LABORATORY VALIDATION AND FIELD USABILITY ASSESMENT OF A POINT OF CARE TEST FOR SERUM BILIRUBUN LEVELS IN NEONATES IN A TROPICAL SETTING Laurence Thielemans ,Ahmar Hashmi ,Dah Dah Priscilla , Moo Kho Paw, Tekel Pimolsorntong, Thatsanun Ngerseng Bart Van Overmeire , Stephane Proux, François Nosten Rose McGready , Verena I Carrara, Germana Bancone Luh Ayu Asri Wijani 1 DAFTAR SINGKATAN BS : Bilistick System FGD : Focus Group Discussion LOA : Limit of Agreement NH : Neonatal Hyperbilirubinemia NICE : National Institute for Health and Care Excellence POC : Point Of Care SBR : Serum Bilirubin SMRU : Shoklo Malaria Research Unit TCB : Transcutaneus Bilirubinometers 2 PENDAHULUAN Hiperbilirubinemia pada neonatal memiliki prognosis yg baik bila ditangani dengan tepat, tetapi pada daerah akses terbatas kesulitan mendiagnosa menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas Bhutani VK, Zipursky A, Blencowe H, et al Dalam mendiagnosa neonatal hiperbilirubinemia pemeriksaan konsentrasi serum bilirubin merupakan gold standard Malsels MJ, Bhutani VK, Bogen D, et all, 2009 ; NICE , 2010 3 ...Pendahuluan Pemeriksaan konsentrasi serum bilirubin memerlukan jumlah darah yg banyak dan fasilitas laboratorium yg lengkap (tidak terpenuhi pada daerah dengan akses terbatas) Penilaian ikterus melalui kramer sering tidak tepat ~ bilirubin TcB menjadi alternatif pemeriksaan bilirubin noninvasif - bilirubin ekstravaskuler tidak akurat pd post fototherapi - dipengaruhi oleh usia post natal dan ras Taylor JA, Burgos AE, Flaherman V, et all, 2015; Bosscharrt N, Kok JH, Newsum A,2012 4 ...Pendahuluan Petugas kesehatan di daerah akses terbatas, memerlukan alat baru yang dapat dipercaya dan efisien utk skrining awal neonatus berisiko 1. Studi di Malawi (Bilispect, r :0,97) 2. Studi di Italia (BS ~ SBR) 3. Studi di Cairo (BS pada drh vena ~ TcB) Keahey PA, et all , 2017 Coda Zabetta, et all, 2013 Greco C, et all, 2018 Alat baru memiliki potensi yang menjanjikan dalam mendiagnosa NH tetapi belum cukup bukti → rekomendasi yg kuat 5 TUJUAN Untuk evaluasi Bilistick Sistem (BS) : 1. Tehnik akurasi (validasi) BS pada iklim tropis 2. Penilaian penggunaan BS oleh staf lokal pada daerah dengan akses terbatas 6 METODE METODE • Metode : Mixed • Subjek : Neonatus dengan umur gestasi ≥ 35 minggu • Lokasi : Shoklo Malaria Research Unit (SMRU) di klinik Wang Pha , Thailand • Etik : disetujui oleh Dewan Etik Universitas Oxford (UK) dan Fakultas Kedokteran Universitas Mahidol, Thailand • Waktu : Januari - April 2017 Juni - Desember 2017 7 METODE Kriteria inklusi : Neonatal dengan umur gestasi ≥ 35 minggu dengan kondisi : 1. Jaundice grade ≥ 3 secara visual (Kramer) 2. Kadar bilirubin sebelumnya ≤ 50 μmol/l NICE treshold Kriteria Eksklusi : 1. Neonatus yang memiliki HCT ≥ 65% 2. Neonatus yang tidak diukur kadar HCT 8 METODE Tehnik Validasi • Dua sample darah diambil dari tumit 1. 50 μl + heparin → diukur HCT dan SBR 2. 25 μl non heparin, pengukuran bilirubin menggunakan BS • 90 konsekutive sampel HCT dibaca oleh 2 tenaga staf → tidak ada perbedaan bermakna pada uji pasangan HCT (Wilcoxon matched paired sign rank test, p= 0,089) 9 METODE Penilaian dlm Penggunaan Alat BS • Observasi dilakukan melalui : 1. Pengamatan prosedur pelaksanaan oleh tehnisi laborat 2. Penilaian bidan terhadap alat BS melalui grup diskusi dan kuesioner • Tehnisi laborat (3 org) mengunakan ceklist internal ~ SOP • Kuesioner yang digunakan diterjemahan sesuai bahasa lokal (skala kepuasan 1-5) • Grup diskusi diadakan setelah 6 bulan penggunaan alat → fasilitator 10 METODE Analisis Data • Pengukuran sampel size ~ 180 • Analisis statistik : 1. Mann-Whitney U test 2. Chi-square test 3. Bland Altman plot membandingkan median menggambarkan grafik perbedaan • Guideline NICE digunakan untuk interpretasi neonatus hiperbilirubinemia dan terapi • Hasil dari grup diskusi dianalisa oleh 2 fasilitator yg berbeda → konsensus 11 HASIL PENELITIAN Nilai median HCT saat rekrutmen 55% (55-60) Suhu ruangan median 28,9 C Kelembaban 67% (39-89%) Figure 1. Studi Flowchart 12 Tabel 1. Karakteristik neonatus dan lingkungan saat pengukuran bilirubin HASIL PENELITIAN TIPE KESALAHAN • Tipe kesalahan alat>> hasil tidak terbaca karena kadar hematokrit tidak sesuai dengan standar baku dari alat BS 14 Table 2. Tingkat Kesalahan Alat BS Terhadap Hematokrit HCT range All (173) Total errors, n (%) Reader#1 (n:90) Reader#2 (n:82) 31 ≤ 40 2 0 (0) 0/2 (0) - 41 ≤ 55 87 19 (21,8) 9/42 (21,4) 10/45 (22,2) 56 ≤ 65 72 54 (75.0) 33/37 (89,2) 21/35 (60,0) 66 ≤ 75 11 11 (100.0) 9/9 (100,0) 2/2 (100,0) • Pada kadar hematokrit >65% semua alat mengalami eror 100% • Pada kadar hematokrit 56-65% , alat mengalami eror 75% • Pada kadar hematokrit 41-55%, alat mengalami eror 22% Table 3. Perbandingan Pengukuran Alat BS (Reader 1 & 2) Terhadap Laboratorium Rutin Bilirubinometer PEARSON COEFISIENT CORRELATION READER 1 (r: 0,97) READER 2 (r: 0,71) READER 2 Pengukuran bilirubin menggunakan Reader 1 memiliki hubungan yang lebih signifikan dibanding Reader 2 (sebaran titik menjauhi sumbu) Table 4. Hubungan Korelasi Pearson Terhadap Kelembaban dan Kadar Hematokrit • Hubungan korelasi BS dan bilirubinometer tergantung pada : 1. Kelembaban 2. Hematokrit • Korelasi Pearson paling tinggi pada kelembaban <75% dan HCT 30-55% FIGURE 3. BLAND ALTMAN PLOT FOR BS VS LABORATORY BILIRUBINOMETER HUMIDITY <75% (n = 52) HUMIDITY >75% (n = 30) • Pada kelembaban <75%, terdapat 1 sebaran titik di luar LOA (batas -20 μmol/l dengan LOA -59 sampai 18 μmol/l) • Pada kelembaban >75%, terdapat 2 sebaran titik di luar LOA (batas -21 μmol/l dengan LOA -117 sampai 75 μmol/l) HASIL PENELITIAN HASIL PENGAMATAN PENGGUNAAN ALAT BS 9 mayor dan 3 minor • Kesalahan tenaga kesehatan pada penggunaan alat BS (9 mayor, 3 minor) paling sering terjadinya gelembung udara saat darah menetes di strip 20 HASIL PENELITIAN DARI HASIL DISKUSI DAN KUESIONER DIDAPATKAN • Kelemahan dari alat BS : 1. Satuan menggunakan mg/dl (biasanya menggunakan μmol/l) 2. Hasil tidak terbaca di layar → harus mengulang prosedur (orangtua tidak setuju) • Kelebihan alat BS : 1. Alat mudah dipakai, cocok untuk daerah akses terbatas 2. Alat lebih cepat mengeluarkan hasil dibanding dgn laboratorium 3. Lebih cepat memberikan terapi pada kasus emergency 21 Diskusi DISKUSI • Studi ini menggunakan kriteria usia neonatus median 4 hari dgn nilai median HCT kapiler 55%. Usia neonatus yg muda dan penggunaan sampel darah dari kapiler menyebabkan nilai HCT yg tinggi Jopling J, Henry A,et all,2009; Gatti RA, 2009 • Penundaan klem tali pusat yang menjadi rutinitas klinik SMRU ( sesuai rekomendasi WHO) akan berpengaruh pada nilai HCT Jopling J,et all,2009; Gatti RA, 2009 ; Kalaivani 2009 22 Diskusi DISKUSI • Dari studi terbaru didapatkan : 1. Keterbatasan penggunaan alat BS pada kadar HCT ≥ 55% 2. Tingkat kesalahan menggunakan darah vena sebesar 6,8%, sedang pada studi ini tingkat kesalahan 48,6% (kesalahan reader) Greco C, et all, 2018 Jadi alat BS tidak cocok bila digunakan pada usia awal neonatus (HCT tinggi) atau pada pengambilan sampling melalui kapiler Jopling J,et all,2009; Gatti RA, 2009 ; Kalaivani 2009 23 Diskusi DISKUSI • Dari studi ini, akurasi dari kedua reader pada kelembaban ≤ 75% ~ akurasi dari transcutaneus bilirubinometer (TcB) Greco C, et ad all, 2017 • Akurasi dari BS jauh berkurang pada keadaan : 1. Peningkatan nilai HCT (>55%) 2. Kelembaban yang tinggi (≥ 75%) • Pada penggunaan BS hanya satu neonatus terbukti positif dan menjalani terapi fototerapi (sesuai kriteria NICE) • Pada pengukuran SBR, 5 neonatus terbukti positif dan menjalani fototerapi 24 Diskusi KETERBATASAN 1. Alat BS tidak dibandingkan dengan gold standard dari pemeriksaan bilirubinometer (sampel diambil dari tumit kaki, bukan dari vena ) 2. Ketersediaan strip yang terbatas dan penggunaan 2 alat (reader 1 dan 2) menyebabkan tingkat kesalahan tinggi sehingga jumlah total sampel kecil 25 Diskusi KESIMPULAN • Alat BS mudah dipakai tetapi tidak memiliki akurasi yang tepat bila digunakan pada : 1. Usia neonatus yang muda (≤ 4 hari) 2. Kelembaban yang tinggi 3. Nilai HCT yang tinggi Alat BS tidak dapat digunakan untuk skrining dalam mendeteksi neonatus hiperbilirubinemia pada daerah tropis 26 TERIMA KASIH 27 Pertanyaan Klinis • Pada neonatus di daerah tropis, apakah pemeriksaan Bilistick System cukup baik dibandingkan dengan laboratorium bilirubinometer dalam penapisan neonatal hiperbilirubinemia? Formulasi PICO Population Index Control Outcome Pada neonatal Pemeriksaan Bilistick System pemeriksaan laboratorium bilirubinometer Penapisan neonatal hiperbilirubinemia Relevansi PICO PICO Pertanyaan Klinis Jurnal yang diperoleh P Pada neonatus di Kriteria inklusi: Neonatal dengan umur gestasi ≥ 35 minggu dengan kondisi : daerah tropik 1. Jaundice grade ≥ 3 secara visual (Kramer) 2. Kadar bilirubin sebelumnya ≤ 50 μmol/l NICE treshold I apakah Studi di Italia dan Mesir, BS dibandingkan dengan pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium dengan sampel plasma darah menunjukkan hasil yang Bilistick System dapat diterima dengan rata2 kadar SBR 10,3 mol/l (CI 95%) cukup baik C dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium bilirubinometer Penapisan neonatal hiperbilirubinemia O Pemeriksaaan laboratorium bilirubinometer menggunakan dual wavelength BR-501 bilirubinometer yang memiliki akurasi 5% dengan interval (0-30mg/dl)) Serum bilirubin Gold standar pada pemeriksaan neonatal hiperbilirubinemia (menggunakan laboratorium kolorimeter) Telaah Kritis / Critical Appraisal • Validity • Importancy • Applicability Validity Recruitment – apakah uji diagnostik dilakukan dengan mencakup semua spektrum pasien (seperti akan digunakan dalam praktik?) Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut? o Ideal jika uji diagnostik diaplikasikan terhadap spektrum pasien keseluruhan – dengan gangguan ringan, parah, kasus baru, dan lama. o Ditemukan pada methods. o Sangat bagus jika pasien diseleksi secara acak atau berurutan dari admisi, sehingga bias seleksi dapat diminimalisasi. o Ditemukan pada Methods dan Result Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas Allocation & Maintenance – Apakah tes akhir standar baku dikenakan untuk semua subjek? Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut? Tes akhir standar baku (misalnya apakah Ditemukan pada Methods dan Result. subjek memiliki penyakit atau tidak) harus diukur untuk semua subjek. Dalam kasus di mana tergantung periode waktu tindak lanjut (lamanya tergantung pada penyakit yang diteliti) untuk melihat apakah subjek benar – benar tidak mengalami penyakit, maka tindak lanjut ini harus cukup lama untuk memastikan hasilnya. Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas Measurement – apakah penilai disamarkan (Blinding) terhadap hasil tes dan/atau apakah tes akhir standar baku bersifat Objektif? Apa yang terbaik? Di mana saya menemukan informasi tersebut? o Tes standar baku dan tes indeks yang dinilai harus dikerjakan pada setiap pasien secara independen dan disamarkan. Mereka yang menginterpretasi kan hasil tes harus tidak mengetahui hasil tes lainnya. o Akhirnya, makalah ini harus juga menjelaskan tes indeks dengan lengkap sehingga memungkinkan replikasi dan interpretasi hasil. o Ditemukan pada Methods. Makalah ini: Ya √ Komentar: cukup jelas Importancy Telaah Importancy (Screening) Jawaban sesuai worksheet Bukti pada Jurnal Apakah kemaknaan statistik dan kemaknaan klinis dari hasil penelitian tergambar dengan baik? Ya Kemaknaan Statistik (next slide) Kemaknaan Klinis (next slide) Pengukuran apa Sensitivity, yang digunakan Specificity, dan seberapa PPV, NPV dampak perlakuannya? (Sn, Sp, LH, PPV, NPV) Pada results tercantum dalam tabel (next slide) Kemaknaan Statistik Applicability No. Telaah Applicability 1 Apakah alat skrining tersedia di setting klinis kita? 2 Apakah penyakit yang diskrining ada terapinya setelah terdeteksi? 3 Apakah penyakit yang dideteksi sangat penting dan besar bebannya untuk dilakukan skrining? 4 Apakah outcomes penelitian ini penting bagi pasien anda? 5 Akankah potensi manfaat lebih besar dibanding potensi merugikan bila indeks ini diaplikasikan pada pasien anda? 6 Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan dengan nilai-nilai serta harapan pasien anda? Jawaban Ya☐ Tidak Tidak jelas ☐ YaTidak ☐Tidak jelas ☐ YaTidak ☐Tidak jelas ☐ YaTidak ☐Tidak jelas ☐ YaTidak ☐Tidak jelas ☐ YaTidak ☐Tidak jelas ☐ Kesimpulan • Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID • IMPORTANCY dalam penelitian tersebut tergambar dalam jurnal. • Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat LESS APPLICABLE untuk pasien Bilirubin metabolism Physiological Jaundice in 50 healthy term infants 100 umol/l 80 umol/l = visable jaundice Pathological Jaundice newborn infants To early (24 hrs), to high levels TSB, to long high production of bilirubin: all causes of hemolysis e.g. bruising, blood group incompatibility, G6PDdef slow metabolism of bilirubin: immature enzymes e.g. prematurity, liver diseases, breastfeeding? slow elimination of bilirubin: often conjugated e.g. liver diseases, TPN, constipation 68 136 204 272 340 umol/L Bilirubin in mg/dL Visual estimation by Kramer Score – not so good 20 340 15 255 10 170 5 85 0 0 1 2 3 4 CCS Kramer 1969 Ebbesen 1975 Szabo 2004 Keren 2009 Maisels 2014 5 Phototherapy Thresholds Exchange transfusion thresholds METODE Tehnik Validasi • Sampel darah kedua digunakan untuk studi alat BS • Alat Bilistick terdiri dari : 1. Bilistick Reader 2. Bilistick strip tes • Alat dikalibrasi 1 minggu sekali, kelembaban strip tes dijaga • Setelah strip dimasukkan, sampel darah dlm waktu ≤ 2menit hrs segera diteteskan. Bila tidak strip hrs dikeluarkan → sampel klot • Hasil dibaca → suhu dan kelembaban dicatat 51 KELEMAHAN KELEMAHAN ALAT BS • Pada 8/3/2017 reader 1 mengalami kerusakan → error tinggi (strip mendekati expired) → diganti strip baru,kesalahan tetap tinggi → produsen mengirim reader baru pada Juni 2017 53
