Umur kehamilan Cara persalinan BB lahir Jenis kelamin Usia Keadaan: hidup/ mati - - - - - - - - - Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Status Pasien: ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Status gizi : baik TD : 110/60 mmHg RR : 21 kali/menit PR : 80 kali/menit T : 36,7oC Status Generalis Kepala konjungtiva Sklera : anemis (-/-) : ikterik (-/-) Leher KGB JVP Thorax Paru-paru Jantung Abdomen : tidak teraba : tidak meningkat : Bentuk dan pergerakan simetris : sonor, VBS kiri=kanan, ronki (-/-), wheezing (-/-) : BJ murni reguler, murmur (-) : Datar lembut, pekak pindah -/- Massa (-) Inguinal : Lymphadenopathy (-) Ekstrimitas : capillary refill < 2 detik, ekimosis (-), purpura (-) Status Obstetri & Ginekologi Status Obstetri ▪ : Pasien tidak sedang hamil Pemeriksaan Ginekologi : 1. ▪ ▪ Pemeriksaan luar Inspeksi : perut datar Palpasi Fundus Uteri : terdapat pembesaran secara difus Massa tumor : Tidak teraba ▪ ▪ Perkusi : Timpani Auskultasi : BU + 2. Inspekulo : Portio Bentuk: dalam batas normal Massa : (-) 3. Pemeriksaan dalam : Vulva : normal Vagina : normal Portio : normal 16 Diagnosis ▪ Perdarahan Uterus Abnormal e.c susp. adenomiosis 17 Diagnosis Banding Perdarahan Uterus Abnormal e.c.. ▪ Coagulopathy ▪ Polip ▪ Leiomioma ▪ Ovulatory dysfunction ▪ Malignancy ▪ Endometrial ▪ Iatrogenik ▪ Not yet classified Usulan pemeriksaan penunjang ▪ LAB Hematologi rutin, BT, CT, Pt, aPTT ▪ USG TRANSVAGINAL Untuk menilai: myometrium, cavum uteri (endometrium), ovulasi ▪ HISTEROSKOPI Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau myoma uteri submucosa Pemeriksaan progesterone serum fase luteal madya Rencana Tatalaksana 20 Rencana Tatalaksana Simptomatik ▪ Analgesik: asam mefenamat 3x500 mg/hari ▪ Asam tranexamat 3x500mg PO (jika perdarahan masih berlangsung Konsul dokter obgyn untuk tatalaksana definitif PROGNOSIS Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad malam Quo ad Sanationam : ad bonam
