PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ADE MOHAMMAD DJOEN JALAN PATTIMURA TELP ( 0565) 21002 - 22022 FAX 23691 SINTANG – 786110 Laporan Kejadian Pada hari Kamis, 25 Juli 2019, dokter spesialis penyakit dalam, dr. Achmad Eko Sugiri (selanjutnya disebut dr. Eko), bermaksud untuk melakukan visit terhadap pasien penyakit dalam yang dititip di ruang bedah. dr. Eko menunggu sejak pagi sampai jam 7.30 di ruang perawat bedah, ternyata hanya satu orang perawat yang berada di ruangan tersebut yaitu Ns. Bambang Sumantri, S.Kep. Perawat tersebut menyatakan bahwa ia tidak siap untuk mendampingi visit dr. Eko dan mengatakan bahwa belum ada perawat dinas pagi yang datang. dr. Eko meninggalkan ruangan bedah untuk vsit di ruangan lain, dan beberapa jam kemudian, datang kembali ke ruangan bedah untuk visit pasien titipan penyakit dalam di ruang bedah. Kepala ruangan bedah, Patria Janina, S.ST menyatakan bahwa ia memang datang jam 7.20 dan langsung masukke ruang ganti perawat. Karu Bedah bertemu dengan perawat dinas pagi yaitu Ratna Yulia, Amd. Kep di ruang ganti perawat untuk berbincang sejenak. Karu Bedah kemudian izin pergi keluar dan saat berjalan keluar ruang bedah, bertemu dengan perawat dinas pagi lainnya yaitu Yuni Delvita, Amd. Kep. Tanda Tangan Kepala Ruangan 1. Patria Janina, S.St (................................) Berdasarkan kronologis kejadian tersebut, terdapat beberapa kesimpulan yaitu: 1. Karu Bedah dan perawat dinas pagi tidak langsung berada di ruang perawat pada saat datang ke ruangan 2. Perawat dinas pagi datang setelah jam 7 pagi, sedangkan perawat dinas malam sudah pulang jam 7 pagi. Terdapat beberapa menit pada saat jam 7.00 – jam 7.30 dimana hanya satu orang perawat yang berjaga di ruang perawat dan tidak siap mendampingi visit dokter saat itu. 3. Ketidaksiapan perawat yang berjaga di ruang perawat mengindikasikan bahwa operan antara dinas malam dan dinas pagi tidak sesuai dengan SOP operan pasien antara perawat yang berdinas. Rencana Tindak Lanjut: 1. Evaluasi kembali jam kedatangan perawat dinas pagi dan kepulangan perawat dinas malam. 2. Operan antar dinas wajib dilakukan terutama ketua tim, tanpa diwakilkan 3. Evaluasi SPO operan pasien Sintang, 30 Juli 2019 Pembuat Laporan Ana Lusiyana, M. Kep NIP. 198009162011012004