KABUPATEN FORMULIR PEMANTAPAN CAKUPAN DAN KUALITAS TATALAKSANA ISPA : : : : : : : : 1 Kabupaten 2 Nama Responden (Pengelola Program ISPA) No HP Email 5 Jabatan 6 Pendidikan * 7 Lama sebagai pengelola ISPA * 8 Tanggal Supervisi I. DATA DASAR DI KABUPATEN 1 Jumlah Puskesmas 2 Puskesmas Perawatan II. A 1 2 3 4 5 6 B PENGETAHUAN Tatalaksana Kasus Pneumonia * Sebutkan tanda bahaya pada anak umur 2 bl - < 5 tahun ? - Tidak bisa minum - Stridor pada waktu anak tenang - Kejang - Gizi buruk - Kesadaran menurun/ sukar dibangunkan Sebutkan tanda bahaya pada anak umur < 2 bl ? - Kurang bisa minum - Stridor pada waktu anak tenang - Kejang - Wheezing - Kesadaran menurun/ sukar dibangunkan - Demam atau terlalu dingin Sebutkan klasifikasi pada anak umur 2 bl - < 5 tahun ? - Pneumonia berat - Batuk bukan pneumonia - Pneumonia Sebutkan klasifikasi pada anak umur < 2 bl ? - Pneumonia berat - Batuk bukan pneumonia Sebutkan tanda-tanda klasifikasi pneumonia berat anak umur < 2 bulan - Adanya TDDK atau Napas Cepat 60x/menit atau lebih Sebutkan tanda-tanda klasifikasi pneumonia - Tidak ada TDDK - Ada Napas Cepat ; 50x/menit atau lebih (2 bl - < 12 bl) 40x/menit atau lebih (12 bl - < 5 th) Manajemen program pengendalian ISPA * 1 Sebutkan Ruang Lingkup Pengendalian ISPA ? - Pengendalian pneumonia balita - Pengendalian ISPA > 5 th - Pengendalian faktor risiko - Kesiapsiagaan dan respon thd pandemi influenza, serta penyakit saluran napas lain yang berpotensi wabah 2 Bagaimana cara menentukan perkiraan kasus pneumonia tiap bulannya yang harus ditemukan diwilayah saudara ? 10% dari jumlah balita yang ada di bagi 12 3 Bagaimana saudara menghitung cakupan penemuan pneumonia di wilayah saudara ? jumlah penderita pneumonia yang ditemukan di bagi dengan perkiraan kasus pada waktu yang sama 4 Berapakah target cakupan program ISPA tahun ini ? 90% 5 Sebutkan minimal 3 program pengendalian ISPA - Advokasi dan Sosialisasi - Penemuan dan Tatalaksana Pneumonia Balita - Ketersediaan Logistik - Supervisi - Pencatatan dan Pelaporan - Kemitraan dan Jejaring - Peningkatan Kapasitas SDM - Pengembangan Program - Autopsi Verbal - Monitoring dan Evaluasi 1 IV V SUMBER DAYA 1 Apakah saudara mempunyai tugas rangkap dengan program lain ?* 2 Apakah saudara sudah pernah mengikuti pelatihan Pengendalian ISPA ?* a. Manajemen ISPA b. Tatalaksana ISPA/MTBS MANAJEMEN LOGISTIK * 1 Apakah ada buku inventaris logistik ISPA? (cek buku masuk, keluar barang) 2 Apakah kabupaten pernah mengadakan logistik ISPA ? Sebutkan yang pernah diadakan : YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK 3 Bagaimana saudara menghitung kebutuhan Sound Timer di wilayah saudara (Jumlah Pusk x 3 buah) + (Jml Pustu x 1 buah) + (Jlm Bidan Desa x 1 buah) + (Jml Poskesdes x 1 buah) + (Jml Dinkes Kab/Kota x 1 buah) + (Jml RSU Kab/Kota x 1 buah) 4 Bagaimana saudara menghitung kebutuhan O2 Konsentrator di wilayah saudara Sama dengan jumlah pusk perawatan di daerah terpencil dan memiliki sumber listrik/generator ..................,........................20..... Responden, Supervisor, ……………………………. ………………………. 2
