RINCIAN KEWENANGAN KLINIS :………………………………………………………………… : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. Nama Spesialisasi Lulusan STR berlaku sampai Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus yang telah diklasifikasikan dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Spesialis Konsultan/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, yaitu melakukan hal-hal di bawah ini sesuai kategori kewenangan : 1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan 2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan 3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi 4. Mampu melakukan secara mandiri No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Kewenangan Klinis I Tes Tuberkulin Pemeriksaan BTA kusta Pemeriksaan saraf pada kusta Uji Tusuk Uji Tempel Tes Tzanck Pemeriksaan langsung jamur dengan KOH Dermoskopi Pemeriksaan lampu Wood Pewarnaan gram Mikroskopik lapangan gelap Mikroskopik fluoresensi Pemeriksaan tinta untuk skabies Pemeriksaan tetrasiklin untuk skabies Pemeriksaan kerokan langsung untuk skabies Injeksi kortikosteroid intralesi Penyemprotan Etil Clorida Tes Asam Asetat Pemeriksaan basah untuk Trikomoniasis/Vaginosis bakterial Bedah sayat (shaving) Insisi Eksisi Flap dan graft Blefaroplasti Transplantasi rambut Kuretase Bedah kuku Dermabrasi Page 1 of 2 Kategori II III IV No 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Kewenangan Klinis I Kategori II III IV Bedah listrik Bedah beku Bedah sedot lemak Sirkumsisi pria Sirkumsisi wanita Laser/CO2/Ndyac laser/ablative Bedah MOHS Biopsi kulit Tampon Face lift Skleroterapi/plebectomy Chemical peeling Mikrodermabrasi Ekstraksi komedo Subsisi/tehnik cross (TLA) Injeksi Botulinum Toksin Filler/augmentasi Skin needling/PRP Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab. Medan, ……………………………… Hormat saya, (…………..…………..………………………) Page 2 of 2
